Синдром грушевидной мышцы, симптомы которого описаны в этой статье, является тяжелой патологией, провоцирующей непрекращающийся болевой синдром. Заболевание относят неврологическим патологиям.
Признаки отмечаются у 80% пациентов, страдающих от дороспатий пояснично-крестцового отдела. Очень часто патология вовремя не диагностируется и лечение в этом случае проводится долго. Оно требует применения большого количества лекарственных средств.
В чем суть синдрома грушевидной мышцы
Синдром грушевидной мышцы – патологическое состояние, которое специалисты относят к группе компрессионно-ишемических невропатий. Заболевание вызывается ущемлением ствола седалищного нерва и близлежащей сосудистой системы. В качестве ведущего маркера заболевания выступает спазмирование и видоизмененная морфология мышечных волокон.
Мышца с парным строением находится в ягодичной области и представляет нижнюю часть седалищного отверстия в тазу. Обладает формой щели и очерчена крестцово-бугристой связкой. Через отверстие подгрушевидной мышцы проходит седалищный нерв, нерв бедренной части, ягодичный и половой пучок нервов. Они обладают фасциальными капсулами, но подвержены воздействию давления извне.
Болезненное сокращение мышцы вызывает ее утолщение, которое способствует сокращению диаметра отверстия. Проходящие в мышечных волокнах сосуды и нервы оказываются прижатыми к костной системе, что вызывает неприятную ноющую боль.
Причины развития
Синдром грушевидной мышцы, симптомы которого приносят дискомфорт, требует обращения за консультацией к невропатологу. Он проводит надлежащий осмотр и лечение. По механизму развития патология может носить как первичный, так и вторичный характер.
Первичный | Вторичный |
|
|
Симптоматика синдрома
Ведущим маркером патологии является постоянная боль, которая не купируется даже при терапии. Болевые ощущения обладают несколькими патогенетическими механизмами, и проявляется параллельно с иными признаками. Болезнь начинается с болевых ощущений поясничного отдела (люмбалгии) и болей в области седалищного нерва (ишиалгии).
Патология заключается в нескольких признаках:
- Локальных. Они выражены в возникновении спазмов в мышцах.
- Нейропатических. Они спровоцированы компрессионным воздействием на область седалищного нерва. Включается нарушения движения вегетативной природы.
- Сосудистых. Они спровоцированы ущемлением сосудов в области ягодиц.
Боль носит тянущий и ноющий характер. При ходьбе, приседаниях провоцируется обострение боли. Сокращению неприятных ощущений способствует незначительное разведение ног в лежачем или сидячем положении. Устранить дискомфорт окончательно невозможно.
Синдром грушевидной мышцы, симптомы и лечение которого описаны в этой статье, осложняется ишиалгией.
Страдающие от недуга люди предъявляют жалобы на прострелы в бедре, которые сопровождаются:
- чувством озноба;
- жжением;
- онемением;
- чувством ползания мурашек.
Также предъявляются жалобы на болевые ощущения в голени и стопе, которые становятся более интенсивными при смене погодных условий, ходьбе и стрессе. К двигательной симптоматике следует отнести парезы голеностопных мышц.
Сосудистые нарушения заключаются в перемежающейся хромоте. При этом она провоцируется не только компрессией артерий, но и спазмом мелких артерий. Помимо перемежающейся хромоты пациента может беспокоить чувство холода в пальцах стопы, побледнение кожного покрова ноги.
Возможно развитие таких дополнительных проявлений, как нарушение функции сфинктера уретры и прямой кишки. При этом мочеиспускание сопровождается паузами, а дефекация — неприятными ощущениями.
Диагностика
Синдром грушевидной мышцы, симптомы и лечение описаны в этой статье, требует проведения диагностики. Она должна осуществляться профессиональным специалистом, так как признаки патологии маскируются под другие заболевания. Для подтверждения применяется пальпация болезненных участков и близлежащих областей.
В статье подробно рассмотрены симптомы и лечение синдрома грушевидной мышцы.
Обычно исследуют:
- внутреннюю область вертела бедра;
- сочленение крестца;
- связочный аппарат крестцово-остистой области;
- область таза;
- грушевидную мышцу.
Одним из самых точных методов диагностики выступает пальпация трансректальной области. При напряженности функционально нарушенная мышца приобретает упругость. Также в качестве диагностики применяется новокаиновая инъекция, которая вводится в толщу мышцы. Если пациент чувствует облегчение, то имеется клинический спазм.
Дополнительные методы обследования предполагают проведение:
- ЭМГ;
- КТ;
- МРТ;
- рентгенографии.
Но основную роль в современной диагностике специалисты отводят клиническому тестированию.
Терапевтические рекомендации
При диагностированной патологии назначается медикаментозная терапия, которая зависит от первопричины заболевания. Они способствуют устранению спазмов и помогают вернуть привычный образ жизни. Также специалистом может быть назначена лечебная физкультура.
Обязательным компонентом лечения выступает:
- массаж,
- компрессы.
- физиотерапевтические процедуры.
Параллельно с медикаментами используются и рецепты народной медицины.
Лечебная физкультура
Лечебная физкультура должна проводиться на регулярной основе. Гимнастические упражнения способствуют расслаблению грушевидной мышцы и активации близлежащих мышц. Они подбираются в индивидуальном порядке. Лучше, если они будут выполняться в домашних условиях под руководством специалиста.
Он всегда сможет помочь и подсказать. С тренером эффект от упражнений будет выше. Возможно, что первый курс не принесет ощутимых результатов. Человек может жаловаться на чувство жжения, дискомфорт, а также боль, но через некоторое время наступает положительный эффект.
Обязательным условием является строгая последовательность упражнений:
- Лечь на спину с согнутыми ногами в области коленей и развести их. Одно колено резким движением оттолкнуть другим. Длительность давления составляет 2 секунд.
- Лечь навзничь с прижатыми к полу плечами. Ногу зафиксировать в выпрямленном состоянии, другую согнуть в колене. Противоположной к согнутой ноге ладонью прижать колено к полу через вторую конечность. Удерживать тело в этой позиции советуется примерно 30 секунд. Аналогичные движения осуществить со второй ногой.
- Лечь на спину с согнутыми в коленях ногами и удерживать их на весу. Такое упражнение способствует растяжению грушевидной мышцы. Пострадавшую конечность следует закинуть на здоровую, обхватить руками бедренную часть опорной ноги и подтянуть е себе.
- Сесть, расставив широко ступни, ноги согнутые в коленях соединить. Опереться рукой на кушетку, вторую потянуть вперед и начать подъем. При выпрямленном локте пациент сможет выпрямить тело. На этой фазе упражнения колени становятся разомкнутыми.
- Взять эспандер или эластичную ленту. Один конец ленты следует закрепить к жесткой опоре, второй конец накинуть на стопу с поврежденной стороны. Пациент должен встать к опоре боком и преодолевая сопротивление ленты, отводить ногу вбок на максимальное расстояние, при этом, не сгибая колено. В исходное положение ногу следует возвращать не спеша, сдерживая давление эспандера и перекладывая нагрузку на другую на ногу.
Специалисты рекомендуют выполнять упражнения 3 раза в день. Для получения максимального эффекта советуется отказаться от тренировок иного характера или понизить их интенсивность.
Самомассаж
Он способствует устранению спазмов, нормализации кровообращения, восстановлению функциональности мышц. Массаж вполне можно выполнять самостоятельно. Курс включает 12 процедур. Повторить его рекомендуется через месяц. Массаж не предполагает использование специальных приспособлений. Потребуется коврик, который постилается на жесткую поверхность.
Пациент ложиться поврежденной ягодицей вверх, расслабляет мышцу и массирует ее большим пальцем руки. Особое внимание советуется уделить существующим уплотнениям и областям, в которых ощущается боль.
Следует придерживаться следующих рекомендаций:
- Для обеспечения доступа к большей части мышцы нога при массаже должна находиться в слегка подогнутом состоянии.
- Для массажа можно применять теннисный мяч.
- Массаж направляется сверху вниз вдоль мускульных волокон.
- Движения отличаются плавностью и осуществляются без надавливаний.
Если при диагностированном воспалении массаж вызывает боль, то следует ограничиться разминаниями по кругу в области поражения. Массаж проводится каждые 4 часа.
Народная медицина
Средства, предлагаемые народной медициной, направлены на купирование болевых ощущений и воспалительного процесса. На них требуется достаточное количество времени. Параллельное применение с основной медикаментозной терапией усиливает эффект последней.
Предлагаются следующие рецепты:
- Берется 200 мл одеколона. Он смешивается с 1/2 частью настойки боярышника, таким же количеством валерьяны, двойной дозой настойки красного перца. Смесь настаивается сутки. Ее следует втирать в мышцу 3 раза в день. Средство способствует устранению болевых ощущений, воспалительного процесса и спазмов.
- Цветки калины, чабреца и календулы берутся в одинаковых пропорциях. Две ложки травяного сбора заливается кипятком и настаивается в течение 1 часа. Пьется по 13 стакана смеси перед сном.
- Смешивается лавровый лист с хвоей можжевельника в пропорции 6:1 и тщательно растереть до состояния порошка. Добавляется 12 частей растопленного сливочного масла. Полученное средство следует втирать в болезненный участок. При ущемлении нерва это средство способствует купированию болевых ощущений и снятию напряженности в мышечной системе.
Синдром грушевидной мышцы, симптомы и лечение которого описаны в этой статье, не должен устраняться только народными средствами лечения. Требуется консультация специалиста. Один и тот же метод не должен использоваться больше месяца.
Компрессы
В медицине применяются компрессы с димексидом, кортикостероидами и анестетиками. Они накладываются на полчаса крестец и ягодичную область.
Применение компрессов предлагает и народная медицина:
- Берется по 200 г корней хрена и редьки черной. Сырье измельчается до порошка и смешивается. К порошку добавляется 1 ст. л. соли, уксуса и очищенного керосина. Смесь настаивается неделю в темном прохладном месте. В дальнейшем ее хранят в холодильнике. Средство наносится на марлю и прикладывается к пораженной области, сверху накрывается бумагой или пищевой пленкой. Держится до ощущения легкого жжения. Долго держать компресс не рекомендуется во избежание ожога. Процедура проводится по утрам и вечерам до полного выздоровления.
- Берется 50 г цветков конского каштана, которые заливаются 500 мл винного уксуса. Марля пропитывается настоем и прикладывается к пораженному участку на ночь. Такой компресс способен устранить боль и спазмы.
Лекарственные средства
Для купирования синдрома применяются медикаменты следующих групп:
- Спазмолитики. Они снимают спазм и не допускают появление повторных приступов. Самым распространенными препаратами являются те, в состав которых включено вещество дротаверин.
- Миорелаксанты. Они применяются при малом эффекте спазмолитиков. Эффективными средствами являются Мидокалм, Сирдалуд, Баклофен.
- Противовоспалительные средства нестероидной группы. Они способствуют блокировке воспалительного процесса, препятствуют распространению патологии на близлежащие области, купируют болевые ощущения. Нередко лекарственные средства вводятся внутримышечно, что обеспечивает более быстрое действие на волокна. Популярны такие средства, как Диклофенак, Кетанол, Мелоксикам, Вольтарен. Если боли носят слишком интенсивный характер, то инъекции дополняются анальгизирующими препаратами.
- При интенсивных болях показана новокаиновая или лидокаиновая блокада. Вовлеченные в патологический процесс мышцы инфильтруются анестетиками. Зачастую для блокад используются глюкокортикостероидные средства двухфазного действия. Их применение способствует сокращению отечности и устраняет воспалительный процесс в мышечной системе и седалищном нерве. Прекрасным анальгезирующим и противовоспалительным эффектом обладает применение таких лекарств, как Новокаин, Лидокаин, Эуфиллин, Лидаза в совокупности с Дексаметазоном, Гидрокортизоном, Дексазоном, Дипроспаном.
- Витамины группы В. Показано применение препарата Мильгамма, а также препаратов Нейрорубин, Неуробекс, Нейромультивит.
Кинезотерапия для лечения мышечно-тонического спазма
Синдром грушевидной мышцы, симптомы и лечение которого описаны в этой статье, устраняется посредством кинезотерапии. Метод является разновидностью лечебных упражнений. Упражнения способствуют восстановлению функциональности опорно-двигательного аппарата.
Положительным воздействием обладает:
- растяжение мышц бедра и ягодиц;
- упражнения с эластичным бинтом;
- выпады;
- приседания;
- разведение бедер;
- подъем с сидячей позиции на одной ноге;
- мостик;
- подъем тазовой области вверх с лежачего положения.
Для предупреждения нагрузки на грушевидную мышцу пациентами должны быть исключены спуски и подъемы, резкое изменение скорости, крутые повороты. Основополагающий момент — отказ от долгого пребывания в сидячем положении или ассиметричной позе при производственном процессе.
Физиотерапевтические процедуры
Физиотерапевтические процедуры способствуют устранению мышечного спазма и болевого синдрома.
Применяются следующие виды:
- прогревание посредством УВЧ;
- ультразвуковое воздействие;
- электрофорез с гидрокартизоном;
- наложение аппликаций с парафином;
- массаж посредством вакуума;
- динамические токи;
- фонофорез;
- амплипульс.
Сочетание физиотерапевтических процедур с миорелаксантами, глубоким массажем пораженной области, комплексом лечебной гимнастики, как правило, приносит результаты.
Рефлексотерапия
Рефлексотерапия предполагает использование различных методов.
Среди них следует выделить:
- массирование активных точек организма;
- блокаду;
- воздействие на точки лазером;
- прогревание точек;
- точено-линейный массаж;
- массирование точек на ушной раковине.
Рефлексотерапия способна:
- уменьшить клинические проявления патологии;
- увеличить продолжительность ремиссии;
- усилить функциональность клеток;
- улучшить проводимость нейронов и мышц;
- оптимизировать кровообращение.
Эффективность того или иного метода оценивается специалистом. Методика выбирается при учете стадии заболевания, общего состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение
При хирургическом вмешательстве осуществляется разрез на 5 см. книзу и снаружи от верхней наружной части большого бедренного вертела. Их этой точки разрез продолжается в дистальном направлении на 2 см. Волокна ягодиц тупо отсепаровываются параллельно линии разреза на коже.
Грушевидная мышца располагается под нижним краем средней мышцы ягодиц.
Седалищный нерв выделяется от жировой ткани. Грушевидная мышца перерезается на месте крепления к большому вертелу и освобождается от спаек до седалищного отверстия. Седалищный нерв не должен быть поврежден. Рана зашивается слоями. Оперативное вмешательство проводится под общей, спинальной или местной анестезией. Пациент выписывается из стационара в первый день после операции.
Возможные осложнения
В запущенной форме синдром представляет опасность для жизни, не говоря о болевых ощущениях, которые приносят пациенту страдания. Заболевание носит затяжной характер, способствует ослаблению иммунной системы. Боли могут распространяться по всей конечности, провоцируя мышечные парезы.
Длительное защемление нерва провоцирует его ишемию, что ведет к утрате чувствительности, жжению и ухудшению рефлексов. Синдром грушевидной мышцы может спровоцировать воспалительный процесс органов в малом тазу, вызвать нарушение функциональности прямой кишки, а также нарушить работу системы мочевыделения.
Самолечение при данной патологии противопоказано. Терапию нервных патологий может проводить только врач. Следуя рекомендациям специалиста можно быстро поправить свое здоровье и продолжить нормальную жизнь.
Синдром грушевидной мышцы, симптомы которого устраняются в течение 2 недель или месяца, устраняется и занятиями спортом. Кроме специальных упражнений и медикаментозного лечения рекомендовано посещение плавательного бассейна, походы на тренажеры и велосипедная езда. Перед тем, как приступить к какой-то деятельности, необходимо проконсультироваться с невропатологом.
Диагностика синдрома грушевидной мышцы
Начинается диагностика синдрома грушевидной мышцы с посещения врача невролога. Это специалист проводит осмотр и ряд функциональных диагностических тестов. Затем назначается рентгенографический снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазобедренного сустава.
Для получения более информативного результата необходимо сделать МРТ обследование или КТ снимок. Для исключения патологий внутренних органов брюшной полости и малого таза рекомендуется провести УЗИ, ректороманоскопию, посетить врача гинеколога, андролога, проктолога.
Методы лечения. Какой врач лечит синдром грушевидной мышцы?
В лечении синдрома грушевидной мышцы применяют комплексный подход. Он включает воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование порочного круга болевого синдрома. Первостепенное значение имеют методы местного воздействия на измененные мышечно-фасциальные структуры. Наиболее успешный метод лечения синдрома грушевидной мышцы – это мягкая мануальная терапия. Мануальный терапевт – это врач, который лечит синдром грушевидной мышцы. В мягкое мануальное лечение входит пассивное растяжение мышц. Компрессия болевых миофасциальных точек — надавливание кончиками пальцев на выявленные во время диагностики триггерные точки от нескольких секунд до минуты, с постепенным увеличением силы давления до полного устранение болевого синдрома. Постизометрическая релаксация ПИР – расслабление мышц после их произвольного напряжения. При необходимости – мягкая коррекция позвонков. Проведение глубокого тканевого расслабляющего массажа и др.
Мягкая мануальная терапия является базовым методом лечения синдрома грушевидной мышцы и, в подавляющем большинстве случаев, даёт полноценный лечебный эффект. Однако в запущенных случаях болезни или при наличии сопутствующей патологии целесообразно использовать медикаментозное лечение: нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В, производные тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты и другие нейротропные препараты, анальгетики, антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, анксиолитики и др.
Также хороший вспомогательный эффект даёт физио- и рефлексотерапевтическое лечение: иглотерапия, чрескожная нейростимуляция, СМТ, ДДТ, лазеротерапия, ультразвуковая терапия и др.
В восстановительном периоде показано ЛФК.
При лечении вторичного синдрома грушевидной мышцы, наряду с мануальной терапией и методами, описанными выше, необходимо проводить лечение основного заболевания.
Мануальная терапия, массаж, постизометрическая релаксация
В клинике «Спина Здорова» мы используем все методы мягкой мануальной терапии:
1 релаксация / ПИР
Обеспечивает предварительное расслабление мышц и гарантирует полную безопасность последующих воздействий. Каждый сеанс мы начинаем с ПИР.
2 мобилизация
Устраняет блоки и восстанавливает подвижность позвоночника и суставов. Аккуратными движениями мягко поправляет шею, позвоночник, суставы рук и ног.
3 ингибиция
Вызывает потрясающий эффект мышечного расслабления и надёжно устраняет боль.
4 рекойл
Очень мягкое локальное воздействие с переменной амплитудой для коррекции позвонков и суставов.
5 фасилитация
Врач фиксирует пациента в специальных позах, устраняя этим боль и сильное перенапряжение.
6 Миофасциальный релиз
Освобождает мышцы и позвонки от зажимов, благодаря чему они безболезненно «встают на место».
Любые публикации на этом сайте не претендуют на роль учебника или энциклопедии по какому либо из разделов медицины. Помощь врача эффективней, чем самолечение. Все публикации — это только попытка расширить медицинский кругозор пациентов. В легких случаях это помогает человеку разобраться в себе, не обращаясь за помощью. В тяжелых случаях это значительно улучшает взаимопонимание между пациентом и врачем, а, следовательно, убыстряет и удешевляет возможности диагностики, лечения и профилактики. Так что, в большинстве случаев, знать – полезнее, чем не знать.
Синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром) – это симптомокомплекс объединенный в общую клиническую картину. Ключевым моментом формирования данного заболевания является ущемление ствола седалищного нерва спазмированной грушевидной мышцей (musculus piriformis). Этому способствует ряд анатомических особенностей. Следует отличать пириформис-синдром от миофасциального болевого синдрома с локализацией триггерных точек в грушевидной мышце. В этой публикации речь идет именно и синдроме грушевидной мышцы.
Этиология (первопричины развития синдрома)
В настоящий момент большинство авторов придерживаются теории о нарушении оптимальной биомеханики бипедальной формы локомоции. Другими словами, нарушается оптимальный двигательный стереотип, в результате отдельные части опорно-двигательного аппарата испытывают повышенную и/или не типичную нагрузку. Формируется компенсаторно-приспособительная реакция в виде гипертрофии грушевидной мышцы, при этом происходит увеличение объема мышцы.
Причинами развития синдрома грушевидной мышцы могу служить (по частоте встречаемости):
- Опущение внутренних продольных сводов стопы (первичное или вторичное) — плоскостопие.
- Длительное сохранение неоптимальной с точки зрения биомеханики позы с асимметричной перегрузкой тазово-подвздошной группы мышц. Такое бывает при иррационально организованном рабочем месте. Длительная езда за рулем автомобиля с сиденьем не анатомической формы.
- Гипертрофия мышцы, вследствие избыточных спортивных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками у спортсменов практикующих восточные единоборства (в тайском боксе практикуется ряд специфических движений, которые выполняются грушевидной мышцей)
- Состояние после механических повреждений непосредственно ягодичной области. А также последствия различных травм опорно-двигательного аппарата.
Анатомия
В зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения форма и размер грушевидной мышцы (musculus piriformis) могут значительно отличаться. Грушевидная мышца медиальным концом (ближним к середине тела) вплетается в надкостницу передней поверхности крестца. Бывает так, что часть волокон прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава, а часть мышечных пучков — к крестцово-остистой связке. Очень часто, такая особенность строения при наличии синдрома грушевидной мышцы, может быть причиной рецидивирующей тазовой боли. На своем протяжении грушевидная мышца может переплетаться с волокнами средней и малой ягодичных мышц (mm.. gluteus minimus et medius) , а в нижней части переплетаться с волокнами верхней близнецовой мышцы ( m. gemellus superior). Этот факт может приводить к расширению зоны болезненности или ее смещению. Латеральным (дальним от середины тела) концом мышца крепиться к большому вертелу бедренной кости (trochanter maior de femur).
Грушевидная мышца выходит из таза через большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus).
Кроме седалищного нерва и грушевидной мышцы через большое седалищное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нерв, срамные сосуды и срамной нерв, задний кожный нерв бедра, а также нервы, нижний ягодичный нерв, направляющиеся к близнецовым, внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.
Если грушевидная мышца имеет большой объем и заполняет всё пространство большого седалищного отверстия, она сдавливает сосуды и нервы, проходящие рядом. В результате чего, может нарушаться иннервация и кровоснабжение нижней конечности, ягодичной области и переднего отдела промежности на пораженной стороне.
На рисунке ниже показаны варианты взаиморасположения грушевидной мышцы и седалищного нерва.
Ключевым моментом в формировании синдрома грушевидной мышцы является компрессия кровеносных сосудов питающих грушевидную и другие регионарные мышцы. По мнению ряда авторов, в том числе это вызывает формирование миофасциальных тригерных точек в самой грушевидной мышце и в мышцах функционально или анатомически с ней связанных.
Компрессия нервного ствола (седалищного нерва) и как следствие невропатия. В результате перманентного сдавления седалищного нерва грушевидной мышцей, данная невропатия практически не поддается медикаментозному лечению, так как оно не способно устранить механическое воздействие на нервный ствол.
Формирование «болевой доминанты» в центральной нервной системе при длительном не купирующемся болевом синдроме.
Клиническая картина.
Все синдромы сдавления нервного ствола характеризуются стойкой, как правило резистентной к лечению болью. Она сочетает в себе ряд патогенетических механизмов и часто маскируется под другие заболевания. При этом болевой синдром в 30-35% случаев дебютирует с люмбалгии (боли в области пояснично-крестцового отдела позвоночника), которая в течение 2-4 недель трансформируется в ишиалгию (боли, связанные с поражением седалищного нерва).
Синдром грушевидной мышцы может иметь ряд симптомов.
Местные — связанные со спазмированной грушевидной мышцей. Их оценка позволяет провести дифференциальную диагностику между синдромом грушевидной мышцы и вертеброгенным болевым синдромом. При пальпации мышцы отмечается усиление болевого синдрома.
Нейропатические – связанные с компрессией седалищного нерва. Это боль, нарушение чувствительности, вегетативных и двигательных функций по ходу нерва, на стороне пораженной грушевидной мышцы. Пациенты описывают боль как постоянную, ноющую, тягостную, мозжащую. Боль может иррадиировать по ходу нерва по задней поверхности бедра до подколенной ямки и до области пяточной кости. Некоторые пациенты в качестве места наибольшей болезненности указывают зоны крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава, что может привести к неправильному диагностическому поиску. При этом пациенты отмечают прострелы и постоянные мозжащие ощущения по задней поверхности бедра, сопровождающиеся чувством зябкости или жжения, ощущением «онемения» или «одеревенения», «ползанья мурашек». Спазмированная мышца дает постоянную боль в ягодично-крестцовой области тянущего характера. Ходьба, приведение бедра, попытка положить ногу на ногу, приседание на корточки сопровождаются усилением неприятных ощущений. А некоторому уменьшению боли способствует умеренное разведение ног в положении лежа или сидя. Но полностью избавиться от связанного со спазмом дискомфорта не удается. Двигательные симптомы синдрома грушевидной мышцы это парезы мышц голени и стопы. Их характер зависит от количества пораженных волокон седалищного нерва. При Выраженной нейропатии развивается «болтающаяся» или «конская» стопа.
Сосудистые симптомы — обусловленные сдавливанием ягодичной артерии и других регионарных сосудов, проходящих в большое седалищное отверстие (в его продгрушевидную часть). Сосудистый компонент синдрома грушевидной мышцы – это перемежающаяся хромота. Однако, вызвана не столько компрессией артерий в подгрушевидном пространстве большого седалищного отверстия, как считалось достаточно долго. Главная причина в формировании переходящей ишемии – это спазм артерий среднего и малого диаметра, вызванный поражением постганглионарных симпатических волокон в составе седалищного нерва (вегетативная нервная система). Возможны похолодание и онемение пальцев стопы, бледность кожи пораженной конечности.
Редко, однако встречаются и дополнительные симптомы, такие как дисфункция сфинктеров прямой кишки и уретры. При синдроме грушевидной мышцы может развиваться вторичный спазм мышц тазового дна. Это проявляется паузами перед началом мочеиспускания, неприятными ощущения при дефекации, диспареунией (дискомфорт и боль при половом акте).
Диагностика.
Затруднения в инструментальной диагностике синдрома грушевидной мышцы вызваны глубоким ее залеганием, это не дает провести игольчатую элейтронейромиографию(ЭНМГ), ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме проблематично из-за неоднородности кишечного содержимого над ней.
Традиционно выделяется принять выделять 3 уровня диагностического поиска.
- Субъективное обследование – это опрос пациента, сбор жалоб и истории заболевания и др. Описано выше по тексту.
- Объективное обследование – это осмотр пациента непосредственно врачом и формирование клинического понимания ситуации.
Нужно отметить, что в настоящее время описано множество диагностических тестов и симптомов пириформис синдрома.
Болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы – по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.
Симптом Фрайберга – появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
Симптом Битти (Беатти) – появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
Симптом Пейса – болезненность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Его называют также САВР-тестом.
Симптом Бонне-Бобровниковой – боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
Положительный тест Миркина, для проведения которого пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей.
Симптом Гроссмана (спазматическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам).
Похожую симптоматику можно выявить при поражениях по ходу седалищного нерва вызванных другими причинами, например корешковым синромом.
Проба Бонне-Бобровниковой имеет более высокую специфичность — 81%, — для диагностики СГМ). Диагностически значимым критерием пириформис-синдрома является сочетание боли в ягодице, при в положении сидя с болезненностью при любых движениях, вызывающих растяжение грущевидной мышцы и ограничение сгибания прямой ноги в тазобедренном суставе. Определяемая пальпаторно под толщей ягодичных мышц болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
Патогномоничным признаком синдрома грушевидной мышцы можно считать боль при пальпации спазмированной грушевидной мышцы per rectum в положении больного «лежа на боку» (Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).и положительный эффект от введения анестетиков в грушевидную мышцу (статья «Миофасциальный синдром (синдром грушевидной мышцы) — подходы к диагностике, лечению» Н.А. Шостак, Н.Г. Правдюк, ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (РМЖ, № 28, 2014; статья «Синдром грушевидной мышцы» Романенко В.И. (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев), Романенко И.В. (ГУ «Луганский государственный медицинский университет»), Романенко Ю.И. (Киевская областная клиническая больница); Международный неврологический журнал, № 8 (70), 2014.)
Инфильтрация грушевидной мышцы новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов, является одним из широко распространенных в прошлом диагностических тестов. При современных требованиях к доказательной медицине эта методика постепенно уходит на второй план и все менее и менее распространена. Окончательный диагноз устанавливался при улучшении клинических признаков в результате постизометрической релаксации грушевидной мышцы (Фарит А. Хабиров «Клиническая неврология позвоночника», Казань 2003). Однако, при инъекции новокаина в грушевидную мышцу нельзя исключить повреждение ствола седалищного нерва с последующей инвалидизацией.
Дополнительные методы исследования.
Стимуляционная Электронейромиография (ЭНМГ).
Ультразвуоквое исследование.
МРТ и КТ малоинформативны.
В 2004 году Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет) был предложен новый способ диагностики синдрома грушевидной мышцы, метод заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы с определением компрессии седалищного нерва, если спектр линейной скорости кровотока на пораженноей стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения. Недостатком данного метода является его неспецифичность в характеристике изменений в структуре седалищного нерва.
Лечение.
Лечение состоит в расслаблении грушевидной мышцы. Расслабив грушевидную мышцу можно добиться полного излечения.
Методы расслабления грушевидной мышцы
- Блокада мышцы — эффект «на игле» боль регресирует практически сразу на 90-100%. Однако, есть риск повредить седалищный нерв что может привести к инвалидности! Такая блокада может привести к излечению, но чаще все же случаются рецидивы. В некоторых случаях блокада выполняется под УЗИ контролем.
- Мануальная терапия. В первые секунды процедура болезненная, но тотчас после начала манипуляции, боль медленно утихает(«уходит, отступает» — как говорят пациенты). Необходимо 1-3-6 процедур в зависимости от длительности и запущенности заболевания. После лечения рецедивы редкость.
- Физические упражнения для растяжения грушевидной мышцы. Доступны не всем, эффективность низкая.
- Физиотерапия дает не стойкий положительный эффект.
- Рефлексотерапия. Отличная альтернатива медикаментозной блокаде и превосходно сочетается с мануальной терапией. Дает стойкий эффект. Способствует излечению.
Синдром грушевидной мышцы мучительная проблема для пациента, но как правило хорошо лечиться.
Есть ряд упражнений, выполнив которые можно облегчить или даже снять боль. Упражнения показаны на картинках.
Также можете посмотреть видеоуроки 1, 2.
В прошлой публикации была детально разобрана анатомия, функция, триггерные точки и зоны отражённой боли грушевидной мышцы. В этом посте мы подробно рассмотрим синдром грушевидной мышцы и ущемление седалищного нерва.
Синдром грушевидной мышцы и болевые ощущения
Синдром грушевидной мышцы может сопровождаться болью и парестезией, т.е. растройством чувствительности, например, ощущением жжения, ползанья мурашек, покалыванием в пояснице, паху, промежности, ягодице, тазобедренном суставе, по задней поверхности бедра, голени и стопы, а также в прямой кишке во время дефекации. Симптомы усиливаются в положении сидя, а также в результате избыточной активности. Кроме того могут возникать отёк поражённой конечности, половые расстройства, болезненность в области наружных половых органов, импотенция у мужчин.
Рекомендуем к просмотру
Принято считать, что в возникновении синдрома грушевидной мышцы могут вносить вклад:
— миофасциальный боли, исходящие из триггерных точек в грушевидной мышце;
— ущемление нервов или сосудов в большом седалищном отверстии;
— смещение и нарушении функции крестцово-подвздошного сустава, когда стойкое напряжение мышцы, вызванное триггерными точками, может способствовать смещению крестцово-подвздошнго сустава, а нарушение функции сустава провоцирует длительное существование триггеров в грушевидной мышцы. В этой ситуации необходимо проводить коррекцию обоих состояний.
В положении сидя человек с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзает и часто меняет позу. У него могут возникнуть трудности при попытке закинуть поражённую ногу на непоражённую.
В положении лёжа на спине, расслабившись, можно выявить стойкую наружную ротацию бедра поражённой ноги.
При попытке поднять выпрямленную ногу отмечается ограничение этой способности на поражённой стороне.
Синдром грушевидной мышцы и ущемление седалищного нерва
Существует 4 варианта выхода частей седалищного нерва из полости таза.
1. Наиболее распространённый путь прохождения седалищного нерва спереди от грушевидной мышцы и краем большого седалищного отверстия. Встречается в 85% случаев.
2. Малоберцовая часть седалищного нерва проходит сквозь грушевидную мышцу, а большеберцовая часть выходит спереди от мышцы. Встречается в 10% случаев.
3. Малоберцовая часть седалищного нерва делает петлю сверху и затем позади мышцы, а большеберцовая часть проходит впереди неё. Встречается в 2-3% случаев.
4. И малоберцовая, и большеберцовая часть седалищного нерва проходят через грушевидную мышцу. Встречается менее чем в 1% случаев.
Следует отметить, что наименее встречающиеся варианты расположения седалищного нерва, при которых одна или обе ветви проходят сквозь грушевидную мышцу являются более благоприятными в вопросе сдавления, чем наиболее распространённый путь, т.к. костные и связочные края большого седалищного отверстия оказывают более интенсивное механическое воздействие на нерв, чем более эластичные мышечные пучки.
Синдром грушевидной мышцы и лечебные упражнения
Существует простое упражнение, которое является и диагностическим для определения триггерных точек в грушевидной мышце и лечебным. В положении сидя возьмите массажный мяч и, закинув одну ногу на другую, подложите его под область грушевидной мышцы на стороне ноги, расположенной сверху.
Сделайте несколько движений тазом вправо-влево по линии расположения грушевидной мышцы от крестца до тазобедренного сустава. При наличии триггеров в грушевидной мышце вы почувствуете выраженную болезненность в этой области. Осуществляйте регулярную прокатку этой области на массажном мяче по всем направлениям, а затем выполните одно из доступных упражнений для ещё большего вытяжения грушевидной мышцы.
Самым простым и доступным каждому упражнением является положение лёжа на спине с перекинутой поражённой ногой, согнутой под 90 градусов в тазобедренном суставе. Поставив стопу поражённой ноги на колено выпрямленной ноги, необходимо положить противоположную руку на колено согнутой ноги и тянуть ногу вниз, углубляя положение с каждым очередным медленным выдохом.
Эта позиция помимо вытяжения грушевидной мышцы может быть использована для мобилизации крестцово-подвздошного сустава с характерным щелчком. После вытяжения мышцы необходимо выполнить несколько активных движений, включающих в работу грушевидную мышцу.
Ещё одним упражнением является положение лёжа на спине с заведённой голенью поражённой ноги на бедро здоровой.
И варианты этого же упражнения: сидя, который был продемонстрирован выше и стоя.
Также для вытяжения грушевидной мышцы могут быть использованы такие упражнения из хатха-йоги, как маричиасана
и ардха матсиендрасана, в которых вытяжение происходит на стороне согнутой ноги.
Одним из самых эффективных упражнений для вытяжения грушевидной мышцы, является агни стамбхасана — асана хатха-йоги. В ней происходит одновременное мощное двустороннее вытяжение грушевидных мышц.
Для устранения длительно существующих вредных факторов, вызывающих образования триггерных точек в грушевидной мышцы и развития синдрома грушевидной мышцы следует отнести:
— коррекцию функционального сколиоза, вызванного неравенством длины нижних конечностей или уменьшением размеров одной половины таза;
— коррекцию перегрузок, вызванных различными позами, например, во время сна на боку необходимо располагать подушку между ног, чтобы избежать длительного натяжения грушевидной мышцы;
— механические перегрузки в результате длительного сидения в кресле машины или возле рабочего стола а также избыточной спортивной активности во время занятий большим теннисом, длительным бегом, футболом, волейболом и другими.
Клинические симптомы синдрома грушевидной мышцы
Далеко не всегда синдром грушевидной мышцы дает симптомы, указывающие на развитие невралгии. Первые признаки неблагополучия могут выражаться в периодически возникающем чувствие онемения нижней конечности. Особенно ярко это проявляется после длительного сидения на жесткой поверхности. После того как встаете, возникает ощущение, что отсидели ногу. Но состояние быстро проходит.
Основные симптомы синдрома грушевидной мышцы развиваются в течение нескольких недель:
- появляется устойчивая к приему обезболивающих препаратов боль в области ягодичной мышцы;
- боль распространяется на поясничную область и поверхность бедра;
- распространение боли по ходу седалищного нерва нарастает в течение 10 – 14 дней;
- появляется ощущение стойкого онемения ноги;
- начинаются проблемы с кровеносными сосудами, проявляющиеся в виде бледности и низкой температуры кожных покровов;
- пациент начинает испытывать периодические покалывания в разных участках ноги.
При отсутствии своевременного лечения в течение 2-3 месяцев развиваются обширные трофические язвы, которые сложно поддаются лечению, нагнаиваются и могут привести к развитию гангрены с последующей ампутацией нижней конечности.
Обследуя пациента, врач проводит ряд тестов, позволяющих заподозрить синдром грушевидной мышцы.
Диагностика синдрома грушевидной мышцы складывается из данных физикального осмотра и результатов дополнительных инструментальных методов исследования.
Ключевыми признаками этого синдрома являются:
- Определяемая пальпаторно под толщей ягодичных мышц болезненная, плотная, тяжеобразная грушевидная мышца. Ее состояние может быть оценено также при трансректальном исследовании.
- Болезненность в зонах прикрепления грушевидной мышцы – по верхневнутренней области большого вертела и нижней части крестцово-подвздошного сочленения.
- Положительный симптом Фрайберга – появление боли при вращении вовнутрь согнутого бедра.
- Положительный симптом Битти (Беатти) – появление боли при попытке поднять колено, лежа на здоровом боку.
- Положительный симптом Пейса – болезненность при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Его называют также САВР-тестом.
- Положительный тест Миркина, для проведения которого пациента просят медленно наклоняться вперед из положения стоя без сгибания коленей. Надавливание на ягодицу в зоне проекции выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы приводит к появлению боли.
- Положительный симптом Бонне-Бобровниковой – боль при пассивном приведении и ротации внутрь бедра.
- Положительный симптом Гроссмана (спазматическое сокращение ягодичных мышц при поколачивании по верхнекрестцовым и нижнепоясничным остистым отросткам).
- Появление боли по ходу седалищного нерва при поколачивании по ягодице.
В качестве диагностического теста используют также инъекцию новокаина в толщу грушевидной мышцы. Значительное облегчение боли – признак, свидетельствующий о клинически значимом спазме.
Для дополнительного обследования пациента используют ЭМГ (для выявления нейропатических и миопатических компонентов), КТ/МРТ, рентгенографию. Но основная роль в повседневной диагностике синдрома грушевидной мышцы все же отводится клиническим тестам.
Принципы лечения
Лечение синдрома грушевидной мышцы включает медикаментозные и немедикаментозные меры. При вторичном мышечном спазме необходимо воздействовать на первичное заболевание, по возможности максимально корректируя его проявления.
Медикаментозная терапия включает применение НПВС, миорелаксантов, препаратов для улучшения микроциркуляции, анальгетиков. При стойком и выраженном болевом синдроме и двигательных нарушениях показано проведение лечебной блокады. При этом брюшко спазмированной грушевидной мышцы инфильтрируют анестетиком. Нередко для блокад применяются и глюкокортикостероидные препараты, предпочтительно двухфазного действия (с быстрым и пролонгированным компонентом). Их введение позволяет уменьшить выраженность отека и воспаления в самой мышце и в оболочках седалищного нерва.
Возможно также использование компрессов с димексидом, кортикостероидным препаратом и анестетиком. Их накладывают на 30 минут на ягодично-крестцовую область в проекции спазмированной мышцы и проходящего под нею ущемленного седалищного нерва.
Важными компонентами комплексной терапии являются также массаж, физиопроцедуры, мануальная терапия с использованием постизометрической и постреципроктной релаксации мышц, рефлексотерапия на основе иглоукалывания, вакуумной и лазерной акупунктуры. Проводимые с помощью инструктора ЛФК упражнения направлены на расслабление грушевидной мышцы и одновременную активацию ее антагонистов. Такие меры дополняют действие препаратов, позволяя сократить период лечения и избежать применения чрезмерно высоких доз средств с обезболивающим действием.
Для предупреждения рецидива синдрома грушевидной мышцы необходимы рациональное лечение первопричины, коррекция сформировавшихся патологических двигательных стереотипов, ЛФК. Пациенту может потребоваться помощь вертебролога, остеопата, ортопеда и других специалистов.
Этиология
Синдром грушевидной мышцы по механизму развития может быть первичным и вторичным, когда мышечно-тонический синдром возникает вследствие других патологических состояний. На долю вторичных нарушений приходится более 80% клинических случаев.
В качестве причины развития синдрома грушевидной мышцы могут выступать:
- Длительное сохранение нефизиологической позы с асимметричной перегрузкой тазово-подвздошной группы мышц. Это возможно при неправильно организованном рабочем месте, вынужденном положении конечностей и таза в случае их неграмотной фиксации после травм. Спазм грушевидной мышцы также часто развивается при анталгической позе в случае вертеброгенного корешкового синдрома.
- Травмы пояснично-крестцовой и тазовой областей, приводящие к растяжению или повреждению (надрыву) грушевидной мышцы или к формированию компрессирующей гематомы.
- Вертеброгенная патология (остеохондроз с поражением пояснично-крестцового отдела, опухоли позвоночника и паравертебральных структур, поясничный стеноз и другие пояснично-крестцовые дорсопатии). При этом спазм грушевидной мышцы является проявлением мышечно-тонического синдрома и может иметь рефлекторную или корешковую природу.
- Сакроилеит любой этиологии.
- Синдром скрученного и кососкрученного таза различного происхождения. Он может возникать при разной длине конечностей (в случае отсутствия достаточной ортопедической коррекции), S-образном сколиозе, патологии тазобедренных суставов.
- Перетренированность мышцы, развивающаяся вследствие нерациональных избыточных нагрузок на ягодичную мышечную группу и отсутствия периода отдыха между силовыми тренировками.
- Оссифицирующий миозит.
- Инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к рефлекторному спазму мышцы. Наиболее вероятная причина – гинекологическая патология.
К нечасто встречающимся причинам синдрома грушевидной мышцы относят технически неправильно проведенную внутримышечную инъекцию, переохлаждение.
Патогенез
Спазм мышцы сопровождается не только ее укорочением и утолщением, хотя именно это и приводит к сужению подгрушевидного отверстия с компрессией нервов и сосудов. Большое значение имеют и другие патологические изменения.
В патологически напряженной мышце возникают множественные микроповреждения волокон и накапливаются недоокисленные продукты обмена. В ответ на это начинают продуцироваться медиаторы воспаления, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается асептическое воспаление и индурация тканей. В этот процесс нередко вовлекаются и мышцы тазового дна, что может усугубить болевой синдром и стать причиной легкой сфинктерной дисфункции.
Кроме того, медиаторы воспаления способствуют локальным изменениям в оболочке седалищного нерва, усиливая проявления его компрессионной невропатии.
Характеристики/Клиническая картина
- Пациенты с синдромом грушевидной мышцы имеют множество симптомов, обычно включающих постоянную боль в спине, боль в ягодице, онемение, парестезии, сложности при ходьбе и других функциональных видах деятельности (например, боль при сидении, приседаниях, стоянии, дефекации или боль, возникающая во время полового акта).
- Пациенты также могут испытывать боль в области ягодицы с той же стороны, где находится пораженная грушевидная мышца, и почти во всех случаях отмечать болезненность над седалищной вырезкой. Боль в ягодице может распространяться по задней части бедра и голени.
- Пациенты с СГМ также могут страдать от отечности ноги и нарушения половой функций.
- Может наблюдаться обострение боли при физической активности, продолжительном сидении или ходьбе, приседании, отведении бедра и внутреннем вращении, а также любых движениях, которые увеличивают напряжение грушевидной мышцы.
- В зависимости от пациента боль может уменьшаться, когда пациент лежит, сгибает колено или ходит. Некоторые пациенты испытывают облегчение только при ходьбе.
- Для СГМ не характерны неврологические нарушения, типичные для корешкового синдрома, такие как снижение глубоких сухожильных рефлексов и мышечная слабость.
- Нога пациента может быть укорочена и повернута наружу в положении лежа на спине. Это наружное вращение может является положительным признаком в отношении поражения грушевидной мышцы (результат ее сокращения).
Дифференциальная диагностика
СГМ может «маскироваться» под другие распространенные соматические нарушения. Сюда относятся:
- Тромбоз подвздошной вены.
- Бурсит большого вертела бедренной кости.
- Болезненный синдром сдавления сосудов седалищного нерва, вызванный варикозным расширением ягодичных вен.
- Грыжа межпозвонкового диска.
- Постламинэктомический синдром и/или кокцигодиния.
- Фасеточный синдром на уровне L4-5 или L5-S1.
- Нераспознанные переломы таза.
- Недиагностированные почечные камни.
- Пояснично-крестцовая радикулопатия.
- Остеоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника.
- Синдром крестцово-подвздошного сустава.
- Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков.
- Компрессионные переломы.
- Внутрисуставное поражение тазобедренного сустава: разрывы вертлужной губы, импинджмент-синдром тазобедренного сустава.
- Поясничный спинальный стеноз.
- Опухоли, кисты.
- Гинекологические причины.
- Такие заболевания как аппендицит, пиелит, гипернефрома, а также заболевания матки, простаты и злокачественные новообразования органов малого таза.
- Псевдоаневризма нижней ягодичной артерии после гинекологической операции
- Сакроилеит.
- Психогенные расстройства: физическая усталость, депрессия, фрустрация.
Читайте также статью: Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава.