Лобэктомия легкого – что это?

Лобэктомия легкого является частью практики лечения пациентов с тяжёлыми и опасными формами туберкулёза. В случаях, когда консервативное лечение, химиотерапия противотуберкулёзными медикаментозными средствами неэффективны, приходится принимать решение о резекции части лёгкого. Этот способ предполагает удаление доли легкого, поражённой туберкулёзным процессом. Иногда проводится удаление симметричных долей в обоих легких, этот вид оперативного вмешательства называется билобэктомия.

Чаще всего операция проводится в плановом порядке. Пациента тщательно обследуют, готовят к операции, дожидаются периода ремиссии заболевания, когда вмешательство будет наиболее безопасным. Срочные операции осуществляются только при обстоятельствах, когда резко возрастает риск летального исхода, вследствие образования напряжённого пневмоторакса или внезапно открывшегося массивного лёгочного кровотечения.

Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Необходимость операции на легких всегда вызывает обоснованный страх как у пациента, так и его родственников. С одной стороны, само вмешательство довольно травматично и рискованно, с другой – операции на органах дыхания показаны лицам с серьезной патологией, которая без лечения может привести к гибели больного.

Хирургическое лечение болезней легких предъявляет высокие требования к общему состоянию пациента, поскольку нередко сопровождается большой операционной травмой и длительным периодом реабилитации. К вмешательствам подобного рода следует относиться со всей серьезностью, должное внимание уделяя и дооперационной подготовке, и последующему восстановлению.

Легкие представляют собой парный орган, находящийся в грудных (плевральных) полостях. Жизнь без них невозможна, ведь основной функцией дыхательной системы является доставка кислорода ко всем тканям тела человека и выведение углекислого газа. Вместе с тем, лишившись части или даже целого легкого, организм может успешно приспособиться к новым условиям, а оставшаяся часть легочной паренхимы способна взять на себя функцию утраченной ткани.

Вид операции на легких зависит от характера заболевания и его распространенности. По возможности, хирурги сохраняют максимальный объем дыхательной паренхимы, если это не противоречит принципам радикальности лечения. В последние годы успешно применяются современные малоинвазивные методики, позволяющие удалить фрагменты легких через небольшие разрезы, что способствует быстрейшему выздоровлению и более короткому восстановительному периоду.

Лобэктомия легкого

Лобэктомия легкого выполняется в пределах анатомических границ пораженной доли легкого с обработкой и пересечением элементов ее корня. Удаление двух долей правого легкого (верхней и средней или средней и нижней) называют билобэктомией. Операцию Л. легкого разрабатывали П. И. Дьяконов (1899), Робинсон (S. Robinson, 1917), Лилинтал (H. Liliental, 1922), П. А. Герцен (1925), С. Спасокукоцкий (1925).

О первой Л. с раздельной обработкой сосудов и бронха сообщил в 1923 г. Дейвис (Н. Davies). В 1924 г. С. И. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости фиксации оставшихся долей легкого к грудной стенке для профилактики эмпиемы плевры. Брунн (H. Brunn) в 1929 г. обратил внимание на роль дренирования плевральной полости. В 1932 г. Шенстон и Джейнс (N. Shenstone, R. М. Janes) предложили турникет для пережатия корня удаляемой доли. Лобэктомия при различных заболеваниях легких стала широко применяться с 40-х гг. 20 в. Цель операции — удаление пораженной патологическим процессом, поврежденной или порочно развитой доли легкого при сохранении функции других долей.

Показания и Противопоказания

Основные показания: опухоли и воспалительно-деструктивные процессы, локализованные в пределах одной доли (рак, туберкулез, хрон, абсцесс, бронхоэктазы). У больных раком легкого Л. показана при периферической опухоли, локализующейся в пределах одной доли, и центральной опухоли, исходящей из сегментарного бронха и не распространяющейся на долевой бронх. Одним блоком с долей легкого удаляют регионарные лимф. узлы. При раке сегментарного бронха верхней доли с переходом на верхний долевой бронх в ряде случаев показана Л. с циркулярной резекцией главного бронха и наложением бронхиального анастомоза. Такая операция расширяет возможности применения Л. и имеет особенно важное значение в случаях, когда полное удаление легкого противопоказано по функц, соображениям.

При туберкулезе показания к Л. следующие: кавернозный или фиброзно-кавернозный процесс с несколькими кавернами в одной доле, каверной с обсеменением доли или с большой каверной; фиброзно-кавернозный процесс или цирроз, ограниченный пределами доли, с наличием бронхоэктазов; большая туберкулема с очагами в окружности или несколько туберкулом в одной доле; каверны в легком при стенозе долевого бронха или бронхонодулярном свище; деструктивный туберкулез в доле легкого при неэффективности коллапсотерапии (см.). При хроническом абсцессе легкого и бронхоэктазах Л. показана в случаях выраженных клин, проявлений. Более редкие показания к Л.— крупная доброкачественная опухоль легкого, пневмомикозы (мицетома), травматическая, бронхогенная и паразитарная кисты, врожденная артериовенозная аневризма, травмы, пневмофиброз при стенозе долевого бронха, бронхоплевральный свищ.

Как правило, Л. производят в плановом порядке. Однако в случаях легочного кровотечения из патол, очага, а также при закрытых и открытых травмах груди могут возникнуть показания к экстренной операции. При необходимости Л. может быть последовательно произведена на обоих легких.

Противопоказания к Лобэктомии очень ограничены; они бывают обусловлены в основном тяжелым общим состоянием больного и недостаточностью функции внешнего дыхания.

Подготовка к операции

Специальная подготовка к Л. необходима больным, выделяющим большое количество гнойной мокроты, и больным с выраженной интоксикацией. Желательно, чтобы перед операцией суточное количество мокроты не превышало 60—80 мл, температура тела, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула были в пределах нормы. Основным методом предоперационной подготовки является санация бронхиального дерева путем лечебной бронхоскопии (см.) или назотрахеальной катетеризации с отсасыванием гноя, промыванием, введением антисептиков и антибиотиков. Важное значение имеют постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, полноценное питание, Трансфузионная терапия. Риск операции и вероятность послеоперационных осложнений значительно меньше, если ко времени оперативного вмешательства удается добиться так наз. сухого или почти сухого бронхиального дерева. У больных туберкулезом для максимально возможной стабилизации и отграничения процесса, а также для профилактики реактивации туберкулеза после операции необходимо предварительное противотуберкулезное лечение.

Когда нужна операция на легких?

Чаще всего болезни легких возникают у заядлых курильщиков и жителей крупнейших промышленных центров. Экология с каждым годом ухудшается, что также негативно влияет на дыхательную систему человека. Сегодня нередко встречаются хронические затяжные бронхиты, астмы, плевриты и пневмонии. Уменьшилось количество людей с паразитарными болезнями легких и туберкулезом, но возросла онкологическая заболеваемость: согласно статистическим данным, 90-95% курильщиков болеют раком легких.

Увы, многие недуги не поддаются медикаментозному лечению, и тогда врачам приходится прибегать к оперативным методам терапии. Показаниями к проведению операции на органе являются: механические травмы, лимфома, рак, саркома, аденома, фиброма, врожденные патологии и аномалии, гемангиома, кисты, альвеококк, туберкулез, эхинококкоз, острый и затяжной плеврит, инородные предметы, свищи, абсцесс или инфаркт легкого, пневмония, мешковидное расширение бронхиол, ателектаз.

Наиболее частыми заболеваниями легких есть онкологические новообразования, воспаления, паразитарные и инфекционные заболевания, кисты и спайки. Оперативные вмешательства выполняются в специальных хирургических отделениях высококвалифицированными хирургами.

Зачастую самые опасные заболевания органов, в частности, раковые опухоли и туберкулез, начинаются с безобидного сухого кашля. Не стоит игнорировать симптомы, поскольку они могут свидетельствовать о серьезном недуге.

Сегментэктомия

Сегментэктомия – это операция по удалению части легкого, называемой сегментом. Каждая из долей органа состоит из нескольких сегментов, имеющих свою артерию, вену и сегментарный бронх. Это самостоятельная легочная единица, которую можно иссечь безопасно для остальной части органа. Для удаления такого фрагмента используют любой из доступов, обеспечивающих минимально короткий путь к пораженному участку легочной ткани.

Показаниями для сегментэктомии считают опухоли легкого небольших размеров, не выходящие за пределы сегмента, кисту легкого, небольшие сегментарные абсцессы и туберкулезные каверны.

После рассечения грудной стенки хирург выделяет и перевязывает сегментарную артерию, вену, в последнюю очередь – сегментарный бронх. Выделение сегмента из окружающей ткани следует производить от центра к периферии. По окончании операции в плевральную полость устанавливают дренажи соответственно пораженной области, а легкое раздувают с помощью воздуха. Если выделяется большое количество пузырьков газа, то легочную ткань ушивают. Обязателен рентгенологический контроль до закрытия операционной раны.

Пневмолиз и пневмотомия

Часть операций на легких направлены на ликвидацию патологических изменений, но не сопровождаются удалением его частей. Таковыми считают пневмолиз и пневмотомию.

Пневмолиз – это операция по рассечению спаек, мешающих легкому расправляться, наполняясь воздухом. Сильный спаечный процесс сопровождает опухоли, туберкулез, нагноительные процессы в плевральных полостях, фибринозный плеврит при патологии почек, внелегочных новообразованиях. Наиболее часто этот тип операции проводится при туберкулезе, когда образуются обильные плотные сращения, но размер каверны при этом не должен превышать 3 см, то есть заболевание должно носить ограниченный характер. В противном случае может потребовать более радикальное вмешательство – лобэктомия, сегментэктомия.

Рассечение спаек проводят экстраплеврально, интраплеврально или экстрапериостально. При экстраплевральном пневмолизе хирург отслаивает париетальный плевральный листок (наружный) и вводит в грудную полость воздух или вазелиновое масло, чтобы препятствовать раздуванию легкого и образованию новых сращений. Интраплевральное рассечение спаек производят посредством проникновения под париетальную плевру. Экстрапериостальный способ травматичен и не нашел широкого применения. Он заключается в отслаивании мышечного лоскута от ребер и введении в полученное пространство полимерных шариков.

Спайки рассекаются с помощью раскаленной петли. Инструменты вводят в тот участок грудной полости, где отсутствуют сращения (под контролем рентгена). Для доступа к серозной оболочке хирург резецирует участки ребер (четвертого при верхнедолевом поражении, восьмого – при нижнедолевом), отслаивает плевру и ушивает мягкие ткани. Весь процесс лечения занимает до полутора-двух месяцев.

абсцесс легкого

Пневмотомия – другой вид паллиативных операций, который показан пациентам с очаговыми гнойными процессами – абсцессы. Абсцесс представляет собой полость, наполненную гноем, который можно эвакуировать наружу через вскрытие стенки грудной клетки.

Пневмотомия показана также больным с туберкулезом, опухолями и другими процессами, требующими радикального лечения, но которое невозможно по причине тяжелого состояния. Пневмотомия в этом случае призвана облегчить самочувствие больного, но не поможет избавить полностью от патологии.

Перед проведением пневмотомии хирург обязательно проводит торакоскопию, чтобы найти наиболее короткий путь к патологическому очагу. Затем резецируются фрагменты ребер. Когда доступ к плевральной полости получен и при условии отсутствия в ней плотных спаек, последняя тампонируется (первый этап операции). Примерно через неделю легкое рассекают, а края абсцесса фиксируют к париетальной плевре, что обеспечивает наилучший отток патологического содержимого. Абсцесс обрабатывают антисептиками, оставляя в нем тампоны, смоченные дезинфицирующим средством. Если в плевральной полости есть плотные сращения, то пневмотомия проводится в один этап.

Лобэктомия головного мозга

Операция удаления доли большого мозга или мозжечка является крайней мерой оперативного вмешательства, и показания к ней должны быть всесторонне обоснованы. При Л. большого мозга следует учитывать возможные последствия выключения двигательных зон центральных извилин, а при Л. доминантного полушария — речевых зон лобной, височной и теменной долей, которые при всех условиях нужно максимально щадить и по возможности исключать из зоны резекции мозгового вещества. При операции на мозжечке резекция его полушария не должна захватывать ядер мозжечка, если нет их непосредственного поражения патологическим процессом.

Показания

Показания к Л. возникают при массивных внутримозговых опухолях большого мозга или мозжечка; при тяжелых ушибах, сопровождающихся размозжением вещества головного мозга; при некоторых формах эпилепсии, когда ограниченное оперативное вмешательство оказывается неэффективным. Для обеспечения доступа к глубоко расположенным патол. очагам в головном мозге и на основании черепа применяют частичную Л. При опухолях и контузионных размозжениях мозга вопрос о показаниях к Л. окончательно решают только после уточнения объема поражения мозга в процессе операции.

Техника операции

Лобэктомия осуществляют в пределах видимо не измененного мозгового вещества. По намеченной границе резекции мозга производят коагуляцию мягкой и сосудистой оболочек с последующим их рассечением. При этом следует учитывать особенности кровоснабжения прилежащих отделов мозга; при всех условиях должны сохраняться магистральные сосуды, кровоснабжающие соседние доли мозга. Затем, постепенно разводя шпателями белое вещество в направлении анатомических границ доли, ее отсекают диатермическим ножом. При Л. по поводу эпилепсии и при частичной Л., осуществляемой для хирургического доступа, мозговое вещество удаляют, сохраняя мягкую и сосудистую оболочки и проходящие в них сосуды. Для этого после линейного рассечения оболочек белое мозговое вещество отсасывают из-под мягкой оболочки, к-рую сохраняют для закрытия дефекта.

Во избежание образования грубых сращений между резецированной поверхностью мозга и мягкими тканями после Л. и послеоперационной ликвореи (см.) обязательно герметическое зашивание твердой мозговой оболочки, а при наличии ее дефектов — их пластическое закрытие аллотрансплантатами, апоневрозом или фасцией.

Послеоперационная летальность высокая. Из осложнений следует иметь в виду возможность выпадения функции двигательной и речевой сфер, а при удалении лобной доли — психические нарушения.

См. также Головной мозг, операции.

М. И. Перельман; Н. Я. Васин (нейрохир.), В. В. Китаев (рент.).

Рак легкого занимает в мире 1 место и по заболеваемости, и по смертности.

В России на сегодняшний день выживаемость после рака легкого составляет всего 15%. Преимущественно такая высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью тогда, когда заболевание находится уже на последней стадии, и лечение оказывается бессмысленным.

Лечение рака легкого успешно проводят в онкологических клиниках Израиля. Поскольку онкологическая медицина Израиля находится на одном из ведущих мест в мире, здесь берутся за лечение больных раком легкого даже на достаточно поздних стадиях. В случае, если лечение не принесет положительного результата, пациентам назначают паллиативное лечение, которое направлено на то, чтобы уменьшить боли и повысить качество жизни пациента.

Израильская ведущая частная клиника «Элит Медикал» предлагает свои услуги по лечению онкологических заболеваний легких. У нас лечением пациентов занимаются всемирно известные онкологи, специализирующиеся именно на лечении онкологических заболеваний легких.

Благодаря высокой квалификации наших врачей и другого медперсонала, а также благодаря качественному уходу, больные получают не только шанс на полное выздоровление, но и на достаточно быстрый возврат к нормальной активной жизни.

Чем на более ранней стадии выявлен рак легкого, тем выше шансы больного на полное выздоровление – ранняя диагностика увеличивает шансы на полное выздоровление на 90%. Лечение на ранней стадии болезни займет и меньше времени, и меньше средств.

Для успешной ранней диагностики заболевания лицам, относящимся к «группе риска» (курильщикам, сотрудникам вредных производств, лицам старше 50 лет и другим) нужно регулярно проходить медицинское обследование, которое поможет выявить заболевание, или же – подтвердить, что оно отсутствует. Причем, необходимо проходить качественное обследование.

Показания к проведению

К наиболее опасным и тяжёлым формам туберкулёза, при которых оперативное вмешательство остаётся единственным способом остановить туберкулёзный процесс или удалить образования, сформировавшиеся в ходе необратимых изменений в лёгочной ткани, относятся:

  • туберкулома больших размеров, содержащая большой объём микобактерий с высокой степенью вирулентности, множественные туберкуломы;
  • кавернозная форма с образованием каверн большого размера в верхних сегментах, сопровождающееся сужением бронха;
  • фиброзно-кавернозная форма туберкулёза;
  • наличие в поражённой доле лёгкого бронхоэктазов и хронических гнойных образований;
  • воспалительный процесс, охватывающий всю долю лёгкого, сопровождающийся образованием казеозных очагов.

Показаниями к применению радикальных методов лечения являются отсутствие эффективности консервативных мер, преобразование процесса в устойчивую форму с обретением микобактериями толерантности к медикаментам, а также неотложные состояния, несущие угрозу жизни пациента.

Диагностические исследования при подготовке к операции

Проводится внимательное изучение анамнеза пациента и диагностика с целью достоверно установить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изучается электрокардиограмма, резервы легких, уточняется газообмен и вентиляционные возможности. Назначаются биохимические исследования крови, общие анализы крови и мочи.

Принятие решения об оперативном вмешательстве предполагает достоверное установление факта, что туберкулёзный процесс в лёгочной доле, которая подлежит оперативному удалению, является ведущим источником токсического поражения организма. Вместе с этим должно быть точно установлено, что только резекция поражённой доли позволит остановить развитие патологических изменений в лёгких и дыхательных путях. Только одновременное наличие этих условий является прямым показанием к оперативному удалению лёгкого или его сегмента.

Обязательно проводится бронхоскопия для оценки состояния верхних дыхательных путей. Медицинская практика показывает, что при значительном сужении бронхов операции, направленные на пневмоторакс, малоэффективны. Также необходимы визуальные методы оценки состояния дыхательной системы с целью установления и уточнения области локализации и характера процесса, с непременным исследованием патологических изменений в противоположном лёгком. К таким методам исследования относятся: томография, рентгенография.

Этапы подготовки к операции на легких

Оперативные вмешательства очень травматичные, поэтому проводятся исключительно под наркозом. К терапии следует тщательно подготовиться. Пациент обязательно сдает ряд анализов и исследований: анализ урины и крови, биохимическое исследование, проводится рентгенография внутренних органов, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, коагулограмма, рентгеноскопия, УЗИ органов грудной полости.

Больному назначают курс лекарственных средств в зависимости от недуга: антибиотики, цитостатики и противотуберкулезные медикаменты. Человек не должен пренебрегать рекомендациями врача и выполнять дыхательную гимнастику, чтобы операция прошла успешно и без осложнений.

Период реабилитации

Послеоперационный период варьируется от 10 до 20 дней. В это время место разреза нужно обрабатывать лекарствами, менять повязки и тампоны, соблюдать постельный режим. Осложнениями после операции могут быть: нарушение работы дыхательной системы, появление повторного абсцесса, кровотечение, эмпиема плевры и расхождение швов.

После операции хирург назначает антибиотики, обезболивающие препараты, постоянно контролируются выделения из раны. После хирургической терапии также следует выполнять дыхательные упражнения.

Если больному удалялась киста и доброкачественное образование, то операция на длительность жизни негативно не повлияет. При онкологии и сильных абсцессах пациент может умереть из-за серьезных осложнений и обильного кровотечения в любое время после оперативного вмешательства.

После серьезной операции нельзя курить, следует вести здоровый образ жизни и придерживаться рационального питания.

После лобэктомии и пневмонэктомии пациенту присваивается инвалидность в случае, когда он больше не может ходить на работу. Группа инвалидности постоянно пересматривается, поскольку после реабилитационного периода у человека может возобновиться трудоспособность. Если у гражданина страны есть желание работать и он чувствует себя отлично, инвалидность приостанавливается.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Как проходит операция

Операция занимает, в зависимости от степени поражения и сложности состояния пациента, от одного до четырёх часов. Лобэктомия может быть осуществлена каким-либо из двух способов:

  1. При торакотомии вскрывается грудная клетка, между рёбер вводится специальный расширитель, чтобы обеспечить доступ к оперируемой области. После чего производится иссечение поражённого фрагмента лёгочной ткани. При необходимости берётся ткань на гистологию.
  2. Наиболее распространённой на сегодняшний день является торакоскопическая лобэктомия. Ход этой операции контролируется с помощью видеонаблюдения. Для её проведения делаются небольшие разрезы, в которые вводится хирургический инструмент с закреплённой на нём микроскопической видеокамерой. Хирург-пульмонолог находит сегмент, подлежащий удалению, и отслеживает свои действия и ход операции на мониторе.

В обоих случаях операция проводится под общим наркозом, больной интубируется. Пациент укладывается на бок. Если проводится верхняя лобэктомия слева, то больной укладывается на правый бок. Для вскрытия выбирается межреберье выше четвёртого, как правило, разделяющее четвёртое и третье рёбра. При удалении верхней доли правого легкого пациент укладывается на левый бок. Плевра разрезается справа над верхней долей, при этом производится дополнительная анестезия диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов.

Операция завершается сшиванием повреждённых сосудов, культя укладывается в полость плевры, после чего вводятся специальные дренажные приспособления и накладываются швы или титановые скобки.

Послеоперационный период

Ещё перед операцией пациента учат упражнениям дыхательной гимнастики, и сразу по выходу из наркоза больной должен начинать несложные движения лёгкими для восстановления дыхательных способностей. Инструктор помогает пациенту выполнять упражнения: наклоны и повороты. При этом содержимое лёгких достигает верхних дыхательных путей, у пациента начинается кашель. Это необходимо для выведения мокроты. Кашель является необходимым, поэтому пациента специально провоцируют вести себя так, чтобы с кашлем выходило содержимое лёгких.

В первые два или три дня постоперационного периода характеризуются тяжёлым состоянием. В этот период пациент должен находиться под постоянным медицинским наблюдением, важно измерять давление. Также назначаются медикаменты для улучшения работы сердца, болеутоляющие средства, могут вводиться отхаркивающие препараты. В полость плевры вводятся антисептические растворы (например, стрептомицин), в случае необходимости производится откачка экссудата.

Если после удаления лёгочной доли у пациента начинает развиваться эмпиема плевры или бронхиальный свищ в плевру, это ведет к ещё одной операции под названием торакопластика. Это вмешательство, при котором удаляются одно или несколько ребёр с целью уменьшения объёмов грудной клетки. Торакопластика может быть проведена по показаниям во время проведения лобэктомии для предупреждения развития осложнений.

Когда пациента выписывают домой, он должен продолжать придерживаться предписаний медиков. После операции на лёгких необходимо ходить как можно дольше, насколько позволяет состояние, дышать свежим воздухом. Нельзя поднимать тяжести, подвергать организм существенным физическим нагрузкам. Также необходимо соблюдать рекомендации врача по уходу за областью операционной раны, уточнить, можно ли мыть прооперированное место. Обязательно нужно соблюдать схему и условия приёма всех назначенных лекарственных средств.

Возможные осложнения

Помимо регулярных плановых осмотров, являющихся обязательными в период реабилитации, необходимо обращаться к врачу, если возникли следующие проблемы:

  • наблюдаются симптомы инфекционного заболевания: повышенная температура, кашель, озноб, лихорадочные явления, сильная ночная потливость, гипергидроз, а также тошнота и рвота, не проходящие после приёма противорвотных препаратов;
  • резкая нестерпимая боль, кровотечение, отёчность, воспаление, нетипичные выделения из операционной раны;
  • надсадный непрекращающийся кашель, вызывающий острую боль в груди, одышка, затруднённое дыхание;
  • кашель с отделением мокроты нетипичного цвета или с вкраплениями крови.

Поводом для обращения за медицинской помощью также являются любые отклонения от нормы в состоянии пациента. Это могут быть внезапные острые болевые ощущения в грудной клетке, проблемы с мочеиспусканием, примеси крови в моче, отёки конечностей и лица, рвотные позывы, любые боли, даже если болит спина в результате кашля, не проходящие после приёма болеутоляющих препаратов.

Прогноз

Последние исследования показывают, что выживаемость в течение пяти лет составляет от 85 до 95%. Многие, конечно, прожили дольше, пятилетний период является общепринятым для оценки показателей эффективности операции. Амплитуда в 10% объясняется разницей в показателях между пациентами, перенёсшими открытую лобэктомию и пациентами, которым была проведена торакоскопическая операция. То есть, в целом, после удаления сегмента легкого прогноз благоприятный, но видеоассистированная операция менее травматична.

Инвалидность после лобэктомии может быть назначена, если возникли осложнения, и пациент потерял трудоспособность. В таких случаях реабилитационный период более длительный, и продолжаться может до года, но постепенно человек восстанавливается. Состояние больного регулярно пересматривается на ВТЭК, и по результатам обследования пациенту может быть присвоена рабочая группа или полностью снята инвалидность.

Верхняя левосторонняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов

Операция заключается в удалении верхней доли с кольцом резецируемых бронхов (главного и нижнедолевого) вместе с регионарными лимфатическими узлами и наложении межбронхиального анастомоза конец в конец (рис. 5.64).

Рис. 5.64. Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией главного и нижнедолевого бронхов. Пересечение главного и нижнедолевого бронхов.
Доступ, выделение легкого, мобилизацию его корня и лимфатических узлов, обработку сосудов верхней доли проводят так же, как при типичной верхней лобэктомии.
Блуждающий нерв отделяют от мембранозной части главного бронха и отводят в сторону. Для полного выделения главного бронха до бифуркации трахеи необходимо пересечь артериальную связку и сместить кнаружи и книзу основную ветвь легочной артерии.
На главный и нижнедолевой бронхи по обеим сторонам от линии предполагаемого пересечения накладывают швы-держалки. Главный бронх на 2 см выше устья верхнедолевого бронха пересекают по межхрящевому промежутку скальпелем, а в мембранозной части — ножницами.
Затем на 3-5 мм проксимальнее устья верхушечного бронха нижней доли пересекают нижнедолевой бронх. Препарат удаляют. Лигируют кровоточащие концы бронхиальной артерии. Создание межбронхиального анастомоза осуществляют по одному из описанных ранее способов (рис. 5.65).

Рис. 5.65. Формирование анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом.

Изменения после лобэктомии на рентгене, КТ

а) Определение:
• Лобэктомия:
о Полная резекция анатомической доли легкого
о Обычно включает в себя резекцию регионарных лимфатических узлов
• Рукавная лобэктомия:
о Резекция доли легкого и части главного бронха

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности лобэктомии:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Визуализация при КТ культи бронха, отсутствие резецированных доли и ветвей бронха

2. Рентгенография лобэктомии:

о Основные признаки:
— Наличие новообразованной междолевой щели:
Формируется между поверхностями оставшихся долей, покрытыми висцеральным листком плевры
— Признаки объемного уменьшения легкого
— Гипервентиляция оставшихся долей легкого о Прочие признаки:
— Хирургические скобы, изменения после торакотомии о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
— Объемное уменьшение правого легкого
— Новообразованная междолевая щель:
Формируется между средней долей правого легкого (СДПЛ) и нижней долей правого легкого (НДПЛ)
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции
Повторяет ожидаемый ход главной междолевой щели
Смещена вперед и вверх
— Угол бифуркации трахеи уменьшен
— Выявляется юкстадиафрагмальный пик в правом куполе диафрагмы
— Высокое расположение корня правого легкого:
Правый главный бронх и промежуточный бронх смещены вверх и латерально
Проксимальные отделы правой нижнедолевой артерии смещены вверх и латерально

о Правосторонняя среднедолевая лобэктомия:
— Новообразованная междолевая щель:
Формируется между верхней долей правого легкого (ВДПЛ) и НДПЛ
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции
Повторяет ожидаемый ход главной междолевой щели
— Смещение правого главного бронха и правой промежуточной легочной артерии

о Правосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
— Объемное уменьшение правого легкого
— Смещение корня правого легкого вниз
— Реориентация 1 типа:
Новообразованная междолевая щель: между ВДПЛ и СДПЛ
Рентгенография органов грудной клетки во фронтальной проекции: косой ход новообразованной междолевой щели, при котором латеральные ее отделы расположены ниже медиальных
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: горизонтальный ход верхнезадних отделов новообразованной междолевой щели
Задние отделы новообразованной междолевой щели расположены выше передних
Смещение правого главного бронха вниз
ВДПЛ расположена сверху и спереди от новообразованной междолевой щели
СДПЛ расположена снизу и сзади от новообразованной междолевой щели
СДПЛ увеличена в объеме и занимает большую часть базальных отделов правой половины грудной полости
— Реориентация 2 типа:
Новообразованная междолевая щель: между ВДПЛ и СДПЛ
Лучше визуализируется при рентгенографии органов грудной клетки во фронтальной проекции
Рентгенография органов грудной клетки во фронтальной проекции: нижние отделы новообразованной междолевой щели справа располагаются ниже, чем при реориентации 1 типа
ВДПЛ занимает задненижние отделы правой половины грудной полости
СДПЛ остается спереди

о Левосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
— Объемное уменьшение левого легкого
— Новообразованная междолевая щель отсутствует
— Высокое расположение корня левого легкого
— Угол бифуркации трахеи уменьшен
— Переднее средостение смещено влево
— Выявляется юкстадиафрагмальный пик в левом куполе диафрагмы
— Гипервентиляция нижней доли левого легкого (НДЛЛ)

о Левосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
— Объемное уменьшение левого легкого
— Новообразованная междолевая щель отсутствует
— Корень левого легкого смещен вниз
— Переднее средостение смещено влево
— Высокое стояние левого купола диафрагмы
— Гипервентиляция верхней доли левого легкого (ВДЛГ1)

(а) Пациент, перенесший правостороннюю нижнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются объемное уменьшение правого легкого и смещение корня правого легкого вниз.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением в легочном (слева) и мягкотканном (справа) режимах визуализируются объемное уменьшение правого легкого и хирургические скобы в области резекции. Оптимальным диагностическим ориентиром выполненной лобэктомии является выявление культи бронха и отсутствие резецированной доли легкого.

3. КТ после лобэктомии:
• КТ с контрастным усилением:
о Основные признаки:
— Визуализация культи бронха, отсутствие резецированных доли и ветвей бронха:
Ход бронхов можно проследить от уровня бифуркации трахеи
Метод позволяет обнаружить культю бронха
— Объемное уменьшение оперированного легкого
— Гипервентиляция оставшихся долей
о Прочие признаки:
— Хирургические скобы, изменения после торакотомии
о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
— Новообразованная междолевая щель:
При КТ выявляется тонкая линия или полоса
Имеет изгиб по часовой стрелке
На уровне дуги аорты ориентирована в коронарной плоскости
На уровне бифуркации трахеи ориентирована в косокоронарной плоскости
На уровне нижней легочной вены ориентирована в коронарной или сагиттальной плоскостях, располагается спереди от вены
— Правый главный бронх и промежуточный бронх смещены вверх и латерально
— Проксимальные отделы правой нижнедолевой артерии смещены вверх и латерально
о Правосторонняя среднедолевая лобэктомия:
— Новообразованная междолевая щель:
При КТ выявляется тонкая линия или полоса
На всех уровнях ориентирована в коронарной плоскости
Ориентирована менее вертикально, чем главная междолевая щель слева
Нижние отделы щели расположены ближе к передней поверхности тела, чем верхние
На уровне нижней легочной вены щель расположена ближе к передней поверхности тела, чем главная междолевая щель слева
— Правая промежуточная артерия смещена латерально
— Правый верхнедолевой бронх смещен вниз
о Правосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
— Реориентация 1 типа:
Новообразованная междолевая щель: при КТ выявляется тонкая линия или полоса
Отсутствие бронха и артерии НДПЛ
Правый верхнедолевой бронх смещен вниз
— Реориентация 2 типа:
Новообразованная междолевая щель: при КТ выявляется тонкая линия или полоса
На уровне бифуркации трахеи новообразованная междолевая щель расположена впереди, ее задние отделы расположены ниже
Отсутствие бронха и артерии НДПЛ
Правый верхнедолевой бронх смещен вниз и кзади
Гипервентиляция ВДПЛ
СДПЛ имеет меньшие размеры, чем при реориентации 1 типа
о Левосторонняя верхнедолевая лобэктомия:
— Новообразованная междолевая щель отсутствует
— Отсутствуют артерия и бронх ВДЛЛ
— Гипервентиляция НДЛЛ
о Левосторонняя нижнедолевая лобэктомия:
— Новообразованная междолевая щель отсутствует
— Отсутствуют артерия и бронх НДЛЛ
— Гипервентиляция ВДЛЛ

(а) Пациент, перенесший левостороннюю верхнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются объемное уменьшение левого легкого, высокое расположение корня левого легкого и смещение влево верхних отделов средостения.
(б) У этого же пациента на совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются смещение влево переднего средостения и хирургические скобы в культе верхнедолевого бронха.. При левосторонней лобэктомии междолевая щель не формируется.

4. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ позволяет выявить культю бронха и отсутствие резецированных доли легкого и ветвей бронха
• Рекомендации по выбору протокола:
о Облегчает диагностику мультипланарная реконструкция изображений

в) Дифференциальная диагностика лобэктомии:

1. Долевой ателектаз:
• Новообразованная междолевая щель и послеоперационные изменения отсутствуют
• Сохранение эластических свойств легких ограничивает перераспределение легочной ткани
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в меньшей степени

2. Субдолевая резекция:
• Сегментэктомия и клиновидная резекция
• Небольшие новообразования периферической локализации без признаков инвазии
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в меньшей степени

3. Пневмонэктомия:
• Удаление всего легкого; тотальное затемнение половины грудной полости
• Крупные опухоли с местнодеструирующим характером роста
• По сравнению с лобэктомией объемное уменьшение легкого выражено в большей степени

(а) Пациент, перенесший левостороннюю нижнедолевую лобэктомию. При рентгенографии органов грудной клетки в /7/7 проекции определяются смещение вниз корня левого легкого и смещение влево азигоэзофагеального кармана. Следует отметить наличие хирургических скоб в области резекции.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется небольшое смещение влево жировой клетчатки переднего средостения. Также выявляются хирургические скобы в культе левого нижнедолевого бронха.

г) Патоморфология лобэктомии:

1. Основные особенности:
• Этиология:
о Рак легких:
— Ведущая причина в структуре смертности от онкологических заболеваний в США
— Показатель пятилетней выживаемости: 15,7%:
В значительной мере варьируется в зависимости от стадии опухоли на момент ее выявления
о Метастазы о Бронхоэктазы
о Абсцесс легкого

2. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Основные:
о Торакотомия:
— Предпочтительнее выполнять торакотомию через заднелатеральный доступ
— Переднелатеральный доступ и латеральный доступ, который позволяет избежать повреждения мышц
о Видеоторакоскопия:
— Выполняется все чаще
— Вероятность развития осложнений ниже
— Показатели выживаемости соответствуют таковым при открытой торакотомии
— Меньшая длительность госпитализации
• Рукавная лобэктомия:
о Является альтернативой пневмонэктомии
о Выполняется при поражении патологическими образованиями главных или долевых бронхов:
— Доброкачественные и высокодифференцированные злокачественные новообразования
— Стеноз дыхательных путей
— < 10% операбельных новообразований легкого
о Нарушение функции сердца и легких:
— ОФВ1 < 50%
— Максимальная произвольная вентиляция < 50%
о Правосторонняя верхнедолевая лобэктомия выполняется чаще, чем левосторонняя верхнедолевая лобэктомия

г) Клинические аспекты лобэктомии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Осложнения:
— Ранние (1-30 день после операции):
Кровотечение, пневмония, отек легких, эмпиема, формирование бронхоплеврального свища, несостоятельность швов, формирование грыжи легкого и перекрут доли легкого
— Поздние (> 30 дней после операции):
Формирование бронхоплеврального свища, эмпиема, пневмония, рецидивирование новообразования и стриктура анастомоза

2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Лобэктомия:
о Торакотомия:
— Вероятность развития осложнений: 49%; смертность: 2,9%
о Видеоторакоскопия:
— Вероятность развития осложнений: 31%; смертность: 0-2%
— По сравнению с торакотомией вероятность развития рецидива варьируется в зависимости от источника данных
• Рукавная лобэктомия:
о 1-30 день после операции: показатель смертности составляет 5%
о Вероятность местно-регионарного рецидивирования: 4-22%
• Прогнозирование функциональных характеристик оперированного легкого:
о Динамическая перфузионная МРТ, количественная КТ, перфу-зионная ОФЭКТ

3. Лечение:
• Бронхоплевральный свищ:
о Пневмонэктомия
о Закрытие культи бронха васкуляризированным лоскутом
• Стриктура анастомоза:
о Пневмонэктомия

— Также рекомендуем «Пневмонэктомия (пульмонэктомия) на рентгенограмме»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.2.2019

Оглавление темы «Лучевая диагностика изменений органов грудной клетки после операции, лечения.»:

  1. Особенности изменения органов грудной клетки после лечения на КТ, ПЭТ
  2. Примеры изменений органов грудной клетки после лечения на КТ
  3. Субдолевая резекция легкого на рентгенограмме, КТ
  4. Признаки субдолевой резекции легкого на рентгене, КТ
  5. Лобэктомия на рентгенограмме, КТ
  6. Изменения после лобэктомии на рентгене, КТ
  7. Пневмонэктомия (пульмонэктомия) на рентгенограмме
  8. Изменения после пневмонэктомии на рентгене, КТ
  9. Экстраплевральная пневмонэктомия на рентгенограмме, КТ
  10. Изменения после экстраплевральной пневмонэктомии на рентгене, КТ

Выбор пациента

Любой пациент, выбранный для правой верхней лобэктомии, имеет право на задний доступ. Согласно рекомендациям ACCP, эти показания ограничены опухолями I стадии.
Критерии включения:

  • Немелкоклеточный рак легких на ранней стадии
  • Размер опухоли <7 см

Критерий исключения:

  • Участие грудной клетки
  • Предыдущая торакотомия
  • Участие хиларских структур
  • ОФВ1 или DLCO <30%

Карта предпочтений

  • Отклоняемый прицел
  • Обычный диапазон 5-миллиметровых эндоскопических инструментов (захватные щипцы, щипцы DeBakey, маленькие и большие диссекторы, ножницы, отсасывание)
  • 5 мм биполярные ножницы
  • 5 мм герметизирующее устройство
  • 5 мм
  • 10 мм клипса
  • Эндо-степлер, предпочтительно с изогнутым концом
  • Большая сумка для поиска
  • Обычные грудные инструменты готовы на отдельном столе

Оперативные шаги

Процедура проводится под общим наркозом с разделенной вентиляцией с использованием эндотрахеальной трубки с двумя просветами. Пациент находится в боковом пролежне, как при торакотомии. Хирург стоит сзади пациента. Используются два монитора, и прицел удерживается роботизированным или механическим держателем прицела. Авторы используют отклоняемый прицел (LTF ™, Olympus, Токио, Япония), на конце которого размещено устройство с зарядовой связью, подключенное к камере высокого разрешения (Exera II ™, Olympus, Токио, Япония), что обеспечивает четкое изображение, что позволяет крупным планом рассечение сосудов. Используются только эндоскопические инструменты, специально разработанные для полных торакоскопических процедур.

Они вводятся через четыре троакара: два 5-мм троакара в задней подмышечной линии для рассечения инструментов, один 10-миллиметровый порт для эндоскопа в средней подмышечной линии и один большой овальный порт в передней подмышечной линии для крупных инструментов и степлеров. Этот порт будет увеличен, если необходимо, после завершения лобэктомии для извлечения образца. При необходимости можно использовать дополнительные щипцы для захвата 3 мм. Захватывающие щипцы вставляются непосредственно через кожу без троакара. Управление крупными судами осуществляется с помощью эндостеплеров (Endo-GIA II, Covidien Autosuture, Mansfield, MA). Гемостаз сосудов малого калибра выполняется с помощью зажимов, устройства для герметизации сосудов (Enseal®, Ethicon Endo-Surgery) или их комбинации.
Междолинная плоскость разделена с помощью комбинации двухполярного уплотнительного устройства (для его периферийной тонкой части) и сшивания (для его центральной и толстой части) с использованием скоб 4,8 мм. После завершения легочной резекции образец помещают в эндобэг и извлекают через одно из участков порта, которое было увеличено до длины от 2 до 4 см, в зависимости от размера образца. В большинстве случаев, только одна грудная трубка размещена через один из портов. Расслоение лимфатического узла, методика которого была описана в другом месте, не будет описана.
Открытие задней части большой трещины и рассечение задней восходящей артерии (A2)
Первым этапом заднего доступа для правой верхней лобэктомии является диссекция междолевой части легочной артерии в пределах большой трещины. Этот шаг может быть утомительным, когда трещина неполная или воспалительная, но это всегда возможно. Вскрытие трещины может привести к неприятным незначительным легочным слезам и слизи. Требуется тщательное вскрытие с использованием комбинации биполярной диатермии и тупой диссекции до обнаружения артерии. Как только междолевая артерия идентифицирована, восходящая ветвь к верхней доле (A2) рассекается. В случае длинной и толстой трещины, может быть предпочтительнее сначала разделить ее заднюю часть, так как это облегчит обнажение задней артерии. Это достигается путем вытягивания верхней доли или нижней доли вперед до полного раскрытия заднего средостения. Плевра, обращенная к нижнему аспекту верхнего бронха, открывается при помощи прижигания, тупого рассечения или обоих. Рассеивающие щипцы затем передаются от ворот к периферии под прямым контролем благодаря отклоняемой области видимости. Постоянный оптический контроль должен поддерживаться во избежание повреждения вены азигоса или пищевода кончиком диссектора. Затем можно применять 60-миллиметровый эндостеплер с изогнутым концом. Это помогает обнажить задние артерии, число которых колеблется от одной до трех. Восходящие артерии обрезаны и разделены.
Это тщательное рассечение задней части трещины помогает в обнаружении анатомических изменений, таких как частое рождение артерий А2 и А6.

Особенности проведения операций

При вмешательствах на легком используют доступы, обеспечивающие наиболее короткий путь к патологическому очагу:

  • Передне-боковой;
  • Боковой;
  • Задне-боковой.

Передне-боковой доступ означает дугообразный разрез между 3-им и четвертым ребрами, начинающийся немного латеральнее от окологрудинной линии, протяженностью до задней подмышечной. Задне-боковой ведут от середины третьего-четвертого грудных позвонков, по околопозвоночной линии до угла лопатки, затем по шестому ребру до передней подмышечной линии. Боковой разрез проводится, когда пациент лежит на здоровой стороне, от среднеключичной линии до околопозвоночной, на уровне пятого-шестого ребра.

Иногда, чтобы достичь патологический очаг, приходится удалять участки ребер. Сегодня иссечь не только сегмент, но и целую долю стало возможно торакоскопическим путем, когда хирург делает три небольших разреза около 2 см и один до 10 см, через которые в плевральную полость вводят инструменты.

Пульмонэктомия

Пульмонэктомией называют операцию по удалению легкого, которая применяется в случаях поражения всех его долей при распространенных формах туберкулеза, раке, гнойных процессах. Это самая значительная по объему операция, ведь пациент лишается сразу целого органа.

Правое легкое удаляют из передне-бокового или заднего доступа. Попав в грудную полость, хирург первым делом перевязывает по отдельности элементы корня легкого: сначала артерию, затем вену, самым последним перевязывается бронх. Важно, чтобы культя бронха не была слишком длинной, ведь при этом создается риск застоя в нем содержимого, инфицирования и нагноения, что может стать причиной несостоятельности швов и воспаления в плевральной полости. Бронх сшивается шелком или накладываются швы с помощью специального аппарата – бронхосшивателя. После перевязки элементов корня легкого пораженный орган извлекается из грудной полости.

Когда культя бронха ушита, необходимо проверить герметичность наложенных швов, что достигается путем нагнетания в легкие воздуха. Если все в порядке, то область сосудистого пучка укрывается плеврой, а плевральная полость ушивается с оставлением в ней дренажей.

Левое легкое обычно удаляется из передне-бокового доступа. Левый главный бронх длиннее правого, поэтому врач должен быть внимателен, чтобы его культя не получилась длинной. Сосуды и бронх обрабатываются так же, как и с правой стороны.

Пульмонэктомия (пневмонэктомия) проводится не только взрослым, но и детям, но решающего значения в выборе хирургической техники возраст не играет, а тип операции определяется заболеванием (бронхоэктазы, поликистоз легкого, ателектаз). При тяжелой патологии дыхательной системы, требующей хирургической коррекции, выжидательная тактика не всегда оправдана, поскольку многие процессы способны нарушить рост и развитие ребенка при несвоевременном лечении.

Удаление легкого производится под общим наркозом, обязательно введение миорелаксантов и интубация трахеи для вентиляции паренхимы органа. При отсутствии явного воспалительного процесса дренажи могут не оставляться, а необходимость в них возникает при появлении плеврита или другого выпота в грудной полости.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *