Свинцовая интоксикация

Хроническая интоксикация свинцом

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Хроническая свинцовая интоксикация и его соединениями (сатурнизм) – это хроническое полисиндромное заболевание, возникающее в результате длительного воздействия свинца и его соединений на организм в производственных условиях в концентрациях, превышающих ПДК, и характеризующееся поражением кроветворной, нервной, пищеварительной, репродуктивной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем .
Наибольшее практическое значение имеют следующие соединения свинца (ПДК в воздухе рабочей зоны 0,1 мг/м 3 ):
· оксид свинца (II) и (IV);
· ортоплюмбат свинца;
· карбонат свинца;
· сульфат свинца;
· гидроортоарсенат свинца .

NB! Свинец и его соединения используются в промышленности для изготовления некоторых сплавов (баббиты, латунь), аккумуляторов, припоев, химической аппаратуры, защитных средств от ионизирующего излучения, в производстве хрусталя, а также в качестве красок (свинцовые белила, свинцовый сурик), глазури для гончарных изделий. Пути поступления свинца в организм, основной – ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы. Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%). В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%) .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ:

Дата разработки протокола: 2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, профессинальной патологии, токсикологи, невропатологи, гастроэнтерологи, гематологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация

Классификация :

Что такое отравление свинцом (Сатурнизм)

Свинец является тяжёлым металлом. Его соли токсичны для человека и всех живых существ. Сатурн на латинском языке означает свинец, отсюда произошло такое обозначение. Отравление свинцом опасно, потому что вызывает нейротоксическое и психотропное воздействие. Вещество накапливается в органах, костной ткани вызывает нарушение в работе организма.

При длительном отравлении симптомы не сразу проявляются. Человек долго лечится от других болезней. Положительных результатов добиться не получается, потому что причина в накоплении свинца в теле. Вот почему большое внимание уделяется мерам производственной безопасности, профилактики, информированию населения.

Меры профилактики

Опасный своим воздействием на организм свинец, кроме острой интоксикации, имеет не менее тяжелые последствия, в виде обострения хронических заболеваний. По мнению большинства ученых, предотвратить последствие отравления наиболее эффективно можно использовав методы профилактики отравлений. Поскольку большинство случаев отравления связано с вдыханием насыщенной свинцом пыли через рот самым эффективным способом защиты является ношение защитных масок или респираторов.

Самым эффективным способом защиты от отравления свинцом является ношение респираторов

В производственных цехах необходимо проводить тщательные уборки помещений, во время работ кроме респираторов, необходимо использовать еще и спецодежду.

Диета при сатурнизме

При обострении нужно употреблять продукты, которые помогают выводить токсический металл из организма – молоко. Помогают бороться со свинцом абрикосы, многие овощи, например, морковь, капуста. Нужно обязательно следить за регулярным опорожнением толстого кишечника, не допускать процессов гниения и брожения.

Предупреждение отравление этим ядовитым металлом будет в исключении контактов с ним. Наибольшую концентрацию вредных веществ содержит слой почвы глубиной 5 см. чтобы уберечь детей от контакта со свинцом, надо мыть руки после прогулки.

При контакте через воздух проникает мало свинца, но он почти не выводится. Опасно проживать рядом промышленными предприятиями, которые применяют синец – металлургия, деревообработка, консервирование, машиностроение.

Попадание через воду может случиться, если водопровод сделан из труб со свинцом. Определить это может анализ в лаборатории. Большая концентрация тяжёлого металла в водопроводной воде утром – надо дать стечь ей при первом использовании.

Хорошими профилактическими мерами являются, соблюдение правил личной и общественной гигиены. Влажные уборки дома будут способствовать снижению концентрации отравляющих веществ в воздухе. При выполнении этих правил можно будет избежать отравления свинцом.

Лечение

Первое и возможно самое важное условие лечения это полная изоляция пациента от источника заражения (например, если отравление связано с работой больного). Далее начинают приниматься меры по выводу металла из организма. Как правило, для этого используются:

  • Мочегонные препараты;
  • Слабительное;
  • Фосфорная кислота;
  • Йод.

Параллельно должно происходить укрепление организма при помощи аскорбиновой кислоты и глюкозы.

На время лечения пациент должен обязательно включить в свой повседневный рацион такие продукты как:

  • Свекла;
  • Морковь;
  • Абрикосы;
  • Капуста;
  • Груши;
  • Яблоки.

Увы, но полное выздоровление возможно, только если в организм человека попали небольшие дозы металла.

Если отравление сопровождается анемией, то больному могут назначить прием неорганического железа. Принимать его нужно несколько раз в сутки на пике активности желудочного отдела. То есть, сразу после еды. Оно будет способствовать образованию гемоглобина, а при свинцовом отравлении это довольно важно.

Кроме этого назначается соляная или аскорбиновая кислота. Вводится внутривенно и быстро повышает уровень гемоглобина. Обычно используется такой препарат как Ферковен.

В редких случаях, когда у пациента проявился свинцовый гепатит, доктора могут назначить глюкозу внутривенно, снотворное как средство от бессонницы и витамин В.

Для того чтобы избавиться от такого достаточно неприятного симптома как колики пациенту назначаются теплые ванны, прикладывание грелок, а также введение внутривенно таких препаратов как:

  • Новокаин;
  • Серная магнезия;
  • Бромистый калий;
  • Кальций.

Слабительное в этом случае принимать настоятельно не рекомендуется.

Если избежать интоксикации организма не получилось, то сделать процесс выздоровления немного быстрее поможем правильное питание. Таким образом, организм быстрее сможет вывести токсины и вернуться к нормальной работе.

При обострении симптомов рекомендуется добавить в свой рацион больше молока. Если обострения не замечено, то можно разнообразить рацион кислыми продуктами. Кроме этого употребляются продукты из выше описанного списка. В них повышенное содержание пектинов, что приведет к более быстрому выведению металла.

Способы диагностики

Для определения наличия токсичного металла у человека проводят диагностические мероприятия. Свинец имеет свойство накапливаться в организме, его можно обнаружить в костях, головном мозге, печени. Большая его часть располагается в крови. Для обследования берут кровь, Определяют нахождение тяжёлого металла на эритроцитах.

Если нужно узнать наличие свинца в костях, то проводится рентгенологическое обследование трубчатых костей. На снимках будет видно скопление тяжёлого металла.

Оказание неотложной помощи

Первая неотложная помощь снижает отрицательное действие отравляющего вещества на человека. Пациентов надо срочно доставить в стационар, потому что осложнения могут быть серьёзные, трудно всё предусмотреть.

Алгоритм действий:

Прекратить воздействие яда. Если отраву вдыхают через нос, то вывести на свежий воздух, промыть нос чистой водой. Ребёнку нос ватными палочками протереть.

Промыть желудок. Это надо делать в течение часа, как свинец попал в организм любым путём. Через час эффект этой процедуры снижается.

Удалить свинец из организма. Это можно делать путём вызывания рвоты. Нужно внимательно смотреть, что выходит из желудка. В рвотных массах должен выйти проглоченный свинец.

Приём лекарств – сорбентов. Они помогут убрать оставшиеся токсические вещества из желудка и кишечника. Хорошим средством является активированный уголь, он не имеет противопоказаний, хорошо переносится. Нужно выпить таблетки из расчёта 1 таблетка на 10 кг веса больного. Детям до 5 лет давать не рекомендуется. Можно использовать белый уголь достаточно 5 – 10 гр.

Приём обволакивающих средств. Они будут защищать слизистый слой желудка, препятствовать всасыванию ядовитых веществ. Можно принять молоко, кисель.

Когда помощь оказывается позже чем, через час после отравления то надо усилить мочеиспускание.

Нужно много пить тёплого чая без сахара или минеральной негазированной воды.

Стадии лечения

  1. Лечение должно носить комплексный характер, чтобы получить положительный результат. Терапия происходит по этапам. Сначала устраняют избыток свинца – этиологическое лечение. На этом этапе назначаются антидоты, препараты для образования прочных соединений с ядом.

При этиологическй терапии лечении назначают Сукцимер, Тетацин, Д-пеницилламин. Они связывают токсичный металл, его легче вывести из тканей. На этапе патогенетической терапии корректируются расстройства, которые преобладают над другими нарушениями. При отравлении свинцом основными будет нарушение работы нервной системы. Выписывают витамины группы В – они стабилизируют обмен веществ в нервных волокнах, Магнезиум – для улучшения кровоснабжения мозга, Винпоцетин – для повышения выносливости нервных клеток к недостатку кислорода.

2. На втором этапе (патогенетическое лечение) применяют медикаменты, которые способны восстановить функции организма. На третьем этапе симптоматического лечения основной задачей является ликвидация какого-то признака патологии.

При симптоматическом лечении назначения зависят от симптома. Например, для сердца назначают Никотиновую кислоту, она снижает риск развития атеросклероза, Кокарбоксилазу для нормализации работы сердца, лучшего усвоения глюкозы.

Противоядие при отравлении

Антидотом или противоядием для свинца являются несколько препаратов.

Сукцимер – имеет меньше всего побочных эффектов. Отличается небольшой токсичностью, не имеет противопоказаний.

Унитол – универсальный антидот для свинца и других металлов. Имеет много побочных действий. Изготавливают на основе арахиса. При аллергии на этот бобовый, не рекомендуется к назначению.

ЭДТА – вызывает много негативных осложнений (тромбофлебит). Противопоказан при заболеваниях почек и мочевыделительной системы.

Д-пеницилламин – применяется редко, так как вызывает много побочных негативных реакций.

Вводится антидот инъекциями, доза и продолжительность назначается специалистом. Самолечение недопустимо.

Проявления хронического отравления свинцом

Постоянное хроническое действие свинца разрушительно для здоровья. Токсическое вещество накапливается, приводит к серьёзным нарушениям. Симптомы хронического отравления в медицине сгруппированы в синдромы, которые показывают повреждения определённой системы.

Анемический синдром. При повреждении эритроцитов, понижается гемоглобин, развивается кислородная недостаточность. Человека сопровождают боли в голове, усталость, сонливость, слабость. В тканях организма наблюдается дефицит железа, это ведёт к изменению кожи.

Ещё симптомы анемического синдрома:

  • изменение кожи (ломаются ногти, трескаются пятки);
  • изменение вкуса (хочется съесть несъедобное – песок);
  • изменение обоняния (хочется понюхать необычное — бензин);
  • слабость мышц;
  • затруднение при глотании из-за сухости пищевода;
  • трещины на губах.

Абдоминальный синдром характеризуется, резкими болями в животе, запорами, тошнотой. Живот бывает плотным, мышцы напряжёнными. Болезненность может носить постоянный или периодический характер.

При астеновегетативном синдроме чувствуется повышенная раздражительность, переменчивое настроение. Человек быстро устаёт, но не может полноценно отдохнуть из-за расстройства сна. У него бледная кожа с сероватым оттенком, частый пульс, повышенное потоотделение. Возможно дрожание рук, подбородка.

Нервно-мышечный синдром возникает при повреждении периферических нервов. В зависимости от того, какая часть нерва задета, будут возникать симптомы. Больные при отравлении чувствуют несильные боли, слабость в мышцах конечностей. Чувствительность может постепенно снижаться до абсолютной потери.

При мозговом синдроме развивается свинцовая энцефалопатия. Она проявляется в появлении у пациента бреда, судорог по типу эпилепсии. В особых случаях развивается менингит или кома. Летальный исход при таком синдроме достигает 50% больных. В детском возрасте отравление токсичным металлом приводит к нарушению работы нервной системы. Формируются расстройства поведения, восприятия, наблюдается снижение развития.

Ядовитый металл накапливается в костной ткани, вытесняя кальций. В итоге развивается остеопороз. На рентгеновских снимках отчётливо видно скопление свинца в костях. Быстро накапливается свинец в почках, что ведёт к почечной недостаточности. Повреждается ткань органа, его сосуды. В почках разрастается соединительная ткань, появляются отёки, повышается давление. Это признаки свинцовой нефропатии, которая заканчивается тем, что почки погибают.

Пути поражения тяжелыми металлами

1. Вдыхание
Прежде всего, тяжелые металлы проникают в наш организм через воздух. Больше всего от этого страдают жители районов, расположенных в непосредственной близости от горнодобывающих заводов, химических предприятий и атомных электростанций. Однако удаленность от таких объектов не дает защиты от этих опасных токсинов, ведь большинству из нас, жителей больших городов, каждый день приходится дышать выхлопными газами от автомобилей.

2. Питание
Вы удивитесь, но продукты питания являются основными источниками загрязнения организма солями тяжелых металлов. Это могут быть сельскохозяйственные продукты, обработанные химикатами, и даже обыкновенная вода, поступающая к нам по водопроводу.

3. Поглощение
Кроме вдыхания загрязненного воздуха и питания напичканными «химией» продуктами, тяжелые металлы могут проникать в организм посредством соприкосновения с источниками заражения. Токсины впитываются нашей кожей из воздуха, атмосферных осадков, а также из воды загрязненных озер и рек.

Опасные тяжелые металлы

1. Мышьяк
Это крайне опасное вещество может проникнуть в организм с загрязненным воздухом от выбросов промышленных предприятий или же с обыкновенной водопроводной водой, содержащей частицы мышьяка из-за особенностей фильтрации. Для человека это крайне нежелательный элемент, ведь воздействуя на организм он провоцирует развитие рака кожи и вызывает сахарный диабет.

2. Свинец
Как правило, свинец попадает в организм с водопроводной водой, однако может накапливаться в печени при употреблении овощей и фруктов, содержащих пестициды. По словам врачей, такой нежелательный для организма микроэлемент может стать причиной развития анемии и поражения почек, а может привести к параличу.

3. Ртуть
Разбитый ртутный градусник – отнюдь не единственный источник попадания ртути в организм. Этот опасный металл мы поглощаем с зараженной рыбой и другими морепродуктами, даже не подозревая, что его накопление организмом приводит к тяжелым невротическим расстройствам, тремору рук и воспалительным процессам в ротовой полости.

4. Кадмий
Во многих сельскохозяйственных удобрениях присутствует кадмий, а потому не удивительно, что с овощами и фруктами в наш организм может попадать этот опасный микроэлемент, вызывающий рак легких и другие, не менее опасные формы онкологических заболеваний.

Все вышеописанное заставляет задуматься о том, как быстро вывести из организма соли тяжелых металлов, не навредив при этом здоровью. Не стоит думать, будто этот процесс сложный и затратный. Очистить организм от тяжелых металлов можно в домашних условиях, причем, совершенно не утруждая себя. Как? Расскажем в данной статье.

Места накопления в организме и способы выведения

Согласно медицинской классификации свинец является ядом кумулятивного действия. При попадании в организм большая часть вещества аккумулируется в трабекулах костей, вытесняя, таким образом калийные соли. Следующим по насыщенности местом выступают мышцы, печень и почки. Меньше всего наблюдается накопление свинца и других соединений, в состав которых он входит в головном мозге, селезенке, лимфатических узлах.

Одним из методов выведения свинца из организма человека выступает комплексная терапия. После определения наличия в моче и крови повышенного содержания свинца назначается терапия в ходе которой стимулируется выведение вещества естественным путем.

В ходе первого этапа проводится лечебное голодание. В этот период печень расходует запасы необходимых веществ и начинает активизировать метаболическую активность. Этап, длящийся около 3 суток, позволяет мобилизовать организм к очищению.

Вторым этапом выступает водная нагрузка на человека. В этот период вместо обычной воды для питья используется дистиллированная вода. Доказано, что употребление 1,5 литра воды способствует растворению многих соединений. Дальнейшее их выделение почками позволяет в первые сутки снизить содержание тяжелых металлов, в том числе и свинца на 15-20% по сравнению с начальным исследованием крови и мочи.

Тренировка в виде подъема по лестнице способствует выведению свинца из организма

Третьим этапом терапии является умеренная физическая нагрузка на нижние конечности, в ходе которого рекомендуется делать длительные прогулки. Как альтернатива прогулкам может проводиться тренировка в виде подъема в среднем темпе по ступеням до 3 этажа. Размер нагрузки на мужчину в возрасте 30-35 лет без хронических заболеваний 20 подъемов в день. Такой нагрузки достаточно, чтобы мобилизовать организм на активизацию обмена веществ в костях нижних конечностей.

Кроме, перечисленных мероприятий в терапию включается введение в организм комплексонов и мочегонных веществ.

Промышленное применение свинца

Этот метал мягкий, хорошо поддаётся ковке, стойкий к коррозии, имеет низкую температуру плавления, быстро образует сплавы, поэтому его широко применяют в промышленности.

Отрасли, применяющие свинец:

  • типографии;
  • обработка руды;
  • агротехника;
  • добыча металлов;
  • производство аккумуляторов;
  • производство лекарств;
  • металлургическая промышленность;
  • ремонтные, отделочные работы;
  • производство керамики, фарфора, фаянса.

В производственной сфере трудно отказаться от применения свинца, так как это дешёвый металл. Возможно, со временем ему будет найдена замена.

При постоянном контакте с токсическим веществом на производстве у работников развивается хроническое отравление. Металл накапливается в организме, вызывая тяжёлые патологии с большими показателями летальности.

Опасными профессиями по риску отравления свинцом считаются сборщики аккумуляторов, рабочие на производстве, где используется этот ядовитый металл. Также опасность представляет труд фармацевта, наладчика сетей, кабельщика. Маляр, плавильщик и шахтёр тоже относятся к этому списку. Агроном, чеканщик подвергаются риску отравиться на своей работе.

Проявления Сатурнизма

Признаки отравления токсичным металлом обширны, включают нарушения практически во всех системах. Появление и степень выраженности зависит от количества свинца и пути его проникновения в организм. Но существуют характерные симптомы, по которым сам заболевший или его окружающие могут заметить отклонения, обратиться за медицинской помощью.

Важным симптомом является нарушение работы пищеварительной системы.

Это не будет похоже на стандартное пищевое отравление, например, возникнет неудержимая рвота без болей в животе. Она не будет приносить облегчения. Позывы к рвоте будут возникать, даже если в желудке уже ничего не останется. Также возникают тошнота отрыжка.

Очень характерны при отравлении свинцом боли в животе – резкого, схваткообразного характера.

Сильнее всего они чувствуются в области пупка. Небольшое надавливание немного снижает болезненность. Такие колики возникают вместе с запорами, которые не лечатся слабительными средствами. Боль может продолжаться нескольких часов, в некоторых случаях – несколько недель.

Происходит изменения в ротовой полости, внутренняя поверхность приобретает жёлтый цвет.

Язык, дёсны, щёки внутри становятся светло-жёлтыми. Во рту постоянно присутствует сладковатый вкус, похожий на карамель. Слюны выделяется больше, она бесконтрольно стекает изо рта. На зубах появляется полоска серо – синего цвета. Это так называемая «свинцовая кайма». Происходит она из-за реакции сероводорода, находящегося во рту со свинцом.

Раньше всех проявляется расстройство нервной системы.

Человек становится агрессивным, раздражительным. Начинаются проблемы с засыпанием, чувствуется головокружение, нехватка воздуха, слабость, общая утомляемость, частый пульс.

При длительном контакте с отравляющем веществом симптомы усиливаются.

Мигрень становится невыносимой, присоединяются глазные боли. Человек перестаёт ориентироваться в пространстве, теряется во времени. Иногда не в состоянии осознать себя. Возможен бред, галлюцинации, даже конвульсии. Это уже признаки тяжёлой стадии, когда есть риск летального исхода.

К симптомам отравления организма относится изменения лабораторных показателей крови.

Появляется анемия. Также изменяется цвет кожи, она приобретает землистый, сероватый цвет. Возможны разные уплотнения, высыпания, усиление роста волос на коже. Наблюдаются расстройства в работе почек. Появляются отёки на конечностях, ухудшается внешний вид слизистых оболочек. В анализе мочи обнаруживается белок.

Изменения в организме

Люди, имеющие хроническое отравление токсичным металлом, постепенно приобретают внешние изменения. У них атрофируются мышцы, нарастает слабость в конечностях. В результате походка приобретает неуверенность, им становится трудно координировать свои движения. Постепенно чувствительность кистей, стоп пропадает, что ещё больше увеличивает шатающийся характер походки.

В характере появляется патологическая стеснительность, которая сочетается с повышенным беспокойством, эмоциональной неустойчивостью. Всё это не позволяет справиться с простыми действиями, которые раньше не представляли проблемы. Начинает снижаться самооценка, возникать апатия к окружающему миру. На этой почве возникают кошмарные сновидения, заметно ухудшается умственная способность.

Частый симптом поражения свинцом – нарушение работы нервной системы (свинцовая энцефалопатия). Признаками будут головокружения, расстройства сознания, неясность речи, зрения. Тяжёлым осложнением будет судорожный синдром наподобие эпилепсии. В редких случаях может развиться свинцовый менингит, который сопровождается повышением температуры тела, скачком артериального давления. Из-за этого появляется мучительная боль в голове, развиваются симптомы менингита.

Последствия и опасность сатурнизма

Сильная интоксикация может привести к инвалидности и даже смерти. Но чаще у отравления последствия серьезные, но не смертельные.

Так, у детей сатурнизм приводит к умственной недоразвитости и задержке физического развития. Страдает интеллект ребенка. Дети становятся быстро утомляемыми, не способными вынести даже незначительные или средние нагрузки. Еще одно последствие – анемия, с трудом поддающаяся лечению.

У взрослых же сатурнизм приводит к потере веса, стойкой анемии и проблемам с кишечником и желудком. Поражается при интоксикации этим металлом и опорно-двигательная система, часто развивается остеопороз, мучают боли в костях и суставах, нарушается работа всех разгибательных мышц. Снижается интеллект и слабеет память, развивается полиневропатия, портятся слух и зрение.

Сатурнизм приводит к почечной недостаточности, уменьшению размеров этого органа и нарушению функционирования. При интоксикации также бывает кариес и болезни десен. Может поражаться эндокринная система.

Чаще всего при сатурнизме наблюдаются только некоторые из упомянутых осложнений, но даже пары из них достаточно, чтобы всю оставшуюся жизнь посвятить лечению.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии зависят от ведущих клинических синдромов, длительного стажа работы в условиях работы с токсическими соединениями свинца в концентрациях, превышающих ПДК .

· Профессиональный маршрут пациента по данным трудовой книжки;
l Санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда и/или Акт о несчастном случае, связанном с трудовой деятельностью, составленный работодателем по итогам расследования по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 03.03.2009 N 74-п «Об утверждении форм документов связанных с несчастным случаем на производстве» .

Инструментальные исследования :
· электрокардиография – определение электрической проводимости сердечной мышцы;
· доплер-эхокардиография – определение морфофункциональных изменений сердечной мышцы и сосудов;
· рентгенологическое исследование костной системы, включающие рентгеноморфометрию и денситометрию (длинные трубчатые кости предплечий и голеней, кости таза, ребер) – определение токсической остеопатии;
· исследования вегетативного статуса – отмечается снижение тонуса симпатической нервной системы, преобладание парасимпатических показателей;
· электромиография, электронейромиография – замедление скорости проведения возбуждения по нервному волокну, снижение мышечного ответа кистей и стоп;
· ультразвуковая допплерография – артериальная гипертония, спазм капилляров, венозная гипертензия;
· электроэнцефалография, эхоэнцефалография – характеризуется комплексом астеноневротических и вегетативных проявлений, указывающих на диффузное поражение центральной нервной системы;
· ультразвуковое исследование гепатодуаденальной зоны – возможно дистрофические изменения в печени, гепатомегалия, характерно наличие дискинезии желчевыводящих путей.

Показания для консультации специалистов:
· консультация окулиста – диагностика, дифференциальная диагностика патологии органов зрения, диагностика токсической энцефалопатии;
· консультация невропатолога – диагностика астеноневротического, астеновегетативного синдромов, полиневропатии, дистальных вегетативных расстройств;
· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм для первичных пациентов (на уровне ПМСП):

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *