Абсцесс дугласова пространства

ДУГЛАС-АБСЦЕСС (син.: абсцесс дугласова пространства, тазовый абсцесс) — отграниченное скопление гноя в самом нижнем отделе брюшной полости — прямокишечно-пузырном углублении (excavatio rectovesicalis) у мужчин и прямокишечноматочном углублении (excavatio rectouterina) у женщин. Д.-а. является частным случаем ограниченного перитонита, локализованного в полости малого таза.

Границами Д.-а. является брюшина, покрывающая боковые стенки и дно малого таза, прямую кишку, мочевой пузырь или матку.

Подбрюшинный отдел таза (cavum pelvis subperitoneale)

Отдел полости малого таза, заключенный между брюшиной таза и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.
В подбрюшинном этаже у мужчин располагаются внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки с их ампулами, тазовая часть мочеточников.
У женщин аналогичные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, шейка матки, верхняя часть влагалища (за исключением заднего свода).
Все органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тазовой фасции. Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды и нервы, регионарные лимфатические сосуды и узлы.
Внутренняя и наружная подвздошные артерии, проходящие в подбрюшинном отделе таза, являются ветвями общих подвздошных артерии. Наружная подвздошная артерия от места своего формирования направляется в малый таз, а затем под паховой связкой уходит на переднюю поверхность бедра. Внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагается по заднелатеральной стенке малого таза, она отдает ветви к мышцам, прилегающим к костным стенкам таза, к внутренним органам.

Этиология

Причины возникновения Д.-а. аналогичны причинам развития ограниченных перитонитов другой локализации. Любое заболевание органов брюшной полости (прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, повреждение кишечника, острый аппендицит, внематочная беременность и др.), сопровождающееся образованием воспалительного экссудата или излиянием крови, может привести к развитию Д.-а. В последующем происходит инфицирование воспалительного экссудата или сгустков крови, скапливающихся под влиянием силы тяжести в наиболее низком участке брюшной полости. Прикрытие экссудата сверху кишечными петлями и сальником ведет к его отграничению и формированию Д.-а.

Способствует развитию Д.-а. неполное удаление экссудата или сгустков крови из брюшной полости, особенно из полости малого таза, во время операций, производимых по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Поскольку наиболее распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит, а также в силу анатомического расположения червеобразного отростка, деструктивные формы острого аппендицита наиболее часто приводят к развитию Д.-а. Помимо стекания в полость таза воспалительного экссудата, тазовое расположение червеобразного отростка с развитием периаппендицита и воспалительного инфильтрата может явиться причиной возникновения Д.-а. до операции в случае позднего поступления больного под наблюдение хирурга. Частота осложнения острого аппендицита Д.-а., по данным различных авторов, колеблется от 0,09 до 1,5% (В. И. Колесов, 1972).

В гнойном содержимом Д.-а. присутствует чаще всего грамотрицательная кишечная микрофлора, устойчивая к пенициллину, что необходимо учитывать при антибиотикотерапии.

Причины возникновения абсцессов малого таза

Наиболее частая причина абсцесса малого таза – воздействие бактериальной микрофлоры различной степени агрессивности. Инвазия происходит на фоне ослабления барьерных механизмов. Абсцесс становится осложнением местного перитонита, распространяющегося диффузно. Провоцирующими обстоятельствами являются:

  • травмы и операции на органах брюшной полости;
  • острый аппендицит;
  • несоблюдение правил асептики;
  • недостаточное дренирование и санирование брюшной полости;
  • гнойные гинекологические воспаления.

Предрасположенность к патологии наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, болезнью Корна, а также беременных.

Патология характерна для любого пола и возраста, наблюдается у детей как форма осложнения после операции.

Клинические проявления

Патология имеет характерные признаки, которые проявляются на 5-7 день после начала воспаления. На первой стадии температура тела повышена, после формирования абсцесса возникает лихорадка, озноб, обильное потоотделение. Среди симптомов заболевания:

  • ухудшение общего состояния;
  • сильные боли внизу живота;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • позывы к дефекации;
  • тенизмы;
  • жажда;
  • учащение пульса;
  • тошнота;
  • слизистые выделения из прямой кишки, влагалища.

Клиническая картина не одинакова для всех пациентов, патология может иметь минимальные проявления или совсем не проявляться до определенного момента. Симптоматика зависит от локализации очага нагноения. Пока капсула целая, брюшина не раздражается. Перфорация абсцесса в кишечник приводит к появлению свищей. Обычно они наблюдаются в толстой кишке.

Диагностика

В процессе сбора анамнеза врач учитывает недавние хирургические вмешательства и гинекологические проблемы. При подозрении на абсцесс проводится ректальное (для мужчин) и вагинальное (для женщин) обследование. Пальпаторно определяется плотный инфильтрат с размягченным участком в центре. Образование болезненное, при разрастании давит на прямую кишку. Возникают ложные позывы к дефекации.

Консистенция инфильтрата различается в зависимости от продолжительности формирования. Вначале образование плотное, с появлением гноя размягчается. У женщин шейка матки смещается в сторону. Более полную картину патологии дает инструментальное обследование и лабораторные анализы:

  • УЗИ малого таза;
  • КТ или МРТ для уточнения локализации очага нарыва;
  • общий и биохимический анализ крови;
  • анализ мочи — при вовлечении мочевого пузыря выявляются лейкоциты, белок.

Если при пальпации обнаружена флюктация (образование гноя), показана пункция. Она проводится через прямую кишку или задний свод влагалища. Для процедуры используется шприц с пункционной иглой. После извлечения жидкости проводится бактериологическое исследование.

Методы терапии

Лечение абсцесса проводится оперативно, с госпитализацией пациента. На стадии плотного инфильтрата назначаются клизмы и спринцевание теплыми отварами лекарственных трав. Процедуры способствуют скорейшему образованию гноя и размягчению абсцесса. Также на этой стадии проводится консервативная терапия по снятию интоксикации. Пациенту прописываются антибиотики широкого спектра действия. Препараты подавляют аэробные и анаэробные бактерии.

В процессе консервативного лечения возможен произвольный прорыв абсцесса. Пациенты замечают вытекание гноя с мочой или калом. Их состояние улучшается. В большинстве случаев прибегают к дренированию очага нагноения. Перед операцией больному ставят очистительную клизму. Хирургическое лечение проходит под общим наркозом. Выбор метода зависит от пола пациента:

  • У мужчин производится вскрытие стенки прямой кишки. Для проведения операции выполняется расширение ануса. В наиболее мягком месте происходит вскрытие по игле. Процесс контролируется с помощью аппарата УЗИ. Разрез увеличивают корнцангом. Происходит опорожнение и санирование полости нарыва. Вставляется трубка для дренажа.
  • У женщин тазовые абсцессы вскрываются через задний свод влагалища. Слизистая разрезается скальпелем, полость нарыва расширяется зажимам для лучшего оттока содержимого. На 3-4 суток вставляется трубка дренажа.

При выборе места доступа хирург ориентируется по данным о локализации нарыва. Операционный разрез может выполняться в промежности или над лоном. Установка вагинального дренажа не рекомендуется девственницам. В отсутствии возможности сделать пункцию под контролем УЗИ, добраться до патологического образования трансректально и трансвагинально, проводится лапаротомия.

Продолжительность периода восстановления зависит от выбранного метода операции и возраста пациента. Дренажную трубку удаляют через 2-3 дня, после прекращения оттока гноя. Больного располагают в полусидящем положении для обеспечения оттока жидкости. Антибактериальная терапия продолжается. Температура и общее самочувствие быстро приходит в норму.

В первые дни рекомендуется питание бульонами и жидкой кашей. Дальше назначается бесшлаковая диета. В период реабилитации запрещен подъем тяжестей, продолжительная ходьба.

Клинические признаки

Типичные симптомы тубоовариального абсцесса:

  • внезапное появление болей внизу живота;
  • лихорадка и озноб;
  • болезненное мочеиспускание;
  • влагалищные выделения.

Реже наблюдаются тошнота, рвота и вагинальное кровотечение. Однако такие признаки могут быть и при других воспалительных процессах. Для тубоовариального абсцесса наиболее характерна приступообразная интенсивная односторонняя боль с тошнотой и рвотой. При разрыве гнойника появляются признаки «острого живота» и сепсиса.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:

  • пищеварительная система: аппендицит, холецистит, дивертикулит, гастроэнтерит, колит;
  • гинекологические органы: сальпингоофорит, перекрут или разрыв кисты яичника, внематочная беременность, септический аборт;
  • мочевыделительная система: цистит, пиелонефрит, уретрит.

При осмотре пациентки отмечаются такие объективные симптомы:

  • слизисто-гнойные выделения из цервикального канала;
  • острая болезненность при смещении шейки, матки или придатков;
  • болезненное образование справа или слева в нижнем отделе живота.

Осложнения

Самое опасное осложнение тубоовариального абсцесса – его разрыв. Это осложнение следует заподозрить, если имеются признаки перитонита, «острого живота» и септического шока с резким снижением артериального давления и внезапным ухудшением общего состояния.

Разрыв возможен на фоне проводимой антибиотикотерапии, в этом случае необходима экстренная операция. Пораженную маточную трубу удаляют, брюшную полость дренируют.

При отсутствии своевременной операции возможно образование межкишечных абсцессов, а также сообщений – свищей – между органами половой системы, кишечником и мочевым пузырем.

В перспективе возможны такие осложнения:

  • бесплодие;
  • внематочная беременность;
  • тромбоз яичниковой вены;
  • тазовый тромбофлебит;
  • синдром хронической тазовой боли.

После первоначальной оценки состояния пациентки назначаются анализы крови, мочи, трансвагинальное УЗИ и/или компьютерная томография брюшной полости и малого таза.

Обязательно проводится тест на беременность. Если он положительный, определяется уровень ХГЧ в крови.

В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Если у пациентки есть лихорадка или нестабильность показателей пульса и давления, берется анализ крови и мочи для выявления микробного возбудителя. Кроме того, назначаются исследования на хламидиоз и гонорею (обычно это мазки, которые берутся во время гинекологического осмотра).

Все женщины с тубоовариальным абсцессом должны быть обследованы для диагностики ВИЧ-инфекции.

При УЗИ определяются утолщение стенки трубы более 5 мм, округлое многокамерное образование в области придатков с признаками воспаления. УЗИ позволяет различить тубоовариальный абсцесс и пиосальпинкс: в первом случае гной скапливается в очаге за пределами трубы, а во втором – внутри нее.

Компьютерная томография предпочтительнее в случаях, когда надо исключить заболевания других органов. Рассматриваемая патология при этом исследовании выглядит как толстостенное образование рядом с придатком, часто многокамерное.

При нестабильном состоянии больной, признаках разрыва абсцесса — показана немедленная лапароскопия, а в некоторых случаях лапаротомия. Эти хирургические методы также необходимы, если данная клиническая картина возникает у женщин постменопаузального возраста. Чаще всего она связана не с воспалением, а со злокачественной опухолью.

Профилактические меры и прогноз

Меры по предотвращению возникновения и развития абсцессов:

  • качественное удаление экссудата, сгустков крови, гноя во время операций;
  • правильный выбор наркоза, позволяющий выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме;
  • своевременное лечение гинекологических и проктологических болезней, связанных с гнойными образованиями;
  • проведение ректального и влагалищного обследования пациентов после удаления аппендицита.

Профилактические мероприятия касаются медицинских работников. От их профессионализма и ответственности зависит здоровье пациентов.

Патология успешно лечится, прогноз благоприятный. Это касается одиночных очагов воспаления. Своевременность вмешательства играет значимую роль. Грамотное лечение нагноения предотвращает распространение патологии на ближайшие органы.

Патогенез

При длительном существовании Д.-а. в результате выпадения фибрина и развития грануляционной ткани формируется капсула абсцесса. Гнойник может быть различных размеров — содержать до 600 мл гноя и достигать уровня пупка. Наличие абсцесса в полости малого таза ведет к появлению гнойной интоксикации и заключает в себе риск прорыва его содержимого в свободную брюшную полость и соседние органы. Наиболее опасным является прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита (см.). Вследствие распространения гнойно-воспалительного процесса на стенку прилежащего к гнойнику органа может произойти расплавление этого участка протеолитическими ферментами гноя и прорыв абсцесса в просвет прямой, слепой или тонкой кишки, мочевого пузыря, матки.

Опорожнение гнойника в просвет прямой кишки может закончиться самоизлечением, прорыв в просвет мочевого пузыря, матки ведет к развитию гнойного воспаления этих органов.

Клиническая картина

Наиболее постоянным симптомом Д.-а. является повышение температуры тела до 38—39°, постоянного или гектического характера, к-рое может наблюдаться с первого дня или через 5—6 дней после операции с предшествующим периодом нормальной температуры. Д.-а. может развиться и у неоперированного больного. Общее состояние больного остается удовлетворительным или средней тяжести. Пульс соответствует температуре. Иногда беспокоят нерезкие боли в нижних отделах живота, при пальпации живот остается мягким, безболезненным. В надлобковой области глубокая пальпация может быть болезненной. Симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют. При нарушении отграничения от свободной брюшной полости появляются вздутие кишечника и симптомы раздражения брюшины.

Раздражение гноем брюшины, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку, ведет к появлению характерных симптомов Д.-а. — частого болезненного мочеиспускания, учащенного жидкого стула с примесью слизи, тенезмов. Эти симптомы нередко являются ранними проявлениями формирующегося тазового абсцесса. В крови появляются изменения, типичные для гнойника любой локализации: лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, ускоренная РОЭ.

Клин, течение Д.-а. у детей такое же, как и у взрослых.

Диагноз

Решающее значение для диагностики Д.-а. имеет пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. В начальных стадиях формирования тазового гнойника можно отметить болезненность передней стенки прямой кишки и заднего свода влагалища, затем появляется выбухание в просвет прямой кишки ее передней стенки, гипотония или зияние сфинктера. Через 2—3 дня выбухание стенки прямой кишки приобретает характер плотного инфильтрата с размягчением в центре, слизистая оболочка прямой кишки над ним не смещается. Аналогичные изменения отмечаются и в заднем своде влагалища.

Известное диагностическое значение на ранних стадиях развития заболевания имеет сравнение уровня температуры при ее измерении в подмышечной впадине и прямой кишке. При формирующемся Д.-а. разница между ними составляет 1,1 —1,4° вместо обычной 0,2—0,5°. Рентгенол, исследование может дать указание на наличие Д.-а. только в редких случаях газообразования в нем (появление горизонтального уровня гнойной жидкости).

Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище как диагностический прием не должна производиться вследствие риска повреждения прилежащих кишечных петель и возникновения дефекта прямой кишки.

Лечение

Схема сагиттального распила таза мужчины (1) и женщины (2), Локализация дуглас-абсцесса дана черным цветом. Иглы для пункций введены в полость абсцесса в местах вскрытия (2 — варианты введения иглы).

В начальных стадиях, до появления размягчения инфильтрата, пальпируемого через прямую кишку или влагалище, назначают антибиотики широкого спектра действия, постельный режим, леч. клизмы и спринцевания влагалища водой с температурой до 38—40°, дезинтоксикационную терапию. Появление размягчения в центре инфильтрата является безусловным показанием к вскрытию Д.-а., осуществляемому через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и детей, а у женщин и через задний свод или заднюю стенку влагалища (рис., 1 и 2). Не следует производить вскрытие гнойника через прямую кишку при отсутствии четких данных за его отграничение, т. к. образующийся в результате этого дефект прямой кишки существенно затрудняет последующее лечение перитонита и ухудшает прогноз.

Техника операции

Положение больного — как при операции по поводу геморроя (см.). Обезболивание предпочтительно общее. Производят у мужчин пальцевое растяжение сфинктера прямой кишки, после чего вводят в задний проход ректальное зеркало. В начальном участке наибольшего выбухания и размягчения стенки прямой кишки строго по средней линии длинной толстой иглой производят прокол передней стенки прямой кишки. После получения гноя, не извлекая иглы, по ней длинным скальпелем производят небольшой разрез стенки: кишки. По выделении основного количества гноя через рану ее тупо расширяют браншами корнцанга или пальцем. В полость абсцесса вводят резиновую дренажную трубку, фиксируемую швом к коже промежности. Наружный конец дренажа опускают в сосуд с антисептической жидкостью или присоединяют к системе для осуществления постоянной аспирации.

У женщин вскрывают абсцесс через задний свод влагалища (см. Кольпотомия) или, как у мужчин, через переднюю стенку прямой кишки.

После вскрытия абсцесса назначают постельный режим с приподнятым головным концом кровати, бесшлаковую диету в целях задержки стула в течение 4—5 дней на период нахождения дренажа в полости абсцесса; р-р антибиотиков в полость абсцесса. При полном опорожнении гнойника и эффективном его дренировании состояние больного быстро улучшается, температура нормализуется и наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика — тщательное удаление воспалительного экссудата и сгустков крови из полости малого таза при операциях, производимых по поводу острых хирургических и гинекол, заболеваний (острый аппендицит, прободная язва, внематочная беременность и др.); тщательное отграничение операционного поля от свободной брюшной полости. Полное удаление инфицированного воспалительного экссудата из всех отделов брюшной полости может быть обеспечено при выполнении операции под наркозом, при достаточно широком доступе и при использовании электроотсоса.

При деструктивных формах аппендицита, сопровождающихся распространенными формами перитонита (см.), операция должна производиться под общим обезболиванием из срединной лапаротомии (см.), что позволяет произвести тщательное удаление инфицированного экссудата из всех отделов брюшной полости и тем самым обеспечить действенную профилактику Д.-а. Существенное значение в таких ситуациях имеют оставление в брюшной полости на 3—5 дней микроирригатора для местного подведения антибиотиков (с учетом чувствительности обнаруженной при посеве микробной флоры) или проведение перитонеального диализа (см.).

См. также Дугласово пространство.

B. С. Помелов.

Прогноз и профилактика

При правильном и своевременном лечении заболевания у большинства женщин удается сохранить нормальную функцию яичников и матки. Способность к последующему деторождению возможна у 70-90% больных.

Для профилактики тубоовариального абсцесса необходимо учитывать основные причины и факторы риска его развития. Поэтому необходимо избегать незащищенных половых связей с разными партнерами. Имеет значение и повышение сопротивляемости организма инфекциям: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, физическая активность, богатая витаминами пища.

Кроме того, необходимо обследование и лечение всех половых партнеров, которые были у пациентки за последние 2 месяца до появления симптомов; если же в течение этого времени сексуальных контактов у нее не было, нужно обследовать последнего из них. Это необходимо для диагностики венерических инфекций для предотвращения повторного заражения.

Тубоовариальный абсцесс – тяжелое осложнение воспалительных процессов в малом тазу — всё о заболеваниях половой сферы, их диагностике, операциях, проблемах бесплодия и беременности на MedNews.info

Женский организм по праву можно назвать ещё одним чудом света. Это источник человеческой жизни, её носитель, а разве есть на Земле более высшая ценность? Поэтому так важно женщинам заботиться о своём здоровье, и прежде всего — о репродуктивной системе. Если она даст сбой, не будет ни полноценного зачатия ребёнка, ни спокойной беременности, ни благополучного родоразрешения. Чтобы генофонд нашей планеты улучшался, нужна гинекология — древнейшая отрасль медицины, которая изучает и лечит заболевания, характерные исключительно для женского организма.

Слово «гинекология» образовано от двух греческих слов: «γυναίκα», что значит «женщина» И «λόγος», что переводится как «изучение»

К сожалению, не все регулярно и своевременно посещают «женского врача», даже если возникли какие-то проблемы. У одних нет времени, другие просто стесняются. Результат — серьёзные нарушения в работе половой системы, которые негативно сказываются на репродуктивной функции женского организма. Чем больше вы будете знать о том, что происходит с вашим организмом, тем спокойнее вы будете относиться к происходящим внутри вас процессам. Благодаря статьям, которые вы найдёте на сайте, вы сможете:

  • по некоторым симптомам и признакам распознавать различные заболевания, касающиеся гинекологии, и вовремя обращаться за помощью к врачам;
  • понимать терминологию, которую используют гинекологи, и не бояться этих страшных на первый взгляд слов;
  • знать, как правильно подготовиться к тем или иным анализам, чтобы результаты были более достоверными;
  • уметь читать результаты своих анализов.

А самое главное, чему научит этот проект всех женщин — не бояться своевременно и регулярно ходить к гинекологам. Это позволит забыть о проблемах, быть всегда жизнерадостной и красивой. Ведь женская молодость на 90% зависит от здоровья репродуктивной системы. Сайт MedNews.info готов помочь предоставить самую полезную информацию на эту тему:

  • об анализах и диагностике;
  • о различных женских заболеваниях;
  • о зачатии и вынашивании ребёнка;
  • о родах;
  • о лекарственных препаратах.

Хотите быть молодой и красивой? В таком случае позаботьтесь о своём женском здоровье прямо сейчас. Здесь вы найдёте всю интересующую вас информацию — подробную, достоверную и доступную вашему пониманию. Не относитесь легкомысленно к тому, от чего зависит жизнь всего человечества, ведь каждая из вас прежде всего — Мать.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *