Интубация трахеи, что это?

Интубация (лат. in в, внутрь + tuba труба) — введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.

Впервые в 1858 г. с идеей интубации выступил Бушю (J. A. E. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. О’Dwyer) в 1885 г. опубликовал оригинальную работу об Интубации, предложив для этого каучуковую трубку, после чего Интубация получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые Интубацию осуществил К. А. Раухфус в 1890 г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым (1899) в клинике Н. Ф. Филатова. ИНТУБАЦИЯ под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, и она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters, 1932). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнером и Бьоркманом (H. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorkman, 1932). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени — однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); в зависимости от целей — эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.

Тщательно выполненная и правильно проводимая Интубация, позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии (см.). И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией — отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).

Интубационный инструментарий

Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.

Рис. 1. Схематическое изображение эндотрахеальных трубок для интубации: 1 — без надувных манжет; 2 — с надувными манжетами; 3 — изогнутые под углом; 4 — армированные трубки; 5—8 — детские (5 — типа Коула; 6 — с ограничителем типа Лаэннека; 7 — изогнутые под углом ; 8 — изогнутые).Рис. 2. Схематическое изображение эндобронхиальных трубок для однолегочного наркоза: 1 — трубка Голла и Уотерса; 2—3— трубка Ровенстайна, дающая возможность выключать движение воздуха на различных уровнях; 4 — трубка Гордона — Грина; 5 — трубка Макинтоша и Литердела; 6 — трубка Бромптона.

Рис. 3. Схематическое изображение двухпросветных трубок для раздельной интубации бронхов: 1 — трубка ВНИИР (типа Гебауэра), 2 — трубка Карленса, 3 — трубка Кубрякова, 4 — трубка Брайс—Смита, 5 — трубка Уайта, 6—8 — трубки Кипренского (6 и 7 — универсальные, 8 — для правого бронха).

В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.

Показания и противопоказания

Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так наз. классической Интубации — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.

Интубация трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функций организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).

В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, п начальном периоде двустороннего паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливании интубационной трубки или при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от 4 до 6 дней) в ряде случаев показана Трахеостомия.

Техника интубации

Каждый врач, приступающий к Интубации, должен владеть интубационным инструментарием и изучить анатомические особенности верхних дыхательных путей данного больного. Это имеет значение как для подбора, так и для введения интубационной трубки.

Предварительно за 1 — 2 часа проводят премедикацию (вводят подкожно по 1 мл промедола и атропина, детям соответственно возрасту в уменьшенной дозе). При И. в оториноларингологии чаще всего проводят наркоз (масочный или внутривенный), реже, гл. обр. у взрослых,— местную анестезию.

Для выполнения И. с целью проведения общей эндотрахеальной анестезии необходимо: а) подавление защитных глоточных и гортанных рефлексов; б) расслабление жевательных и шейных мышц; в) правильное положение головы и шеи в момент И. При этом на фоне предварительной премедикации оптимальные условия для самой И. создает общая внутривенная анестезия (препараты короткого и ультракороткого действия) или масочный ингаляционный наркоз (закись азота, фторотан и др.) в сочетании с мышечными релаксантами. У больных, находящихся в терминальном состоянии (при реанимации), И. проводят без премедикации под контролем прямой ларингоскопии. При необходимости проводят аспирационный туалет ротоглотки.

Интубация через рот (оротрахеальная)

Рис. 4. Схематическое изображение положения головы при интубации, при котором образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи (обозначена пунктирной линией): 1 — классическое положение Джексона; 2 — «улучшенное» положение Джексона, при котором уменьшается расстояние от верхних резцов до входа в гортань и уменьшается напряжение шейных мышц.

Рис. 5. Схематическое изображение интубации через рот: интубационная трубка (1) вводится в гортань по просвету ларингоскопа (2).

Применяется наиболее часто. Заранее подобранную трубку вводят, как правило, с помощью ларингоскопа, хотя существуют и другие способы — вслепую или на ощупь, что доступно лишь специалисту. Положение больного — обычно лежа на спине, голова максимально запрокинута назад, подбородок приподнят кверху, нижняя челюсть выдвинута вперед — классическое положение по Джексону (рис. 4, 1). Линия, проведенная от верхних резцов к трахее, выпрямляется, но расстояние от резцов до голосовой щели увеличивается. Этот недостаток устраняется при «улучшенном» положении Джексона (рис. 4, 2), при к-ром голова больного приподнята над уровнем стола на 8— 10 см. Ларингоскопия и И. осуществляются в момент полного расслабления мышц и апноэ на фоне предварительной инсуффляции кислорода. При применении прямого ларингоскопа его проводят так, чтобы концом клинка можно было приподнять надгортанник кверху. После этого, убедившись в том, что видна голосовая щель, осторожно, после дополнительной местной анестезии путем смазывания или распыления анестезирующих средств вводят интубационную трубку по просвету ларингоскопа с помощью щипцов или без них (рис. 5). В условиях местной анестезии при сохраненном спонтанном дыхании интубационную трубку вводят в трахею в момент вдоха.

При использовании кривого ларингоскопа конец клинка подводят к корню языка и поднимают его кверху, за ним приподнимается надгортанник; при этом открывается хороший обзор голосовой щели, позволяющий ввести интубационную трубку в трахею.

При тактильной И. с помощью II и III пальцев левой руки отводят надгортанник кпереди и под контролем пальца проводят трубку в голосовую щель.

При интубации через рот вслепую голову больного максимально запрокидывают назад, язык фиксируют в вытянутом положении, трубку вводят в голосовую щель строго по средней линии.

Интубация через нос (назотрахеальная)

Рис. 6. Схематическое изображение интубации через нос: через нижний носовой ход вводят интубационную трубку (2), конец ее захватывают интубационными щипцами (1) и направляют в гортань под контролем ларингоскопа (3).

Этот способ И. обычно проводят при местном обезболивании, а трубку вводят под контролем ларингоскопа или вслепую. Положение больного — сидя или лежа, голова запрокинута кзади, шея вытянута. Слизистую оболочку верхних дыхательных путей орошают или смазывают р-ром новокаина, дикаина, пиромекаина. Ларингоскоп вводят в ротовую полость и, увидев голосовую щель, с помощью интубационных щипцов вводят трубку через нижний носовой ход в трахею (рис. 6) в момент вдоха больного.

Назотрахеальную интубацию применяют гл. обр. при челюстно-лицевых операциях, при аномалиях, деформациях лица и шеи, затрудняющих введение трубки чрез рот, и при операциях на глотке.

Интубация через трахеостому

При операциях на глотке и гортани нередко производят эндотрахеальную И. через предварительно сформированную трахеостому. При этом используют трубку для трахеи с надувной манжетой-обтуратором для создания герметичности трахеи.

Однолегочная интубация и раздельная интубация главных бронхов применяются для защиты здорового легкого от инфицирования и профилактики имплантационных метастазов, для создания герметизма дыхательных путей при бронхиальных свищах, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при операциях на высоте легочного кровотечения, для облегчения технического выполнения операции.

Эндобронхиальную И. обычно выполняют под контролем прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии и апноэ. Она имеет специфические особенности в зависимости от локализации поражения, характера и задач хирургического вмешательства, конструкции эндобронхиальных трубок.

При одно легочном наркозе трубку вводят в гортань, трахею и под контролем зрения проводят в соответствующий бронх. И. левого бронха более сложна, т. к. он отходит от трахеи под более острым углом (40—45°). При И. правого бронха возможно перекрытие устья правого верхнедолевого бронха и нарушение вентиляции верхней доли.

Раздельную Интубацию главных бронхов осуществляют двухпросветными трубками (рис. 3). Наибольшее распространение получила И. трубками типа Карленса, надежно фиксирующимися на киле трахеи с помощью шпоры. Для облегчения продвижения двухпросветных трубок через голосовую щель пользуются специальными проводниками, шпору привязывают шелковой нитью к трубке, а иногда прибегают к повороту трубки. После введения в голосовую щель трубку поворачивают на 180° против часовой стрелки (шпорой вверх), при дальнейшем продвижении поворачивают на 90° по часовой стрелке до фиксации на киле.

Для профилактики осложнений важно установить и фиксировать эндотрахеальные и эндобронхиальные трубки в правильном положении, контролируя визуально (по экскурсиям грудной клетки), аускультативно или рентгенологически. В течение наркоза необходимо следить за проходимостью трубок, предупреждая смещение, перегибы, сдавление, закупорку.

• Интубация трахеи

Интубация трахеи

Интубация трахеи — введение особой трубки в гортань и трахею при их сужениях, грозящих удушьем (при проведении интенсивной терапии либо реанимационных мероприятий), а также для проведения анестезиологического обеспечения.

Интубация трахеи характеризуется размещением гибкой пластиковой трубки в трахее с целью защиты дыхательных путей пациента и представляет собой одно из средств для проведения механической вентиляции легких.

Наиболее распространённой является оротрахеальная интубация трахеи , когда с помощью ларингоскопа, эндотрахеальная трубка проходит через полость рта, гортань и между ыми связками вводится в трахею. Затем манжета, находящаяся вблизи дистального кончика трубки, раздувается воздухом, чтобы обеспечить правильное нахождение трубки и защитить дыхательные пути от крови, рвоты и различных выделений.

Ещё одна методика заключается в назотрахеальной интубации , при данной методике эндотрахеальная трубка проходит через нос, гортань, ые связки в полость трахеи.

Под термином экстубация подразумевают удаление введённой ранее трубки.

Методы интубации:

Если интубацию производят больному в терминальном состоянии, с отсутствием глоточного рефлекса, обезболивание не нужно.

Положение больного на спине.

Важна правильная укладка его головы. Первое лопатки и затылок больного находятся на одном уровне, касаясь плоскости стола. Голова резко (до крайнего разгибания) запрокинута назад. Второе, названное «улучшенным», – голова больного лежит затылком на небольшой подушке и приподнята над уровнем стола на 8 – 10 см, подбородок оттянут кверху.

Перед осуществлением ларингоскопии врач должен осмотреть полость рта. Съемные зубные протезы и отдельные зубы, фиксируемые присосками, следует удалить.

Ларингоскоп независимо от конструкции вводят левой рукой. Врач сидит за головой больного, чтобы хорошо видеть просвет клинка ларингоскопа. Включают лампочку ларингоскопа и его клинок осторожно вводят в рот больного по средней линии или справа так, чтобы клюв инструмента был обращен к языку.

Далее клинок ларингоскопа продвигают вперед параллельно твердому нёбу до касания клювом задней стенки глотки. В это время в поле зрения видны задняя стенка глотки, часть мягкого нёба и язычок, обращенный кверху. Начинают движение рукоятки ларингоскопа на себя, при этом клинок его оттесняет спинку и корень языка книзу.

Это начальное движение ларингоскопа продолжают до появления в поле зрения входа в гортань.

Здесь может быть 2 варианта.

При первом клюв инструмента захватывает и отводит вперед надгортанник, вход в гортань открывается в виде щелевидного отверстия, видимого в верхней части поля зрения.

Это отверстие ограничено ложными ыми связками и черпаловиднымн хрящами;
При втором клюв не захватывает надгортанник, в поле зрения его край в виде опускающейся сверху валикообразной складки более светлый, чем остальная слизистая оболочка.

В данном случае рукоятку ларингоскопа отводят от себя и клинок подвигают вперед на 1 – 1,5 см, захватывая надгортанник. Затем движением рукоятки ларингоскопа на себя надгортанник отводят вперед, открывают вход в гортань.

Потом клинок еще несколько продвигают вперед, чтобы отчетливо просматривалась ая щель в виде щели или треугольника (при вдохе), обращенного основанием к нижней части ноля зрения и ограниченного по бокам светлыми полосками истинных ых связок.

Как только в поле зрения станет хорошо видна ая щель, осуществляют интубацию. Интубационную трубку, подобранную по размеру, одним плавным движением по клинку ларингоскопа вводят в трахею, лучше всего в момент наибольшего раскрытия ых связок на вдохе. Удерживая интубационную трубку правой кистью, извлекают ларингоскоп.

Необходимо убедиться, что интубационная трубка находится в трахее, а не в пищеводе и не вошла в один из бронхов (чаще в правый). Это проверяют сравнительной аускультацией обоих легких.

Если дыхательные шумы над легочными полями не прослушиваются и происходит вздутие эпигастральной области, значит, интубационная трубка в пищеводе. Ее следует извлечь и, повторив ларингоскопию, осуществить интубацию трахеи.

Если дыхательные шумы проводятся лишь над одним легким – трубка попала в бронх. Ее следует несколько оттянуть и снова провести контрольную аускультацию.

Убедившись в правильном положении интубационной трубки, ее фиксируют в этом положении

Прогнозирование трудной интубации:

1) Анамнез (история черепно-лицевых травм / предыдущая операция)

2) Правило «3,3,2» — три пальца должны свободно укладываться в его / ее открытый рот;

три пальца должны укладываться в расстояние между подбородком и горлом;

тиро-ментальное расстояние должно быть не менее, чем два пальца (расстояние от щитовидного хряща до подбородка)

3) Препятствия воздушному потоку (стридорозное, свистящее дыхание и т. д.)

4) Подвижность шеи (пациент может наклонить голову назад и затем вперёд прикоснуться к груди)

Методы для подтверждения правильного размещения эндотрахеальной трубки:

– Прямая визуализация (трубка проходит между ыми связками)

– Одинаковое дыхание с двух сторон грудной клетки при аускультации

– Отсутствие звуков в эпигастральной области

– Симметричное двустороннее увеличение объема грудной клетки на вдохе

– Запотевания из трубки

– Отсутствие содержимого желудка в трубке

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье.

После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей.

Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич ых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев.

Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей.

Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Осложнения интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки.

При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога.

Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

  • Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
  • Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
  • Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
  • Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
  • Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
  • Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
  • Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма.

Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм ых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности.

В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока.

Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность.

Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

  1. При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
  2. После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
  3. Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
  4. После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа.

В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких.

При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей.

У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов.

Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН.

Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита.

Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики.

В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии.

Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

  • Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
  • Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
  • Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут.

Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета.

В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств.

Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств.

Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин.

Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания.

При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается.

Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть.

Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов.

Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования.

Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня.

Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

Осложнения при интубации

Осложнения во время операции при Интубации возникают при несоблюдении необходимых условий: недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани и расслаблении мышц, неправильном положении больного, аномалиях верхних дыхательных путей, ограничении подвижности челюстных суставов, отсутствии практического навыка у анестезиолога. Во время И. могут наблюдаться повреждения зубов, нижней челюсти, слизистой оболочки глотки и гортани. При И. через нос повреждение слизистой оболочки носовых ходов сопровождается кровотечением. И. на фоне апноэ св. 30—40 сек. может привести к тяжелой гипоксии. Перераздражение ветвей блуждающего нерва при недостаточном угнетении рефлекторной возбудимости гортани может привести к ларингоспазму (см.), нарушению сердечной деятельности. После травматичной Интубации, при использовании трубок большого диаметра, при чрезмерном раздувании манжеты-обтуратора, длительном пребывании трубки в трахее в раннем послеоперационном периоде возможно развитие отека гортани (см.), ларингостеноза (см.) вплоть до асфиксии; в течение нескольких дней после И. могут наблюдаться явления острого фаринголаринготрахеита. В ряде случаев И. осуществима только при фибробронхоскопии в условиях местной анестезии.

Частая ошибка — введение трубки в пищевод. Чрезмерное запрокидывание головы назад, особенно у ребенка, значительно затрудняет проведение И., поскольку при этом вход в гортань отклоняется кзади и становится почти недоступным для введения в него интубационной трубки.

В оториноларингологической практике при проведении И. в условиях местной анестезии может возникнуть спастическое закрытие голосовой щели; в таких случаях следует выждать несколько секунд и во время вдоха больного ввести трубку в трахею. В некоторых случаях ввиду анатомических условий (короткая шея у тучного больного, узкая голосовая щель, длинные верхние резцы, короткая нижняя челюсть, крупный мясистый язык, ограниченная подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника) И. крайне затруднительна или практически невозможна. В этих условиях необходимо попытаться максимально запрокинуть голову, подложить валик под плечи или использовать ларингоскоп другой формы и размеров (вместо прямого — кривой). Наиболее серьезным осложнением И. является травма гортани с образованием ложного хода. Он возникает в результате насильственного нарушения целости слизистой оболочки и проникновения трубки через гортанный желудочек или грушевидный синус в глубжележащие ткани. Проникновение инфекции через образовавшийся ложный ход может привести к флегмоне гортани, медиастиниту (см.). Поэтому при образовании ложного хода дальнейшие попытки И. должны быть прекращены, и больному производится Трахеостомия. Вследствие длительного давления трубки на слизистую оболочку гортани и ее травмы возможно развитие пролежней. К поздним осложнениям относится возникновение интубационной гранулемы и рубцовой мембраны, представляющих собой проявление продуктивного воспаления на месте нарушения целости эпителия слизистой оболочки гортани. Гранулема появляется обычно через 3—5 нед. после И., чаще в области голосового отростка черпаловидного хряща в виде опухоли ярко-розового цвета, сидящей на широком основании. В дальнейшем гранулема уплотняется, ножка ее истончается, она покрывается эпителием и становится похожей на полип. Интубационная гранулема приводит к нарушению голоса, а иногда и к затруднению дыхания.

Уход за интубированным больным

Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.

Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.

О. А. Долина (анест.), Д. И. Тарасов (лор.).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *