Гемоторакс, что это?

Гемоторакс – что это такое? Это патологический процесс, при котором в плевральной полости скапливается большое количество эритроцитов. Внутриплевральное кровотечение представляет собой осложнение травмы грудной клетки. Заболевание опасно для человека и нуждается в диагностике и экстренном медицинском вмешательстве.

Описание болезни

Что такое гемоторакс? Это следствие поражения грудной клетки, возникающее почти так же, как пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости). Пневмоторакс и гемоторакс встречаются у каждого четвертого пациента с торакальной травмой.

Эти 2 состояния наблюдаются в комбинированном виде. Скопление крови в плевральной полости является серьезной угрозой для жизни человека, так как вызывает нарастающую дыхательную недостаточность и приводит к возникновению геморрагического шока.

Причины

Плевральные полости человека не сообщаются. Гемоторакс может быть только с одной стороны, без включения в процесс второго легкого.

Причины, по которым развивается гемоторакс справа или слева:

  • Злокачественная опухоль в плевральной полости.
  • Инфаркт легкого. Часто на фоне тромбоэмболии легочной артерии.
  • Осложнение после катетеризации правой или левой подключичной вены или ятрогенный гемоторакс. Часто при повреждении левой подключичной вены задевают грудной лимфатический проток, что приводит к хилотораксу или выходу лимфы в плевральную полость.
  • Травматический гемоторакс при прямом ударе по грудной клетке. Часто сопровождается переломами рёбер, закрытой или открытой травмы грудной клетки.

Травматический гемоторакс – причина обращения и написания заявления в полицию, поскольку травму классифицируют как нанесение тяжких телесных повреждений.

Диагностика гемоторакса

Вертикальная рентгенография грудной клетки является идеальным основным диагностическим исследованием при оценке гемоторакса. Дополнительные визуальные исследования, такие как УЗИ и компьютерная томография (КТ), иногда могут потребоваться для идентификации и количественного определения крови, которые слабо диагностируются на рентгенограмме.

В некоторых случаях нетравматического гемоторакса, особенно в результате метастатических плевральных имплантатов, пациенты могут показать признаки плеврита неясной этиологии, и гемоторакс не может быть идентифицирован, пока не будет установлен диагноз на первичные патологии.

В общем, с целью диагностики гемоторакса, могут быть использованы некоторые методы и процедуры

  • Показатель гематокрита плевральной жидкости

Измерение гематокрита плевральной жидкости практически никогда не требуется у пациента с травматическим гемотораксом, но может быть эффективно для анализа кровяного выпота по нетравматическим причинам. В таких случаях плевральный выпот с разницей гематокрита более 50 % от циркулирующего гематокрита показывает гемоторакс.

  • Рентгенография грудной клетки

Обычной вертикальной рентгенографии грудной клетки может быть достаточно для установления диагноза. Снимок показывает притупление в реберно-диафрагмальном угле или разделение по границам воздух-жидкость. Если пациент не может быть расположен в вертикальном положении, рентгенограмма лежачего положения может выявить верхушечные укупорки жидкости, окружающей верхние полюса легких. Боковая внелегочная плотность может свидетельствовать о жидкости в плевральной полости.

  • Ультразвуковая эхография

Используется в некоторых травматологических центрах при начальной оценке гемоторакса. Даже с использованием рентгенографии грудной клетки и спиральной КТ некоторые травмы могут остаться незамеченными. В частности, у пациентов с проникающими травмами грудной клетки могут определяться серьезные травмы сердца и выпот в перикард, которые клинически порой трудно определить.

  • Компьютерная томография

Грудная КТ играет определенную роль в оценке патологического состояния, особенно, если результаты рентгенографии неоднозначны или недостаточны.

Механизм развития

Гемоторакс – это что за болезнь и как она развивается? Данное заболевание, характеризующееся наполнением плевральной полости кровью, имеет такой механизм развития:

  1. Плевральная полость здорового человека ограничивается двумя листками плевры, которые выстилают стенки грудной полости и покрывают легкие. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, обеспечивающей плавное скольжение листков в процессе дыхания.
  2. Под воздействием плохих факторов в полость плевры попадает кровь, количество может достигать несколько литров.
  3. Скопление крови провоцирует компрессию легкого на пораженной стороне и вызывает смещение в противоположную сторону органов средостения.
  4. Дыхательная поверхность легкого уменьшается, дыхательный процесс нарушается, происходит расстройство гемодинамики. Так развивается гемоторакс.
  5. Почти сразу после попадания в плевру крови возникает гемоплеврит, сопровождающийся отечностью, лейкоцитарной инфильтрацией плевры и слущиванием клеток мезотелия.

Кровь, скапливающаяся в плевральной полости, вначале сворачивается, а затем повторно разжижается. Постепенно происходит свертывание крови, формируется свернувшийся гемоторакс. В случае присоединения инфекции развивается плевральная эмпиема.

Что такое гемоторакс?

При закрытом или открытом повреждении грудной клетки происходит кровоизлияние внутрь плевральной полости. Такое состояние считается опасным из-за сдавления легкого, развития дыхательной недостаточности и большой кровопотери.

Плевральная полость ограничена двумя листками плевры, которые выстилают изнутри стенки грудной клетки и покрывают легкие. В ней содержатся несколько миллилитров серозной жидкости, благодаря которой листки плевры плавно скользят во время дыхания.

Если в плевральную полость изливается кровь (от десятков миллилитров до нескольких литров), то говорят о формировании гемоторакса. Описания этого патологического состояния встречаются еще XVI веке — на заре становления хирургии, но первые рекомендации по лечению недуга сформулировал Н. И. Пирогов в конце XIX столетия.

Однако с тех пор медицина шагнула вперед, разработаны новые принципы, позволяющие снизить количество летальных исходов. В зависимости от причины, которая привела к формированию этой катастрофы, выделяют травматическую, патологическую и ятрогенную разновидности.

Признаки гемоторакса

Небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться. Это случается:

  • при невыраженных патологических состояниях грудной стенки и органов грудной полости, когда были повреждены мелкие сосуды, и через некоторое кровотечение самопроизвольно остановилось;
  • из-за более выраженной симптоматики того патологического процесса, который привел к развитию гемоторакса и своими признаками заглушает признаки кровоизлияния.

Выраженный гемоторакс проявляется:

  • клиническими симптомами со стороны органов дыхания;
  • общими признаками со стороны всего организма.

Признаки со стороны органов дыхания:

  • ощущение сдавливания и тяжести в грудной клетке. Оно может уменьшиться, если пациент ложится на пораженную сторону или же старается занять полу-сидячее положение, при котором кровяные выделения стекают в нижние участки плевральной полости, их давление на ткани легкого ослабевает;
  • одышка (частое поверхностное дыхание);
  • невозможность сделать вдох полной грудью;
  • чувство нехватки воздуха (из-за выключения из акта дыхания сжатых кровью сегментов легкого);
  • учащение дыхания (чтобы компенсировать чувство нехватки воздуха);
  • синюшный оттенок кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Он более выражен и появляется гораздо быстрее, чем при гидротораксе, аналогичному по объему излившейся в плевральную полость жидкости, так как причиной его будет не только ухудшение вентиляции сдавленного легкого, но и кровотечение;
  • на более поздних этапах из-за присоединения инфекции – повышение температуры тела сначала до субфебрильных цифр (37,0-37,3 градусов по Цельсию), затем более высоких, если развился гнойный процесс в виде пиоторакса или эмпиемы плевры.

Общие признаки острой кровопотери, которые проявляются при гемотораксе:

  • бледность а затем синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (в случае, если сдавление легкого проявляется ранее, чем последствия кровотечения, бледность может не наблюдаться, сразу фиксируется цианоз);
  • усиленное потоотделение, пот на ощупь холодный;
  • изменения гемодинамики (показателей, характеризующих движение крови по сосудам) – учащение сердцебиения и пульса, гипотония.

Двусторонний пневмоторакс расценивают как крайне неблагоприятное состояние. Даже если в обе плевральные полость изначально излилось небольшое количество крови, кровотечение может повториться и быть более выраженным, из-за чего излившейся кровью будут поджаты оба легких, а это приведет к декомпенсации дыхания. При массивном двухстороннем гемотораксе летальный исход может наступить буквально через несколько минут от его возникновения.

Клиника

При малом гемотораксе клиническая картина не выражена. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы отсутствуют. Если это случилось по причине травмы грудной клетки, то хирургического вмешательства на начальных этапах не потребуется. Если же кровь вышла в полость малой порцией чаще 1 раза, возрастает риск развития постгеморрагической хронической анемии и дефицита железа.

Средний гемоторакс характеризуется симптоматикой:

  1. слабость;
  2. отдышка с трудностью вдоха;
  3. боль в грудной клетке сдавливающего характера;
  4. цианоз или синюшность кожи;
  5. холодный пот.

У пациента частый и слабый пульс, ускоренное и поверхностное дыхание, бледность кожи и слизистых оболочек.

Часто беспокоит сухой кашель после движений, во время которого усиливается болезненность.

Аускультативно дыхание не прослушивается. Подобные симптомы развиваются и при закрытом пневмотораксе. Клинически отличить наличие в плевральной полости воздуха или крови невозможно. Это делается только при помощи рентгена.

В течение первых 3-6 дней по причине всасывания крови плевральными листками повышается температура тела до 38-39 градусов Цельсия. Затем она постепенно снижается. Если температура держится более 10 дней, это может свидетельствовать об инфицировании листков плевры и начале синдрома системного воспалительного ответа (ССВП).

Клиника может быть осложнена пневмотораксом – попаданием воздуха в плевральную полость или тампонадой сердца – попаданием крови в перикард. Состояние пациента ухудшается, только хирургическое лечение и быстрая эвакуация крови повышают шансы выживаемости пациента.

Диагностика

Выполняется смотровая рентгенограмма. На рентгене в течение 5 минут обнаруживают следующие признаки гемоторакса:

  1. Гемоторакс на рентгене

    коллапс легкого (на рентгенограмме наблюдается уменьшение его площади из-за сдавливания кровью);

  2. горизонтальный уровень жидкости, который виден как полоса затемнения (может быть на уровне синусов или выше, вплоть до ключиц);
  3. сдвиг или флотация средостения (трахея, сердце) в здоровую сторону.

Затемнение на рентгене показано светлым или белым цветом из-за того, что сам снимок негативный.

Рентгенологические признаки гемоторакса четко видны, само исследование проводят даже в фельдшерских пунктах и отдаленных поселках, выполняется в течение 5 минут. Это исследование дешевое.

Гидропневмоторакс

Если над горизонтальной полосой затемнения легкое просветлено, значит, гемоторакс сопровождается пневмотораксом, а в полости присутствует и воздух и кровь. Состояние требует неотложной помощи и классифицируется как нанесение тяжкого вреда в случае травмы.

Вспомогательные методы исследования, кроме рентгена при гемотораксе: общий анализ крови с выраженной анемией, снижением количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

При пункции плевральной полости: если полученная кровь свернулась, это означает, что кровотечение продолжается. То есть проба Ривилуа-Грегуара положительная. Если не свернулась – то в плевральной полости начался процесс фибринолиза, и новая кровь не поступает. Поступившую кровь необходимо откачать в полном объеме.

Лечение

Травматический или гемоторакс другого происхождения требует немедленного лечения. Терапия не всегда ограничивается дренированием плевральной полости. Тактика лечения гемоторакса заключается в выявлении и лечении причины, например, противоопухолевой терапии.

Если гемоторакс малый и крови в плевральной полости менее 500 мл, то специального лечения не требуется. Жидкость самостоятельно всосется плевральными листками в течение 7-10 дней. Пациенту нужно будет сделать повторный рентген, чтобы убедиться в отсутствии крови, а не ее свертывании в полости.

Если же гемоторакс средний или большой, необходимо хирургическое лечение в стационаре. При этой патологии пациентом занимается торакальный хирург. Только он может совершать манипуляции по дренированию плевральной полости, это не компетенция фельдшера или медсестры.

После откачивания крови при помощи шприца необходимо промыть плевральную полость физраствором, пока он не станет слабо розовым или бесцветным. Затем место прокола повторно обрабатывают антисептиком и накладывают повязку. Повязку меняют раз в день. Если произошло инфицирование содержания в полости, с физраствором можно ввести антибиотики из группы цефалоспоринов: Цефтриаксон, Цефотаксим или макролидов.

Дренаж по Бюлау

При неэффективности простых дренажей, используют активный или пассивный дренаж по Бюлау с 7 или 8 межреберье.

Первая помощь

При гемотораксе среднем или тотальном выполняется плевральная пункция. Неотложную помощь в виде дренирования плевральной полости оказывает врач.

Если кровотечение после пункции продолжается, а также при удалении более 1000 мл крови через дренаж за 1 раз необходимо проводить экстренную торакотомию, рассечение грудной клетки с поиском кровоточащего сосуда и его перевязки, ушиванием раны. Иногда необходимо провести иссечение поврежденного легкого.

В качестве поддерживающей терапии проводится катетеризация вен и восстановление ОЦК. Назначают кровоостанавливающие препараты: транексамовую или аминокапроновую кислоту, кальций глюконат.

ЭТО ИНТЕРЕСНО! Если кровь пациента, которая вылилась в плевральную полость менее 1 часа назад, не инфицировалась микробами, можно провести реинфузию. Чтобы определить инфицированность или чистоту крови выполняют пробы Петрова и Эфендиева. В неинфицированную кровь добавляют антикоагулянты и вливают ее внутривенно пациенту.

Пункция

Рекомендации хирургической тактики во время пункции при гидротораксе, в том числе при гемотораксе или хилотораксе:

  1. Место пункции при гемотораксе

    место пункции – 6-7 межреберье;

  2. линия пункции – между задней и средней подмышечными линиями;
  3. место укола — верхний край предыдущего ребра для профилактики прокола межреберных сосудов.
  4. положение пациента – лежа или сидя.

В диагностике гемоторакса опираются на симптомы – как проявления со стороны органов дыхания, так и признаки кровотечения. Но так как небольшое кровоизлияние в плевральную полость клинически может не проявляться, для уточнения диагноза используют дополнительные методы диагностики:

  • инструментальные;
  • лабораторные.

В свою очередь инструментальные методы бывают:

  • неинвазивные (без внедрения в плевральную полость);
  • инвазивные (с внедрением).

Для постановки диагноза гемоторакса наиболее информативны следующие неинвазивные методы инструментального обследования больного:

  • рентгеноскопия и –графия органов грудной клетки (в первом случае их осматривают на экране рентген-аппарата, во втором – делают рентгенологический снимок);
  • ультразвуковое сканирование плевральной полости;
  • томография – компьютерная и магнитно-резонансная;
  • бронхоскопия с проведением биопсии (забором тканей для их последующего микроскопического исследования).

Самый доступный метод – рентгеноскопия и -графия органов грудной полости. При гемотораксе на экране или снимке можно увидеть горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости (в ряде случаев – увеличивающееся ее количество при продолжающемся кровотечении). Клинические симптомы кровотечения помогут подтвердить, что эта жидкость является кровью.

К инвазивным методам относятся:

  • плевральная пункция – грудную стенку и покрывающий ее изнутри плевральный листок прокалывают иглой, насаженной на шприц, и делают отсасывающие движения, чтобы удостовериться, что в плевральной полости имеется кровянистое содержимое;
  • торакоцентез – принцип и задачи те же, что и при выполнении плевральной пункции, но для прокола грудной стенки используют более толстое, чем игла, приспособление – троакар, который представляет собой трубку с острым стилетом внутри. При прокалывании троакаром грудной стенки получается отверстие с большим диаметром, чем при пункции обычной иглой, через него уже можно вводить в плевральную полость дренажные трубки;
  • торакоскопия – введение торакоскопа в плевральную полость, с помощью которого можно выявить источник кровотечения;
  • реже – диагностическая торакотомия, ее выполняют, если с помощью других методов диагностики невозможно установить источник кровотечения в плевральную полость (например, при выраженном гемотораксе). Зачастую диагностическая торакотомия одним осмотром не заканчивается – найдя источник кровотечения, торакальные хирурги дальше проводят операцию с целью купирования кровотечения.

В диагностике гемоторакса используют такие лабораторные методы, как:

  • общий анализ крови – по его изменениям (в частности, снижении количества эритроцитов и гемоглобина) можно судить о выраженности кровопотери;
  • проба Петрова – с ее помощью выявляют снижение прозрачности крови, излившейся в плевральную полость, что свидетельствует об инфицировании кровяного содержимого;
  • проба Ривилуа-Грегуара – благодаря ей определяют признаки сворачивания крови из плевральной полости, что поможет выявить свернувшийся гемоторакс;
  • цитологическое исследование мокроты под микроскопом – оно поможет идентифицировать заболевание, которое могло спровоцировать кровяные выделения в плевральную полость.

Профилактика

Возникновение гемоторакса предупреждают, избегая опасных ситуаций, которые могут привести к травматизации грудной клетки:

  • бытовых (драки, прыжки в воду на мелководье, а также падение с высоты – особенно такие случаи учащаются во время сбора урожая с плодово-ягодных деревьев);
  • производственных (обвалы в шахте);
  • во время масштабных стихийных бедствий (землетрясения, торнадо, смерчи);
  • во время военных действий.

Если такие травмы возникли – необходима срочная консультация торакальных хирургов, которые своевременно установят факт кровотечения в плевральную полость и прибегнут к действиям, предотвращающим скопление кровяных выделений в плевральной полости.

Важно

Настороженность в отношении гемоторакса следует проявлять и при ранениях брюшной полости.

Также профилактика гемоторакса состоит в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать его – в первую очередь это:

  • аневризма аорты;
  • легочной туберкулез;
  • злокачественные новообразования органов грудной клетки – особенно запущенные, на стадии распада.

Чтобы не вызвать ятрогенного гемоторакса, манипуляции на грудной клетке (в частности, те, которые проводятся вслепую, без визуального контроля – к ним относятся плевральная пункция и торакоцентез) необходимо выполнять крайне аккуратно и контролировать, не возникла ли травматизация структур грудной клетки с сопровождающим ее кровотечением. То же касается и торакальных оперативных вмешательств.

Для профилактики спонтанного гемоторакса следует чутко реагировать на любые патологические изменения со стороны органов дыхания и признаки внутреннего кровотечения. Оперативно зафиксировав его и предприняв кровоостанавливающие меры, можно предупредить скопление крови в плевральной полости, случившееся при беспричинном плевральном кровотечении.

Прогноз

При внутриплевральном кровотечении начиная от средней степени прогноз может быть сложный и зависит от:

  • тяжести поражения грудной клетки, при котором возник гемоторакс;
  • скорости и длительности кровопотери;
  • своевременности диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз при двухстороннем гемотораксе всегда сложнее. Даже если кровотечение незначительное, оно в любую минуту может стать намного интенсивнее. Так как поражены обе половины грудной клетки, наступит декомпенсация дыхания. Также тяжесть прогноза усугубляется при свернувшейся форме гемоторакса. Самые пессимистичные прогнозы – при двустороннем травматическом свернувшемся гемотораксе с продолжающимся кровотечением. Он чаще других разновидностей гемоторакса приводит к:

  • летальному исходу;
  • а если пациент выжил – к затяжным осложнениям, для купирования которых требуются больше времени и больше ресурсов как со стороны организма пациента, так и со стороны медиков.

Прогноз для жизни является благоприятным, если диагностика и лечение гемоторакса были осуществлены в первые часы с момента его возникновения. После перенесенного гемоторакса прогноз для здоровья будет благоприятным в случае грамотной реабилитации пациента. Чтобы избежать поздних усложнений (образования спаек в плевральной полости, ухудшающих дыхание), пациенты должны как можно скорее приступить к:

  • регулярным занятиям плаваньем;
  • спортивной ходьбе;
  • выполнению специальной дыхательной гимнастики.

После перенесенного гемоторакса следует настроиться на то, что восстановление будет длительным – иногда требуется не меньше года, чтобы окончательно избавиться от последствий гемоторакса.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

20,692 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

Формы

В зависимости от определяющего критерия гемоторакс классифицируется по нескольким признакам.

По причинному фактору он бывает:

  • травматическим;
  • патологическим (явившимся следствием основного заболевания);
  • ятрогенным (спровоцированным лечебными или диагностическими манипуляциями).

По наличию осложнений:

  • инфицированным;
  • неинфицированным;
  • свернувшимся (если не произошло обратное «разворачивание» излившейся крови).

В соответствии с объемом внутриплеврального кровотечения:

  • малым (объем кровопотери – до 500 мл, скопление крови в синусе);
  • средним (объем – до 1 л, уровень крови достигает нижнего края IV ребра);
  • субтотальным (объем кровопотери – до 2 л, уровень крови – до нижнего края II ребра);
  • тотальным (кровопотеря – более 2 л, рентгенологически определяется тотальное затемнение плевральной полости на стороне поражения).

Наиболее часто гемоторакс носит травматический характер: кровь скапливается в плевральной полости в 60% случаев проникающих ранений грудной клетки и в 8% случаев непроникающих повреждений.

В зависимости от динамики патологического процесса:

  • нарастающим;
  • ненарастающим (стабильным).

Если кровь в плевральной полости скапливается на изолированном участке в пределах межплевральных спаек, говорят об ограниченном гемотораксе.

С учетом локализации ограниченный гемоторакс может быть следующих типов:

  • верхушечный;
  • междолевой;
  • паракостальный;
  • наддиафрагмальный;
  • парамедиастинальный.

Если параллельно с кровотечением в плевральную полость проникает воздух, развивается гемопневмоторакс.

Признаки

При малом гемотораксе пациент достаточно активен, может чувствовать себя удовлетворительно или предъявлять жалобы на незначительную одышку, чувство дыхательного дискомфорта, кашель.

При среднем гемотораксе клиника более выражена: состояние средней степени тяжести, интенсивная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, заложенность в грудной клетке, интенсивный кашель.

Средний гемоторакс проявляется болью в грудной клетке, одышкой, интенсивным кашлем

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью выраженности:

  • тяжелое, иногда крайне тяжелое состояние, что определяется сочетанием дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений вследствие не только сдавления крупных сосудов средостения, но и массивной кровопотери;
  • цианотичное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек;
  • выраженная одышка при незначительной физической нагрузке, изменении положения тела, в покое;
  • частый нитевидный пульс;
  • резкая гипотония;
  • боль в груди;
  • надсадный мучительный кашель;
  • вынужденное положение с возвышенным изголовьем, так как в положении лежа развивается удушье.

Правда и мифы о туберкулезе

5 правил поведения при гололеде

8 основных ошибок начинающего посетителя спортзала

Основные диагностические мероприятия:

  • объективное обследование пациента (на наличие раны, травмы, установление характерной перкуторной и аускультативной картины);
  • рентгенографическое исследование;
  • магнитно-резонансная или компьютерная томография (в случае необходимости);
  • пункция плевральной полости с последующим исследованием пунктата на предмет инфицирования (проба Петрова);
  • выполнение пробы Рувилуа – Грегуара (дифференциальная диагностика продолжающегося или остановившегося кровотечения).

Пункция плевральной полости при подозрении на гемоторакс

Лечение гемоторакса включает следующие мероприятия:

  • обработка раны грудной клетки и наложение швов (в случае незначительного повреждения, а при вовлечении внутренних органов при массивной травме выполняется торакотомия);
  • дренирование плевральной полости для удаления крови;
  • восполнение объема циркулирующей крови (при массивной кровопотере);
  • антибактериальная терапия (в случае инфицирования гемоторакса);
  • противошоковая терапия (при необходимости).

Первые обоснованные рекомендации по лечению гемоторакса, сформулированные Н. И. Пироговым, появились только в конце XIX века.

Последствия и осложнения

Осложнения гемоторакса весьма серьезны:

  • гиповолемический шок;
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • сепсис;
  • летальный исход.

Симптомы

Пациент чувствует себя удовлетворитель­но и лишь иногда жалуется на незначительную одышку и кашель. Средняя форма подразумевает объем крови в полости от 500 мл до 1,5 л, и ее уровень достигает четвертого ребра. Одышка усиливается при физической нагрузке, ощущается заложенность в грудной клетке, а кашель становится интенсивным.

Субтотальная и тотальная формы

Субтотальная форма характеризуется накоплением кро­ви до 2 л, уровень ее доходит до второго ребра. При тоталь­ной форме практически вся плевральная полость заполне­на кровью.

Субтотальный и тотальный гемоторакс имеют схожие проявления, разнящиеся степенью их выраженно­сти: головокружение, вплоть до потери сознания, ускоре­ние сердечных сокращений и выраженное снижение арте­риального давления (гипотония), частый нитевидный пульс, боль в груди, мучительный кашель.

Одышка беспокоит даже при незначительной физической нагрузке, измене­нии положения тела и в состоянии покоя. Кожные покровы бледнеют, синеют, покрываются липким потом. Человек вы­нужден лежать с повышенным изголовьем, иначе возника­ет удушье.

В целом гемоторакс ухудшает общее состояние больного: появляются апатия, вялость, тахикардия, повы­шение температуры тела. Гемоторакс грозен осложнениями. Если в плевральную полость проникла инфекций, что повлекло за собой обра­зование гноя, то диагностируется инфицированный гемо­торакс.

Свернувшийся вариант этого недуга развивается на фоне приема коагулянтов, а в полости плевры образуются кровяные сгустки. Если кровотечение продолжается, гово­рят о нарастающем, а при его остановке — о стабильном ге­мотораксе.

Для диагностики проводят рентген, УЗИ, КТ и МРТ груд­ной клетки, цитологию мокроты, бронхоскопическое иссле­дование с одновременной биопсией тканей. Как диагности­ческое и лечебное мероприятие применяют плевральную пункцию: прокол грудной клетки и оболочек, покрывающих легкие.

Это одно из наиболее простых и доступных вмеша­тельств, которое нередко помогает сохранить пострадав­шему жизнь. Информативной процедурой считают плевроцентез со взятием содержимого из полости плевры. Таким образом контролируют продолжающееся кровоизлияние или выявля­ют симптомы инфицирования плевры.

Одновременно про­водят пробу Петрова, которая помогает обнаружить ухуд­шение прозрачности во взятой крови, что может говорить о наличии инфекции. Проба Рувилуа-Грегуара выявляет при­знаки сворачивания крови.

Но самой эффективной методи­кой признана торакоскопия, позволяющая рассмотреть вну­треннюю поверхность плевральной полости: она проводится только при наличии серьезных показаний. При подозрении на гемоторакс вызывайте бригаду «ско­рой помощи».

Гемоторакс

  • Бледность кожи
  • Боль в грудной клетке
  • Головокружение
  • Интоксикация
  • Кровохарканье
  • Нарушение дыхания
  • Одышка
  • Озноб
  • Поверхностное дыхание
  • Повышенная температура
  • Пониженное артериальное давление
  • Потеря сознания
  • Распространение боли в другие области
  • Слабость
  • Учащенное сердцебиение
  • Холодный пот

Гемоторакс – патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в плевральной области. В нормальном состоянии в ней содержится лишь небольшое количество серозной жидкости. Вследствие наполнения плевральной полости кровью, сдавливается лёгкое, а трахея, вилочковая железа, дуга аорты смещаются в другую сторону.

  • Причины
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Первая помощь
  • Лечение

Это состояние развивается вследствие открытой или закрытой травмы грудной клетки. Чаще всего гемоторакс проявляется после разрыва сосудов лёгкого или грудной стенки. Количество крови, которое при этом может выделиться, в некоторых случаях превышает два литра.

При обширном гемотораксе наиболее часто выявляют нарушение целостности аорты и межрёберных артерий. Данное состояние является опасным не только для здоровья, но и для жизни человека, так как в результате его прогрессирования происходит сильное сдавливание лёгкого и развитие дыхательной недостаточности. Поэтому необходимо как можно скорее его диагностировать и провести адекватное лечение.

Нарушение дыхания.

Осложнения гемоторакса

Два наиболее опасных осложнения гемоторакса: свернувшийся и инфицированный гемоторакс. Свернувшийся гемоторакс характеризуется наличием сгустков крови в плевральной полости. Такое часто бывает, если пациент не обратился сразу за медицинской помощью. Устанавливается дренаж по Бюллау, через него проводят отмывание старой крови из полости.

Инфицированный гемоторакс можно заподозрить при высоком повышении температуры тела, появлении лейкоцитов в крови. Проводят массивную антибиотикотерапию, через дренаж вводят антисептики и антибиотики. Берут аспирируемую кровь для диагностики возбудителя инфекции. Инфицированный гемоторакс может осложниться эмпиемой плевры или формированием абсцессов.

Профилактика гемоторакса

К ней относятся:

  • мероприятия, направленные на снижения травматизма;
  • консультации хирурга при травмах грудной клетки;
  • наблюдение за больными с лёгочными заболеваниями;
  • своевременные диагностические мероприятия.

Дальнейший прогноз заболевания будет зависеть от своевременно начатого лечения, от объёма потерянной крови и наличия осложнений. В основном у большинства получается добиться выздоровления. В процентном соотношении заболевание возникает чаще всего после травм, которые пришлись на область груди.

Хочется напомнить о том, что каждый человек способен предотвратить многие свои заболевания и состояния. Поэтому каждый день, вставая с постели, думайте об этом, не совершайте неоправданно рискованных действий и старайтесь быть на пути к укреплению своего здоровья, а не его растраты.

Алиса Шафир, Врач терапевт — участковый 26 статей на сайте В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Классификация гемоторакса

Классификация гемоторакса за долгое время не менялась. Приведём самые важные в клиническом плане данные.

По объёму крови:

  • малый (количество крови 200 – 500 мл);
  • средний (количество крови 500 – 1500 мл);
  • большой (количество крови более 1500 мл).

Продолжение кровотечения:

  • продолжающееся;
  • стабильное.

Основные симптомы гемоторакса

В зависимости от интенсивности кровотечения симптомы проявляются в большей или меньшей степени.

Малый гемоторакс

Проявляется болью в груди, возможна незначительная одышка, дискомфорт при дыхании (движении грудной клетки).

Средний гемоторакс

Симптомы, перечисленные выше, приобретают более яркую окраску, появляется чувство страха, бледность кожных покровов, возможно присоединение кашля. Дыхание ослаблено, артериальное давление падает, присоединяется тахикардия.

Большой гемоторакс

Состояние больного определяется как тяжёлое. Присутствуют те же симптомы, но ещё в более тяжёлом проявлении. Происходит сдавление лёгкого, органов средостения. Резкое падение давление до 60 – 70 мм.рт.ст. Такое тяжёлое состояние может сопровождаться шоком.

Какие методы помогают в диагностике гемоторакса

Конечно, первостепенным должен быть осмотр пациента и далее незамедлительные действия врача, направленные на определение обширности процесса, ведь от этого зависит дальнейшая лечебная тактика.

Рентген

Чаще всего используются именно рентгенологические методы диагностики. На снимках видно коллабированное (поджатое) лёгкое, смещение средостения и наличие жидкости (крови).

МРТ

На МРТ снимках видны те же признаки, но более детально. В основном этот метод используют при затруднении постановки диагноза или для более точного определения уровня крови (делается это для того чтобы правильно провести пункцию или установить дренаж).

Дополнительные методы

Также используют УЗИ-методы диагностики – определяется свободная жидкость между листками плевры.

Критерием для оценки продолжающегося кровотечения является тест Рувиллуа-Грегуара. Часть крови, взятой при пункции, наливают в пробирку, если она сворачивается — значит кровотечение еще не остановилось.

Пункция плевральной полости несёт лечебно-диагностический характер, иногда для постановки диагноза пункция имеет решающее значение.

Причины возникновения

Причины возникновения заболевания можно разделить на 3 группы:

  1. Травматические. Внутриплевральное кровотечение возникает на фоне повреждения грудной клетки открытого или закрытого типа. Травматический гемоторакс встречается часто и может развиваться в случаях:
  • автомобильная авария;
  • удары о землю или воду;
  • огнестрельные, ножевые ранения в грудь;
  • тупые ушибленные раны;
  • переломы ребер.
  1. Патологические. К этой группе относятся различные заболевания. Патология возникает на фоне таких болезней:
  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • онкологические процессы;
  • геморрагический диатез;
  • аневризма артерии;
  • коагулопатия.
  1. Ятрогенные. Является следствием разнообразных оперативных вмешательств.

Патологический процесс способен носить спонтанный характер развития. Причины возникновения кровоизлияния остаются неизвестными.

Симптомы гемоторакса

Клиническая картина зависит от объема внутриплеврального кровотечения, степени сдавливания легкого, причины развития патологии и других факторов. Если гемоторакс незначителен, то симптоматика плохо выражена, больной чувствует себя вполне удовлетворительно. Иногда пациенты предъявляют жалобы:

  • одышка;
  • болезненность в грудной клетке;
  • кашель;
  • чувство дыхательного дискомфорта.

При гемотораксе средней тяжести симптоматика выраженная, отмечается наличие признаков:

  • интенсивная одышка;
  • нарушение дыхания при физических нагрузках;
  • выраженный кашель;
  • заложенность в грудной клетке.

Даже при незначительной физической нагрузке симптомы усиливаются, больной принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Выраженный гемоторакс сопровождается существенным ухудшением общего состояния, наблюдаются такие симптомы:

  • бледность кожи;
  • гипотония;
  • чувство нехватки воздуха;
  • тахикардия;
  • цианоз;
  • резкая боль в грудине, отдающая в плечи и спину;
  • слабость;
  • тяжесть в грудной клетке;
  • головокружения;
  • усиленное выделение холодного пота;
  • мелькание «мушек» перед глазами.

У больного с гемотораксом могут наблюдаться частые обмороки, даже кровохарканье (в случае разрыва легочной паренхимы). В каждом 10 случае внутриплевральная кровь сворачивается, формируются фибриновые шварты. Это сопровождается нарушением дыхательных функций и спаечными процессами в легочной ткани.

Если патология носит инфекционный характер, то дополнительно наблюдаются симптомы интоксикации (гипертермия, озноб, вялость и так далее).

Классификация

При патологическом процессе может наблюдаться потеря крови от 0,5 до 2 л и даже больше. С учетом степени продолжительности кровотечения заболевание бывает:

  • нарастающее – кровотечение не останавливается долгое время;
  • не нарастающее – диагностируется при прекращении кровотечения.

С учетом локализации патологического процесса выделяют гемоторакс левосторонний и правосторонний. Также он может быть верхушечным, междолевым, паракостальным. Если кровь в плевральной полости подвергается коагуляции, диагностируется свернувшийся гемоторакс. В случае присоединения воздуха ставится диагноз гемопневмоторакс.

Диагностика патологии

Если гемоторакс был вызван открытой травмой грудины, то диагностировать проблему удается уже в ходе визуального осмотра. Закрытое повреждение может не иметь внешних проявлений, но в то же время вызвать внутреннее кровотечение. В таком случае помимо сбора анамнеза, опроса и осмотра пациента надо проведение лабораторных и инструментальных исследований:

  • анализ крови (позволяет оценить степень кровопотери);
  • рентгенологическое исследование;
  • УЗИ плевральной полости;
  • бронхоскопия;
  • КТ, МРТ.

Одновременно с бронхоскопией делается биопсия. Дополнительно специалисты могут проводить цитологическое исследование мокроты и разнообразные пробы. С целью подтверждения диагноза делается пункция при гемотораксе, позволяющая определить наличие крови в плевральной полости.

Первая помощь

При подозрении на внутриплевральное кровотечение пострадавшему нужно оказать первую помощь, которая заключается в выполнении следующих действий:

  1. Вызовите карету скорой помощи.
  2. Уложите больного так, чтобы голова была выше остального тела.
  3. Приложите к пораженному участку грудной клетки холодный предмет.
  4. При закрытой травме грудины в фазе максимального выдоха нужно наложить давящую повязку.
  5. В случае открытого повреждения осторожно очистите рану от загрязнения и наложите асептическую повязку.

По возможности можно ввести пострадавшему внутримышечно раствор анальгина и дать сердечно-сосудистые препараты.

Лечение гемоторакса подбирается индивидуально, зависит от множества факторов. Терапия может быть консервативной и оперативной.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия внутриплеврального кровотечения заключается в достижении целей:

  • остановка кровотечения;
  • купирование болевого синдрома;
  • возобновление объема циркулирующей крови;
  • профилактика инфицирования;
  • ускорение рассасывания крови в плевральной полости.

Для этого пациенту даются такие медикаментозные средства:

  • анальгетики: Парацетамол, Диклофенак;
  • кровоостанавливающие препараты: Аминокапроновая кислота, Аминосол;
  • противовоспалительные средства: Ибупрофен, Папаверин;
  • антибиотики: Ампициллин, Доксициклин;
  • антисептики: раствор бриллиантовой зелени, йод;
  • протеолитические ферменты.

Также консервативное лечение подразумевает проведение гемостатической, иммунокорригирующей терапии и оксигенотерапии. При необходимости проводится противошоковая терапия.

Хирургическое

Если кровотечение очень сильное и продолжительное, возникают осложнения или были повреждены жизненно важные внутренние органы, то проводится хирургическое лечение. В зависимости от степени тяжести патологии могут проводиться следующие оперативные вмешательства:

  • плевральная пункция;
  • торакотомия;
  • дренирование плевральной полости;
  • перевязка сосудов;
  • зашивание раны.

Любые хирургические вмешательства должны сопровождаться консервативным лечением.

Возможные осложнения

Если развился гемоторакс, неотложная помощь – единственный способ избежать тяжелых последствий. В противном случае существует высокий риск развития осложнений, которые делятся на 2 группы:

  1. Ранние. Возникают в самом начале развития патологического процесса. Среди них выделяют:
  • большая кровопотеря;
  • острая дыхательная недостаточность;
  • инфицирование;
  • пиоторакс, эмпиема плевры.
  1. Поздние. Развиваются спустя какое-то время от начала заболевания. В данную группу входят:
  • спайки в плевральной полости;
  • затруднение движения диафрагмы;
  • зарастание просвета плевральной полости;
  • дыхательная недостаточность.

Среди наиболее тяжелых осложнений гемоторакса также можно выделить гиповолемический шок, острую сердечную недостаточность и сепсис. В запущенных случаях наступает летальный исход.

Профилактика патологии

Предотвратить развитие гемоторакса можно, избегая опасных ситуаций, способных обернуться травматизацией грудной клетки, а именно:

  • драки;
  • прыжки с высоты;
  • экстремальные виды спорта;
  • подземные работы, при которых возможно обвалы;
  • масштабные стихийные бедствия;
  • военные действия.

Профилактика внутриплеврального кровотечения заключается в соблюдении превентивных мер:

  • заниматься профилактикой туберкулеза, аневризмы и онкологии;
  • своевременно лечить заболевания;
  • проходить регулярный профилактический медосмотр;
  • правильно питаться;
  • заниматься плаванием;
  • регулярно делать дыхательную гимнастику;
  • вести здоровый образ жизни;
  • соблюдать меры безопасности на предприятиях с опасными условиями труда.

Гемоторакс может возникнуть и в результате неосторожно проведенного хирургического вмешательства. Избежав развития патологии в данном случае можно, отдавая предпочтение опытным врачам.

При появлении первых признаков внутреннего кровотечения нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятен.

Широхова Наталья Пульмонолог, иммунолог, аллерголог

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Хронический, преимущественно прогрессирующий воспалительный процесс неясной этиологии, поражающий главным образом крестцово-подвздошные суставы, энтезисы, суставы позвоночника, фиброзные кольца и связки позвоночника, постепенно приводящий к их анкилозированию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Чаще всего начинается в позднем подростковом возрасте или у молодых лиц, очень редко в возрасте после 40 лет, в 2–3 раза чаще встречается у мужчин. Могут быть периоды обострений и ремиссий, но часто течение хроническое и прогрессирующее. наверх

1. Общие симптомы: субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, усталость.

2. Изменения в опорно-двигательной системе: характерная (у 80 % больных) боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в паховую область, ягодицы и коленные суставы, обычно тупая, с трудно определяемым месторасположением, односторонняя или двусторонняя, прерывистая, через несколько месяцев постоянная. Симптомы воспаления голеностопных или коленных суставов (у 10–20 %), энтезита ахиллова сухожилия или подошвенного фасциита, воспаления других суставов (чаще всего бедренного и плечевого, реже грудино-ключичного, височно-нижнечелюстного и др.). Боль часто усиливается ночью, утром присоединяется чувство скованности. Интенсивность боли уменьшается после физических упражнений. Боль и ограничение подвижности позвоночника постепенно увеличиваются по мере вовлечения в воспалительный процесс более высоких отделов позвоночника. Поясничный отдел: сглаженность физиологического лордоза. Грудной отдел: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, иррадиирующая кпереди от позвоночника, вдоль рёбер (что отличает её от плевральной боли); часто увеличение кифоза, ограничение экскурсии грудной клетки; атрофия паравертебральных мышц («выглаженная спина»). Шейный отдел — ограничение, затем исчезновение подвижности, часто сглаженность лордоза или образование кифоза; травма может легко привести к перелому. Потеря правильных изгибов позвоночника, его анкилозирование и частые сопутствующие изменения в периферических суставах способствуют изменению осанки и образованию контрактур конечностей.

3. Передний увеит (у ≈1/3 больных): боль, покраснение, ухудшение зрения, светобоязнь; симптомы исчезают через 4–8 нед., но могут рецидивировать. Если вначале не было применено соответствующее лечение, то может привести к глаукоме и слепоте.

4. Изменения в сердечно-сосудистой системе (в <10 % пациентов): недостаточность аортального клапана, воспаление восходящей аорты, нарушения проводимости, перикардит.

5. Другие симптомы:

1) может появиться фиброз в верхних долях легких, там же могут образовываться полости, которые часто являются местом грибковых инфекций;

2) протеинурия, в том числе, как следствие амилоидных отложений в почках или IgA нефропатии;

3) неврологические симптомы в случае подвывиха в атлантоосевом или атлантозатылочном суставе, либо перелома шейного позвонка;

4) часто язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, которым способствуют также НПВП; в 30–60 % больных — бессимптомные, микроскопические воспалительные изменения в дистальном отрезке тонкого кишечника и ободочной кишке;

5) боль, утренняя скованность и постоянное чувство усталости препятствуют жизненной активности и являются причиной депрессии.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: увеличение СОЭ и СРБ в сыворотке в периоды обострений (в ≈40 % пациентов с поражением позвоночника и в ≈60 % пациентов с поражением периферических суставов); лейкоцитоз, небольшая нормохромная анемия (в <15 %), протеинурия и гематурия (в 30 %), гипергаммаглобулинемия (часто IgA); РФ при IgA (не IgM), HLA-B27 (в 96 % пациентов европейской популяции).

2. Визуализирующие исследования: Рентгенография крестцово-подвздошных суставов: стадия 0 — норма; 1 стадия — подозрение на наличие нарушений; 2 стадия — минимальные нарушения (небольшие, локализованные области эрозии или склероза без сужения суставной щели); 3 стадия — умеренный или выраженный сакроилеит — ≥1 из следующих изменений: эрозии, склероз, расширение и/или сужение суставной щели или частичное ее заращение); 4 стадия — тяжелые нарушения (полное заращение суставных щелей).

РГ позвоночника (шейный и пояснично-крестцовый отделы): повреждения Романуса («shiny corner sign») и квадратизация позвонков (результат деструктивных изменений в телах позвонков и вторичного склероза), синдесмофиты соединяющие позвонки, спайки в суставах, постепенная кальцификация связок, полное сращение позвоночника (картина «бамбуковой палки»).

Оссификация мест прикреплений связок и сухожилий (энтезофиты). В периферических суставах сужение суставных щелей, позже заращение. Изменения, видимые на рентгенограмме, свидетельствуют о том, что болезнь длится, по крайней мере, несколько лет. На поздней стадии заболевания присоединяется остеопороз.

Согласно рекомендациям EULAR (2014) классическая радиография крестцово-подвздошных суставов является методом первого выбора для диагностирования их воспаления в качестве симптома аксиального (центрального) СпА. У лиц молодого возраста или с коротким течением заболевания альтернативным методом первого выбора является МРТ крестцово-подвздошных суставов. Данное исследование также следует проводить в том случае, если данные клинической картины и классической рентгенографии не дают оснований для диагностирования аксиального (центрального) СпА. Не рекомендуется применение УЗИ и сцинтиграфии для диагностики данной формы СпА. При наличии подозрений на периферический СпА можно применять УЗИ (а также МРТ) с целью выявления периферических энтезитов и артритов, а также тендинитов и бурситов.

У больных АС (но не аксиальным (центральным) СпА без радиологических изменений) следует провести классическое рентгенологическое исследование поясничного и шейного отдела позвоночника с целью выявления синдесмофитов, наличие которых прогнозирует развитие новых синдесмофитов. Сходное диагностическое значение имеют воспалительные изменения углов тел позвонков или жировые инфильтраты, визуализируемые с помощью МРТ.

MРТ обнаруживает ранние изменения и структурные повреждения, являющиеся результатом воспаления в области крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Значительную воспалительную активность по данным МРТ (отек костного мозга), особенно в телах позвонков, можно оценивать (в корреляции с клинической картиной и уровнем СРБ) как предиктор хорошего ответа на терапию препаратами анти-ФНО.

3. Исследование синовиальной жидкости: воспалительный характер.

4. Другие: в зависимости от показаний, напр. КТВР легких.

Диагностические критерии

В модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериях (табл. 16.11-1) решающую роль в диагностике занимал радиологический критерий. Новые ASAS критерии (→табл. 16.11-2) позволяют устанавливать диагноз СА до появления признаков структурных повреждений и изменений на рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений. В последнее время предполагается, что аксиальный СпА и АС могут быть различными заболеваниями.
Таблица 16.11-1. Модифицированные Нью-Йоркские диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита

клинические критерии

1) боль в крестцово-поясничной области, которая сохраняется на протяжение ≥3 месяцев, уменьшается после физических упражнений, не исчезает в покое

2) ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях

3) ограничение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, согласно возрасту и полу

радиологические критерии

двусторонние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах 2–4 стадии или односторонние 3–4 стадии

диагноз достоверный — наличие радиологического критерия и ≥1 клинического критерия

диагноз вероятный — наличие 3 клинических критериев или только радиологического критерия

на основании: Arthritis Rheum., 1984; 27: 361

Таблица 16.11-2. Критерии классификации спондилоартропатий/спондилоартритов (СА) по ASAS 2010

Аксиальный/осевой СА (критерии могут быть использованы для пациентов, у которых боль в пояснице сохраняется ≥3 месяцев и появилась в возрасте до 45 лет)

сакроилеит, документированный визуализирующими исследованиями (МРТ или РГ) и ≥1 другой признак СА

либо

наличие антигена HLA-B27 и ≥2 других признака СА

признаки СА:

– воспалительная боль в поясницеa

– артрит периферических суставов

– энтезит (в области пяток)

– увеит — дактилит

– псориаз

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– положительная реакция на НПВП (исчезновение или значительное снижение боли в пояснице в течение 24–48 ч после приема полной дозы)

– СА в семейном анамнезе

– HLA-B27

– повышенная концентрация СРБ в сыворотке (после исключения других причин)

Периферический СА

артрит или энтезит или же дактилит

и

≥1 из следующих признаков СА:

– увеит

– псориаз

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– предшествующая инфекция

– HLA-B27

– сакроилеит при визуализирующем исследовании

или

≥2 других из ниже следующих признаков СА:

– артрит

– энтезит

– дактилит

– воспалительная боль в пояснице a (когда-либо)

– СА в семейном анамнезе

a Присутствуют ≥4 из следующих признаков:

1) появление боли в возрасте до 40 лет

2) скрытое начало

3) уменьшается после физических упражнений

4) не исчезает в покое

5) возникает ночью (уменьшается после вставания с постели).

Дифференциальная диагностика

Болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), другие спондилоартропатии →табл. 16.11-3, ревматоидный артрит, дископатии, новообразования, инфекции (туберкулез, бруцеллез), воспалительные состояния в области малого таза, метаболические заболевания костей, диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье).

Таблица 16.11-3. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Симптомы

Заболевание

ПА

РА

ОА

АС (болезнь Бехтерева)

пол

М:Ж 1:1

М:Ж 1:3

ОА рук и стоп чаще у женщин

М:Ж 3:1

периферические изменения

асимметричные

симметричные

разнообразные

поражение дистальных межфаланговых суставов

+

узелки Гебердена

сакроилеит

асимметричный

симметричный

утренняя скованность

периферические суставы, шейный и поясничный отделы позвоночника, утром

утром

с двигательной активностью

сильно выражена в позвоночнике

энтезит

+

+

ревматоидный фактор

+

B27, DR4

изменения на РГ

эрозии без остеопении, картина «заточенного карандаша», синдесмофиты большие и асимметричные

эрозии, метафизарная остеопения

остеофиты

тонкие и симметричные синдесмофиты, остеопения позвонков

OA — остеоартроз, ПА — псориатический артрит, РА — ревматоидный артрит, АС — анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (болезнь Бехтерева)

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нефармакологическое лечение

1. Обучение пациента: проинформируйте пациента о сущности заболевания и необходимости активного сотрудничества в лечении, чтобы предотвратить инвалидность, порекомендуйте спать на твердой основе с небольшой подушкой под головой, приспособить условия труда, не курить.

2. Медицинская реабилитация: основой для предотвращения ригидности тканей позвоночника и периферических суставов является кинезитерапия (упражнения под руководством реабилитолога, а в дальнейшем — в домашних условиях); применяется также физиотерапия и бальнеотерапия.

Фармакологическое лечение

Алгоритм фармакологического лечения АС (осевого СпА) согласно ASAS/EULAR (2016) →рис. 16.11-1.

Рисунок 16.11-1. Лечение аксиального СА, в соответствии с рекомендациями ASAS/EULAR 2016

1. НПВП: ЛС первого ряда у пациентов с болью и ригидностью. При длительной высокой активности заболевания продолжайте их использование (помните о побочных эффектах). Препараты и их дозировка→табл. 16.12-1.

2. Анальгетики: парацетамол и слабые опиоиды (напр. трамадол), если НПВП противопоказаны, неэффективны или плохо переносятся.

3. ГКС: только локально внутрисуставно (при наличии симптомов активного воспаления ≤2 периферических суставов, в особых ситуациях внутрь крестцово-подвздошных суставов под контролем визуализирующих методов исследований), и/или в околосуставные ткани (избегайте инъекций в область Ахиллова сухожилия, в область места прикрепления сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и связки надколенника), а также при лечении поражений глаз.

4. БМАРП

1) традиционные синтетические (тсБМАРП) — неэффективны при аксиальной форме заболевания; у больных с периферическим артритом рассмотрите целесообразность применения сульфасалазина (может предотвращать рецидивы переднего увеита); отмените, если нет улучшения в течение 3 мес. Применение тсБМАРП, в т. ч. сульфасалазина и метотрексата, рекомендовано у пациентов с активным АС и противопоказаниями к ингибиторам ФНО, у которых не наблюдается улучшения, несмотря на непрерывное лечение НПВП.

2) биологические (бБМАРП) ингибиторы ФНО (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб) → рассмотрите целесообразность применения у пациентов с активным воспалительным процессом, продолжающимся, несмотря на традиционное лечение; в случае неэффективности замените на другой ингибитор ФНО или ингибитор ИЛ17 (секукинумаб). Дозировка, противопоказания, побочные эффекты БМАРП →табл. 16.12-1.

Операционное лечение

Рассмотрите целесообразность эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от возраста, у пациентов с сильной болью или значительной инвалидизацией и разрушением сустава по данным РГ. Плановая остеотомия позвоночника не рекомендована взрослым пациентам со значительным кифозом, но целесообразность такого лечения можно рассмотреть в особых ситуациях.

МОНИТОРИНГ наверх

Должен включать в себя оценку активности заболевания, функции и структурных изменений с помощью специальных индексов (напр., BASDAI, базовый комплект ASAS, ASDAS). Для долгосрочного мониторирования структурных повреждений применяйте РГ крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника, однако не повторяйте эти исследования чаще, чем каждые 2 года. С целью оценки и мониторирования активности аксиального (центрального) СпА можно применить МРТ крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника (последовательности STIR являются достаточными, нет необходимости применять контрастирование). При периферическом СпА для мониторирования бурсита и энтезитов можно применять УЗИ (с высокочастотным цветным допплером или энергетическим допплером) или МРТ (нет необходимости применять контрастирование).

ПРОГНОЗ

Риск инвалидности связан главным образом с поражением тазобедренных суставов и анкилозом шейного отдела позвоночника. Время выживания сокращено вследствие амилоидоза, переломов позвоночника и повреждения внутренних органов, а также тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *