Перкутанная нефролитотрипсия

Содержание

Перкутанная (чрескожная) нефролитотрипсия – одна из разновидностей хирургического лечения почечнокаменной болезни. Операция была впервые проведена в 1973 году. Нефролитотрипсия была предложена как альтернатива открытому удалению камня из почки. Эффективность чрескожного метода ничем не уступает другим современным техникам. Более того, за ним закреплен ряд преимуществ – минимальная травматизация тканей, быстрое восстановление, возможность удалять конкременты любого размера и структуры. Что нужно знать о методе, как именно проходит перкутанная нефролитотрипсия и кому показано вмешательство?

Несмотря на внедрение принципиально новых методов лечения мочекаменной болезни, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, хирургические вмешательства не утратили своей актуальности в настоящее время. Однако, влияние научно-технического прогресса, координально изменило классические подходы к осуществлению пособий по удалению камней из органов мочевой системы.

Одним из вариантов современного хирургического лечения камней почек является перкутанная нефролитолапаксия. Иногда в современной литературе можно встретить синонимическую замену этого термина – перкутанная нефролитотрипсия. Хотя она не полно отражает суть этой операции, т.к. слово «лапаксия» подразумевает не только дробление (трипсию) но и извлечение осколков (экстракцию). В англоязычной литературе данное пособие носит сокращенное название, которое выражается аббревиатурой PCNL.

Этот вид хирургического лечения мочекаменной болезни применяется при крупных (более 1 см) одиночных или множественных камнях, расположенных в почке, а также для разрушения и удаления коралловидных камней, которые занимают практически всю полость чашечно-лоханочной системы почки.

Общая характеристика метода

Перкутанная нефролитотрипсия – малоинвазивное хирургическое вмешательство, направленное на удаление конкрементов из почки. В ходе операции врач делает несколько надрезов на спине, через которые вводит специальную трубку. Затем при помощи ударной волны ультразвукового/лазерного/радиоволнового происхождения камень дробят на части. Осколки конкремента извлекаются через трубку, все разрезы зашиваются, а в саму почку устанавливают дренаж (нефростому). Первое время он будет способствовать отведению мочи из органа.

Кому показана перкутанная нефролитотрипсия?

Метод может быть применен в качестве комбинированной терапии. Чаще всего это необходимо при множественном камнеобразовании в разных участках организма. К примеру, сперва пациенту проводят дистанционную литотрипсию, чтобы удалить конкремент из мочеточника, а затем – перкутанную нефролитотрипсию, чтобы нейтрализовать камни в почках. Чрескожная операция показана при инфицировании организма, а также для удаления крупных (более 2-х сантиметров) и «вколоченных» камней.

Перкутанная нефролитотрипсия необходима при наличии противопоказаний к другим методам борьбы с почечнокаменной болезнью. Противопоказания могут быть вызваны как техническими (пациент не может занять необходимую позицию), так и соматическими (патологии вроде аневризмы почечных артерий) факторами. Также операцию назначают при неэффективности или развитии осложнений после применения других методов.

Показания для проведения перкутанной нефролитотрипсии

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) сочетает безопасность и комфортность для пациента, что и объясняет популярность методики. Тем не менее, в некоторых случаях использование данной методики неэффективно и не позволяет добиться ожидаемого результата. Наилучший эффект при необходимости удалить из почек коралловидные, осложненные и крупные (2 см и более) камни дает нефролитотрипсия перкутанная.

Осуществление процедуры показано в следующих случаях:

  • для проведения ДЛТ присутствуют ограничения, в частности, технического характера (опорно-двигательный аппарат деформирован или пациента уложить в нужное положение невозможно) или соматического характера (у пациента есть определенные заболевания);
  • проведение ДЛТ не дает эффекта;
  • после проведения ДЛТ возникли осложнения, которые необходимо устранить;
  • в органах присутствуют «вколоченные» или «инфицированные» камни;
  • в органах присутствует множество камней или камни крупные, коралловидные;
  • если необходимо дополнить ПРЛТ для повышения эффекта.

Противопоказания

Чрескожная нефролитотрипсия не применяется при беременности, плохой свертываемости крови, аномальных изменениях в структуре почки, затрудняющих доступ к камню, патологиях сердечно-сосудистой системы, наличия камня в суженном мочеточнике. Противопоказана данная процедура и при инфекциях, и острых воспалительных заболеваниях, для устранения этой проблемы за две недели до оперативного вмешательства проводят антибактериальную терапию.

В последнее время для перкутанной нефролитолапаксии противопоказаний становится меньше, это связано с разработкой и применением безопасных анестезиологических препаратов. При затруднительном проведении манипуляции выбирают альтернативный метод удаления камней, исходя из индивидуальных особенностей пациента и структуры, химического состава и формы камня.

Подготовка перкутанной нефролитотрипсиии

Процедура подготовки к вмешательству по удалению камня через кожу стандартная. Перед проведением процедуры обязательно проводится консультация с врачом и сдаются анализы крови и мочи. Исходя из результатов обследования, прописываются антибиотики для предотвращения возможных воспалительных процессов до и после манипуляции, так как инфекция очень опасна и способна вызвать осложнения. Также исключается применение препаратов, разжижающих кровь, таких как «Магникор», «Аспирин» и др. За день до оперативного вмешательства очищается кишечник. Проводится консультация с анестезиологом для выяснения аллергических реакций на лекарственные препараты или их непереносимость и определяется наиболее подходящий вид анестезии (общий или регионарный).

Ход операции

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией проводится в 2 этапа и длится примерно 1−2 часа. Сначала вводится тонкий, гибкий катетер в мочеточник через мочеиспускательный канал прямо в почечную лоханку для введения туда контрастного препарата или углекислого газа, чтобы лучше визуализировать границы чашечек почки. Вследствие этой манипуляции вся система хорошо просматривается на аппаратуре и очень точно определяется положение камня. При необходимости устанавливают мочеточниковый стент.

Во втором этапе в области поясницы производится разрез не более 8 мм и вводится пункционная игла, через которую устанавливают специальный проводник, образовавшийся свищ расширяют с помощью специальных инструментов и вводят нефроскоп, оборудованный оптическими и осветительными приборами, а проводник убирают. Через нефроскоп врач видит чашечно-лоханочную систему и расположенный в ней камень. Конкремент разрушают и извлекают его части. Дробление происходит с помощью специального инструмента — литотриптера, он действует с помощью:

  • лазера;
  • ультразвука;
  • электрогидравлики.

Все манипуляции проходят под контролем УЗИ и рентген-аппаратов. Окончательным этапом нефролитотрипсии является установка нефростомической дренажной трубки с пакетом для сбора мочи, которая удаляется через 2−3 дня после операции. Мочевой катетер извлекается на следующий день. Мочеточниковый стент удаляется через несколько недель, в зависимости от индивидуальных показателей. Длительное пребывание стента в организме опасно, так как приводит к обструкции и нарушению работы мочевыводящей системы.

Осложнения во время процедуры

При вводе нефроскопа есть риск повреждения кровеносных сосудов почки и возникновение обширной кровопотери, в таких случаях оперативное вмешательство прекращают, может понадобиться переливание крови. Также есть опасность травмирования соседних органов: кишечника, печени, селезенки. Возможны разрывы стенки лоханки, потеря конкремента и заталкивание камня в паренхиму почки из-за разрыва лоханки. В случае серьезных повреждений сосудов или отдельных органов может понадобиться открытое хирургическое вмешательство. Но благодаря современным технологиям возможность возникновения таких осложнений очень мала.

Из-за большого размера камня и труднодоступного его положения иногда происходит небольшая кровопотеря. Также существует возможность не полного удаления всех частей конкремента, из-за особенностей строения почки и структуры самого камня. По этой причине может потребоваться повторное проведение процедуры в течение 2−3 дней уже через существующее отверстие либо применение дистанционной нефролитотрпсии. В самых сложных случаях прибегают к конверсии, то есть переходят от ЧПНС к открытому хирургическому способу.

Возможные послеоперационные осложнения

Могут появляться инфекционные осложнения, которые сопровождаются лихорадкой, частым мочеиспусканием, болями в районе почек. Для недопущения таких сбоев необходимо строго соблюдать рекомендации врача по применению антибиотиков, как до процедуры, так и после. Также операция опасна возможным образованием рубцов вокруг мочеточника и в почке, что способно нарушить работу мочевыводящей системы.

Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия?

Процедуру проводят под интубационной или эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. Сначала доктор выполняет цистоскопию и катетеризирует мочеточник на стороне операции. Далее пациента перекладывают на живот, а под живот подкладывают валик (это необходимо для более безопасного введения нефроскопа вдали от крупных сосудов, кишечника, плевры). Тщательно установив расположение камня почки, под рентгеновским или ультразвуковым контролем проводят пункцию чашечно-лоханочной системы.

После этого выбирается чашечка, через которую можно максимально удобно удалить камень. Далее ЧЛС пунктируется и контрастируется, для того чтобы она стала видна на экране при рентгеновском излучении. После введения специальных приборов (дилататоры, бужи и т.п.) в нефростомический канал, происходит его расширение.

Затем происходит непосредственное измельчение и удаление камней под контролем зрения и под рентгенологическим контролем.

После удаления всех камней устанавливается дренаж (нефростома).

см. клинический пример

Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия

ПНЛТ проводится под общим наркозом. Во время наркоза врач прокалывает иглой кожу и попадает в почку. Расширяет канал для установки нефроскопа. В зависимости от размера камня он удаляется сразу, или разбивается на более мелкие фрагменты. Дробление камня выполняется при помощи лазера, ультразвука или пневматического литотриптера (который работает по принципу маленького отбойного молотка). На этом этапе удаляются все фрагменты камня. Иногда мочеточниковый катетер (Рис. 2) или чрескожной нефростомический дренаж (Рис. 3) устанавливаются после операции на некоторое время.

Когда следует рассматривать ПНЛТ?

Если ваш камень имеет большой размер (больше 2-х сантиметров) и находится в почке.
Врач может предложить ПНЛТ как вариант лечения если:

  • У вас несколько камней
  • ваш камень имеет большую плотность

Когда не рекомендуется ПНЛТ? ПНЛТ является безопасной и эффективной операцией, но есть некоторые противопоказания, потому что доступ к почке осуществляется через кожу. Если вы принимаете крове разжижающие препараты, вам необходимо прекратить прием перед операцией. Этот момент необходимо обсудить с врачом. Кроме того ПНЛТ не рекомендуется, во время беременности и при повышенной массе тела, что затрудняет формирование доступа к почке.

Как подготовиться к операции?Врач объяснит, как именно в вашей ситуации необходимо готовиться к ПНЛТ.
Нельзя кушать, пить, курить за 6-8 часов до операции.

Сколько времени требуется после уретероскопии, чтобы вернуться к обычной повседневной жизни?
Обычно после ПНЛТ вы остаетесь в стационаре на несколько дней, в случае если установлен чрескожный нефростомический дренаж, врач решает время его удаления, основываясь на вашем состоянии. Первые пару дней может быть примесь крови в моче. Несколько недель после ПНЛТ необходимо ограничить физическую нагрузку.

Вам нужно вернуться в больницу если:

  • появилась лихорадка
  • чувствуете боль в области почек и по бокам
  • есть примесь крови в моче через неделю после операции

Преимущества

  • Даже очень большие камни могут быть удалены за одну операцию

Недостатки

  • требуется наркоз
  • остается послеоперационный шрам
  • более продолжительное время пребывания в стационаре

Противопоказания к проведению операции

Использование метода противопоказано при труднодоступной локализации конкремента. Хирург просто не сможет воздействовать на камень, вне зависимости от размера и специфики эндоскопического оборудования. Также вмешательство окажется неэффективным, если почечнокаменная болезнь отягощена обструкцией (сужением) мочеточника. Дополнительно медики выделяют относительные противопоказания – период беременности/лактации, временное ухудшение состояния здоровья, обострение хронических патологий, дерматологические заболевания и прочее. Врач должен оценить возможные риски, определить целесообразность проведения вмешательства и подобрать альтернативный терапевтический метод.

Показания и противопоказания всегда определяет врач. Не занимайтесь самолечением, чтобы не усугубить состояние здоровья.

Как подготовиться к вмешательству?

Каждый пациент должен пройти комплексную диагностику организма, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Врач получит информацию о состоянии здоровья, индивидуальных особенностях и сможет составить терапевтический/профилактический курс. Диагностика включает в себя такие исследования и анализы:

  • общий анализ крови/мочи;
  • коагулограмма;
  • посев мочи;
  • печеночный (общий белок, билирубин, альбумин) и почечный комплекс (креатинин, мочевина);
  • тест на выявление ВИЧ, гепатита В и С;
  • копрограмма;
  • флюорография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, ЭКГ;
  • осмотр профильного специалиста и врача общей практики;
  • консультация анестезиолога.

За 5 суток до операции пациент должен прекратить употребление лекарств, влияющих на свертываемость крови. Перед оперативным вмешательством проводят тщательную подготовку кишечника и назначают антимикробные медикаменты широкого спектра действия. Они создадут дополнительную защиту для организма и сведут риск инфицирования к минимуму.

О специфических методах подготовки, если они необходимы, вам сообщит лечащий врач.

Реабилитационный период

После вмешательства пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Там за ним будут присматривать медицинские сотрудники, контролировать жизненно важные функции и оказывать необходимую помощь. При нормальной реакции организма, госпитализация не превышает 6-ти суток. Первые несколько дней человек испытывает боль и дискомфорт в зоне вмешательства. Это нормальная реакция организма, который испытал стресс и тканей, которые были повреждены. Интенсивность боли зависит от индивидуальных особенностей пациента. Если вы ощущаете дискомфорт – сообщите об этом врачу и попросите обезболивающего.

Еще один неприятный симптом, сопровождающий пациента первые несколько дней после операции – тошнота. Ее провоцируют препараты, необходимые для анестезии. Уже на 2-3 день хирург удаляет нефростому, которая способствовала отведению мочи. Процесс сопровождается незначительной кровопотерей, могут формироваться примеси крови в моче в течение 12-24 часов.

Самостоятельно функционировать, есть и передвигаться можно уже на следующий день после перкутанной нефролитотрипсии (если не возникло осложнений). Как и до вмешательства, после него пациенту вводят антибактериальные препараты широкого действия. Они необходимы для защиты ослабленного организма от инфекции.

Реабилитационный процесс занимает около месяца, но его продолжительность может варьироваться, в зависимости от состояния пациента и тканей. Хирург запрещает поднимать тяжести весом более 5-ти килограммов, заниматься интенсивной физической активностью, каким-либо образом воздействовать на шрам. Дополнительно врач выдает список необходимых лекарств, специфические рекомендации по питанию и объясняет как ухаживать за кожей в зоне вмешательства. В течение реабилитационного периода пациент должен регулярно посещать врача для общей консультации, сдачи анализов и контроля за состоянием здоровья.

Если вы чувствуете боль в области поясницы, которую невозможно купировать обезболивающими, рост температуры тела, замечаете примеси крови в моче – незамедлительно обратитесь к врачу.

По завершению восстановительного периода хирург выпишет направление на заключительные анализы. Пациенту необходимо сдать материал для исследования крови, мочи, пройти рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Диагностика поможет оценить эффективность терапии и определить дальнейшие действия. В целом, эффективность перкутанной нефролитотрипсии варьируется от 90 до 95%.

Что можно делать в послеоперационном периоде?

Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.

В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:

  • не поднимать вес более 5 кг;
  • не подвергаться тяжелой физической нагрузке.

Срочно обратиться к врачу, если у вас:

  • не проходит или усиливается боль в пояснице;
  • повысилась температура тела;
  • кровь в моче, либо при наличии нефростомы, кровь в мочеприемнике;
  • если нефростома (при ее наличии) засорилась и перестала функционировать, отсоединилась от тела, отмечается подтекание жидкости мимо нефростомы и т.д.

После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.

Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.

Возможные осложнения и побочные эффекты

Осложнения и побочные эффекты могут развиться после любого хирургического вмешательства. Их интенсивность и воздействие на организм зависит от локализации, размера, количества камней, наличия инфекции, компетентности врача и специфики послеоперационного ухода. В целом, осложнения можно разделить на две большие группы: интраоперационные и послеоперационные.

К первой группе причисляют кровотечения из почки (встречается у 4% пациентов), перфорацию мочевых путей (составляет не более 0,4% всех осложнений) и повреждение соседних органов. Все эти побочные эффекты можно предотвратить. Ответственно подойдите к выбору клиники и хирурга, который будет отвечать за качество вашей жизни. Дополнительным преимуществом будет страховка, которая сможет покрыть стоимость экстренной медицинской помощи.

Послеоперационные осложнения зависят не только от врача, но и от самого пациента. В 8% случаев после вмешательства развивается инфекционный процесс. Инфицирование возможно по вине врача, который проводил вмешательство в нестерильных условиях или пациента, который неправильно обрабатывал рану, чем подверг себя риску заражения. В 4-6% случаев развивается внутреннее кровотечение. Его причины могут зависеть от целого ряда факторов – от неправильных действий хирурга до чрезмерного физического или эмоционального перенапряжения со стороны пациента. Чтобы предотвратить послеоперационные осложнения, регулярно посещайте врача в установленные сроки и четко соблюдайте терапевтический курс.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Особенности подготовки к перкутанной нефролитотрипсии

В первую очередь в обязательном порядке проводится консультация пациента с врачом-анестезиологом. В ходе консультации специалист определяет, на какие лекарства у пациента аллергия, какие лекарственные препараты во время операции использовать невозможно (антикоагулянты и пр.). Консультируют пациента также уролог и терапевт, которые изучают медицинскую карту пациента и уточняют наличие у него заболеваний. В обязательном порядке назначаются специалистами антимикробные препараты, применение которых в послеоперационном периоде позволит предотвратить инфекционные осложнения.

В данном случае применяется анестезия, что исключает у пациента какие-либо болевые ощущения. После цитоскопии выполняется катетеризация мочеточника. Пункция чашечно-лоханочной системы проводится с использованием специального оборудования. После определения максимально удобной для удаления чашечки принимаются меры для получения ее четкого изображения на экране. Специальные приборы вводятся в канал для расширения, выполняется дробление и удаление образований. Дренаж устанавливают после того, как все камни удалены.

Операция перкутанная нефролитотрипсия

После проведения операции возможны осложнения. Продолжительность госпитализации и возможность наблюдения в стационаре напрямую зависят от индивидуальных особенностей пациента. На все эти моменты следует обратить пристальное внимание. Знание всех моментов обеспечит успешный результат.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте.

Все публикации…

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *