Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозированный холангит (ПСХ) – это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако в 80% случаев он сочетается с воспалительным заболеванием кишечника, чаще – язвенным колитом.

Другие, ассоциированные с ПСХ состояния включают заболевания соединительной ткани, аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния, осложненные в отдельных случаях инфекциями. Слабость и зуд постепенно прогрессируют.

Диагноз подтверждается при холангиографии (магнитно-резонансной или ЭРХПГ). Трансплантация печени выполняется при поздних стадиях патологического процесса.

В более универсальных терминах это означает, что при хроническом воспалении желчевыводящих протоков их функциональная ткань перерождается в соединительную (склерозирование), просветы сужаются или зарастают, – что, в свою очередь, приводит к застою желчи, растяжению стенок в местах скопления, резкому ограничению или прекращению ее подачи в двенадцатиперстную кишку.

В процесс может вовлекаться также желчный пузырь и поджелудочная железа. Еще 40-50 лет заболевание считалось исключительно редким, детальное его изучение стало возможным лишь с совершенствованием методов неинвазивной диагностики. Заболеваемость в разных странах варьирует от 0,001% до 0,006%. Как правило, диагноз устанавливается в возрасте около 40 лет; примерно 2/3 заболевающих – мужчины.

Что такое холангит

Для склерозирующего холангита характерно воспалительное поражение внутри- и внепеченочных протоков, что затрудняет отток желчи и приводит к появлению рубцовой ткани. Следствием длительно сохраняющегося патологического процесса является цирроз, билиарная гипертензия и выраженная функциональная недостаточность железы.

В 80% случаев заболевание протекает на фоне другой болезни пищеварительного тракта, например, язвенного поражения слизистой желудка или кишки. Таким образом, клиника представлена проявлениями сопутствующей патологии, отчего холангит остается незамеченным.

Согласно мкб 10 заболевание имеет код К 83.0. Зачастую оно диагностируется у мужской части населения до 40 лет. Ребенок редко страдает холангитом.

Этиология

В зависимости от причины выделяют вторичный и первичный склерозирующий холангит. Последний имеет несколько гипотез своего происхождения, однако ни одна до конца не доказана. Особую роль в его развитии играет генетическая предрасположенность и иммунная дисфункция. Дело в том, что были зарегистрированы случаи семейного холангита на фоне аутоиммунных заболеваний. Первичный вид патологии также может возникать вследствие:

  • токсического действия окружающих факторов (профессиональные вредности);
  • инфицирования протоков.

Вторичное происхождение болезни изучено хорошо, поэтому выделяют такие предрасполагающие факторы, как:

  1. сосудистый тромбоз;
  2. холецистэктомия. Нередко развивается холангит после удаления желчного пузыря;
  3. наличие конкрементов в протоках;
  4. аномалии строения;
  5. цитомегаловирус;
  6. холангиокарцинома;
  7. длительный прием некоторых лекарственных препаратов.

Патогенез

Основная причина болезни это дисфункция желчевыделительных путей, которая сопровождается застойными явлениями и формированием воспалительного очага. Вследствие этого появляется рубцовая ткань и начинает склерозировать протоки. Они спадаются, уменьшается внутренний просвет, что приводит к застою желчи.

В результате в кровеносное русло всасываются токсические вещества, и развивается желтуха. Стеноз путей предрасполагает повышению давления, нарушению желчеоттока и воспалению гепатобилиарного тракта (печени, протоков). Патологический процесс также распространяется на желчный пузырь, отчего возникает холецистит.

Хронический холангит зачастую осложняется гибелью гепатоцитов и печеночной недостаточностью.

Признаки холангита

Клинический симптомокомплекс болезни не всегда удается вовремя распознать, ведь на первый план зачастую выходят признаки иной патологии пищеварительного тракта. Для ранней диагностики используются лабораторные методы, в частности, биохимический анализ.

Симптомы появляются только при выраженном рубцевании желчевыделительных путей. Триада представлена:

  1. болевым синдромом, который локализуется в зоне правого подреберья. Его интенсивность увеличивается при нарушении диетического режима или тяжелой физической нагрузке;
  2. желтухой. Она проявляется зудом, иктеричностью слизистых и кожных покровов;
  3. гипертермией. Выраженность лихорадки зависит от течения болезни. Например, гнойный холангит может повышать температуру до 40 градусов, в то время как катаральная форма до 38.

Помимо этого, пациента беспокоит выраженное недомогание, плохой аппетит, и изменяется психоэмоциональное состояние. Еще один симптом хронической формы патологии это увеличение содержания жировых включений в каловых массах на фоне длительного нарушения желчеоттока. Также наблюдается дефицит витаминов, и повышается риск остеопороза.

Каждое осложнение обусловлено определенным механизмом развития холангита:

  1. кровоточивость следствие снижения содержания витаминов в организме;
  2. асцит проявление портальной гипертензии (повышения давления в венозной системе);
  3. камнеобразование на фоне изменения свойств желчи и ее застоя;
  4. перитонит следствие проникновения желчи в брюшную полость в результате нарушения целостности протоков.

Методы исследования

Чтобы вылечить холангит, необходимо знать его причину. Для этого требуется проведение полного обследования с применением лабораторных и инструментальных методов. На приеме врач опрашивает жалобы пациента, узнает особенности их появления и оценивает скорость прогрессирования симптомов. Важной частью диагностического процесса является сбор анамнеза жизни, а именно информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

Физикальный осмотр начинается с анализа состояния кожных покровов. Врача интересует цвет, наличие пигментации и сосудистых звездочек. При пальпации (прощупывании) живота обнаруживаются увеличенные размеры печени и селезенки (гепато-, спленомегалия). Также может беспокоить болезненность в зоне правого подреберья.

Инструментальный метод диагностики представлен ультразвуковым исследованием, в ходе которого оценивается состояние гепатобилиарной системы и окружающих органов. УЗИ используется для динамического наблюдения за прогрессированием болезни или ее регрессией на фоне проведения лечения.

Дополнительно может назначаться эндоскопическая или магнитно-резонансная панкреатохолангиография. Первый метод основывается на введении в холедох контрастного вещества, благодаря чему визуализируются сужения протоков. Второй считается более точным в отличие от УЗИ, однако часто не применяется. Что касается биопсии печени, она назначается для оценки состояния железы и выраженности патологического процесса.

С помощью лабораторных методов анализируется уровень общего билирубина, его фракций и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ). При исследовании кала обнаруживаются изменения его цвета, консистенции и состава.

Причины

Этиопатогенетические механизмы неизвестны или, по крайней мере, изучены недостаточно:

  • Установлено, что ПСХ статистически коррелирует с язвенными колитами, аутоиммунными нарушениями, целиакией, – и лишь у четверти больных склерозирующий холангит выступает как изолированное, самостоятельное заболевание.
  • Выявлена также связь с наследственностью (гипотетически, при наличии предрасположенности процесс может запускаться, напр., инфекцией).
  • Ведутся углубленные исследования вторичного склерозирующего холангита – заболевания с аналогичной клиникой и известными (в отличие от первичного) причинами, – а также других болезней схожей природы. Есть надежда на разработку в ближайшем будущем подлинно этиопатогенетической терапевтической стратегии.

Симптомы и признаки

  1. Заболевание обычно манифестирует прогрессирующей слабостью и кожным зудом.
  2. Желтуха развивается позднее.
  3. В 10–15% случаев пациентов беспокоят повторяющиеся эпизоды болей в верхнем правом квадранте живота и лихорадка, возможно за счет восходящего бактериального холангита.
  4. Могут развиться стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов.
  5. Персистирующая желтуха свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе.
  6. В 75% случаев формируются камни желчного пузыря, холедохолитиаз, которые протекают с клиническими симптомами.
  7. Часть пациентов имеет бессимптомное течение вплоть до поздних стадий заболевания. Оно манифестирует спленомегалией или признаками цирроза печени.
  8. ПСХ прогрессирует медленно, но неуклонно.
  9. В терминальной стадии развивается декомпенсированный цирроз печени, портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.
  10. Время от момента постановки диагноза до развития печеночной недостаточности в среднем составляет 12 лет.

Несмотря на ассоциацию между ПСХ и воспалительной болезнью кишечника, каждое из этих заболеваний имеет свое клиническое течение. Язвенный колит может появиться задолго до ПСХ, ассоциация с которым способствует более легкому течению заболевания. Тотальная колэктомия не приводит к изменению течения ПСХ.

Одновременное наличие ПСХ и воспалительного заболевания кишечника повышает риск развития колоректального рака независимо от того, была ли трансплантация печени проведена по поводу ПСХ. Холангиокарцинома развивается у 10–15% больных.

Лечение

Цели лечения

Замедлить патологический процесс, облегчить симптомы и перевести заболевание в стадию ремиссии.

Образ жизни и вспомогательные средства

  • Исключить употребление спиртных напитков;
  • ограничить прием токсичных для печени лекарственных препаратов;
  • использовать диету с ограничением соли, включающую большое количество молочных продуктов, продуктов растительного и животного происхождения, содержащих жирорастворимые витамины A, D, E, K (рыбий жир, печень, орехи, сливочное масло, желток);
  • двигаться, делать упражнения — это полезно для предотвращения возможного в этом случае остеопороза.

Лекарства

Эффективной лекарственной терапии для излечения от ПСХ нет. Но есть препараты, способные облегчить симптомы и замедлить развитие заболевания.

  • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) — препарат желчной кислоты, назначается всем больным пожизненно.
  • Обетихолевая кислота — препарат применяется как в комбинации с УДХК, так и самостоятельно, при непереносимости УДХК.
  • Для облегчения зуда — антигистаминные препараты и препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин).
  • Для контроля уровня холестерина назначают статины.
  • При дефиците витаминов A, D, E, K назначают заместительные препараты.
  • Антибактериальные препараты при инфекции желчевыводящих путей.
  • Иммунодепрессанты и цитостатические препараты. ПСХ — аутоиммунное заболевание, поэтому требуются препараты, подавляющие иммунный ответ.

Хирургические операции

  • Эндоскопическая операция по расширению (дилатации) крупных внепеченочных желчных протоков. Нужно иметь в виду, что она может давать неоднозначные результаты. В некоторых случаях заболевание рецидивирует с последующим повторным сужением протоков.

  • В некоторых случаях проводят операцию билиарной реконструкции. Она позволяет облегчить симптомы, но не влияет на прогрессирование заболевания.

  • Трансплантация печени показана при конечной стадии ПСХ или развитии осложнений. Это единственный метод лечения, который дает шанс на излечение.

Восстановление и улучшение качества жизни

Лечение облегчает симптомы ПБХ, это улучшает качество жизни. Трансплантация печени возможна только при отказе от алкоголя и курения. Без трансплантации заболевание будет прогрессировать.

Возможные осложнения

  • Цирроз печени — замещение ткани печени соединительной тканью. При формировании цирроза развивается угрожающая жизни печеночная недостаточность.
  • Инфекции желчевыводящих путей (холангит) осложняют течение ПСХ. Инфекции способствуют камнеобразованию в желчных путях (холедохолитиазу).
  • Повышение давления в портальной вене (портальная гипертензия) — кровь от органов пищеварения попадает в печень через воротную вену. Цирроз печени блокирует нормальный кровоток по вене. Токсины не фильтруются в печени, оставаясь в кровотоке.
  • Расширение вен пищевода, желудка, геморроидальные вены (варикоз). Когда кровоток через воротную вену замедлен или заблокирован, кровь возвращается в другие органы (желудок, пищевод). Повышенное давление может привести к разрыву и кровотечению из вен. Кровотечение в верхнем отделе желудка или пищевода, из геморроидальных узлов может быть опасной для жизни ситуацией, которая требует немедленной медицинской помощи.
  • Злокачественные новообразования: рак желчных путей (холангиокарцинома), рак печени (при циррозе).
  • Остеопороз — у пациентов с ПСХ повышенная ломкость костей.
  • Дефицит витаминов A, D, E, K. При недостатке желчи из пищи в организм поступает ограниченное количество жирорастворимых витаминов.

Профилактика

Причины возникновения ПСХ неизвестны. Поэтому профилактика сводится к соблюдению здорового образа жизни.

Какие вопросы нужно задать врачу

  • Насколько серьезны повреждения моей печени?
  • Какие методы лечения могут облегчить симптомы?
  • Каковы потенциальные побочные эффекты от каждого типа лечения?
  • Какие признаки укажут на то, что состояние ухудшается?
  • Какие меры психологической поддержки рекомендуются?
  • Когда нужно принять решение о трансплантации печени?

Список использованной литературы

  1. Sirpal S, Chandok N. Primary sclerosing cholangitis: diagnostic and management challenges. Clin Exp Gastroenterol. 2017;10:265–273. Published 2017 Nov 6. doi:10.2147/CEG.S105872
  2. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). Medscape 2019
  3. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). MSD Manual, Consumer Version
  4. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). MSD Manual, Professional Version
  5. Primary Sclerosing Cholangitis (PSC). Mayo Clinic
  6. Широкова Е. Н. Первичный склерозирующий холангит: этиология, диагноз, прогноз и лечение //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии/Под ред ВТ Ивашкина.-М.: Изд. дом «М-Вести. – 2008. – С. 2-8.
  7. Подымова С.Д. Первичный склерозирующий холангит//Медицинский вестник Северного Кавказа. №2. 2009. С. 75-82

Симптомы

Первыми симптомами заболевания могут быть:

  • слабость, усталость;
  • кожный зуд;
  • желтушность кожи и глаз;
  • потеря веса.

Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. Со временем при обострениях могут добавиться:

  • боль в верхнем отделе живота справа;
  • лихорадка;
  • ночная потливость;
  • отеки нижних конечностей;

  • асцит — увеличение живота из-за накопления жидкости;
  • гиперпигментация кожи — потемнение кожи, не связанное с загаром.

Диагностика

  1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).
  2. ПСХ следует подозревать при наличии необъяснимых изменений в функциональных печеночных пробах, в частности, у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Клиническая картина холестаза (повышение показателей щелочной фосфатазы и γ-глютамилтранспептидазы (ГГТ), незначительное повышение аминотрансфераз). Гамма-глобулины и IgM также повышены. Обычно определяются антигладкомышечные антитела и pANCA.
  3. Антимитохондриальные антитела – характерный признак первичного билиарного цирроза – обычно негативны.
  4. Визуализация гепатобилиарной системы начинается с проведения ультрасонографии, чтобы исключить внепеченочную билиарную обструкцию. Даже если ультрасонография или КТ определяют дистальную дилатацию, для подтверждения диагноза требуется холангиография, чтобы исключить множественные стриктуры и расширения на уровне внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
  5. Холангиографию следует начинать с магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).
  6. ЭРХПГ – процедура второй линии выбора вследствие ее инвазивности. Биопсия печени выявляет пролиферацию желчных протоков, перидуктальный фиброз, воспаление и дуктопению, хотя в большинстве случаев эта процедура не требуется для подтверждения диагноза. При прогрессировании болезни перидуктальный фиброз распространяется и со временем приводит к вторичному билиарному циррозу.
  7. Скрининг холангиокарциномы включает регулярно проводимую браш-биопсию для цитологического исследования при ЭРХПГ и измерение уровня онкомаркеров.

  • Поддерживающая терапия.
  • Дилатация крупных структур при ЭРХПГ.
  • При возвратном бактериальном холангите или осложнениях печеночной недостаточности – трансплантация печени.
  • При бессимптомном течении болезни обычно требуется только мониторинг пациентов (например, физикальное обследование, функциональные печеночные пробы 2 раза в год). Урсодезоксихолевая кислота (например, от 5 мг/кг перорально три раза в сутки до 15 мг/кг) уменьшает зуд и улучшает биохимические показатели, но не показатели выживаемости. Хронический холестаз и цирроз требуют поддерживающего лечения.
  • При эпизодах бактериального холангита назначаются антибиотики (Доксициклин) и, если требуется, лечебная ЭРХПГ. Если единичные стриктуры становятся причиной обструкции (доминантные стриктуры обнаруживают приблизительно у 20% больных), то выполняется ЭРХПГ со стентированием и обязательной браш-биопсией для исключения опухоли.
  • Трансплантация печени – единственный метод лечения, который может улучшить показатели продолжительности жизни у пациентов с ПСХ и обеспечить излечение. Рациональными показаниями к трансплантации служат рецидивирующий бактериальный холангит или осложнения в терминальной стадии болезни (например, резистентный асцит, портосистемная энцефалопатия, варикозные кровотечения в пищеводе).

Профилактика первичного склерозирующего холангита

Специфических методов профилактики не разработано, та как истинная причина развития первичного склерозирующего холангита неизвестна.

Прогноз и профилактика

Несмотря на современные подходы в лечении, все же не удается добиться полного выздоровления. Прогноз для жизни неблагоприятный. При стремительном прогрессировании болезни декомпенсация печеночных функций наступает уже через 15 лет. Единственный шанс это трансплантация железы, хотя даже после пересадки нет гарантии, что холангит не возникнет повторно.

Что касается профилактических мероприятий, специфических методов нет. Удается лишь несколько снизить риск развития склеротического процесса в желчевыделительных путях. Своевременное удаление камней, лечение холецистита и гепатита дают возможность избежать холангита или, по крайней мере, замедлить его прогрессирование. Также не стоит забывать о правильном питании и регулярных профилактических осмотрах.

Первичный склерозирующий холангит – это тяжёлое и довольно редкое заболевание печени, при котором помимо воспалительного процесса происходит формирование рубцов, развитие фиброза и холестаза.

  • Этиология
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения
  • Профилактика и прогноз

Причины формирования такой болезни остаются до конца не выясненными, однако клиницисты выделяют несколько предрасполагающих факторов, среди которых генетическая предрасположенность и различные нарушения иммунной системы.

Опасность подобного недуга заключается в том, что он может долгое время никак себя не проявлять, а если и возникают клинические проявления, то они будут напоминать большое количество других патологий печени, поскольку не являются специфическими.

Установление правильного диагноза требует комплексного подхода. Гастроэнтеролог основывается на данных лабораторно-инструментальных обследований. Единственный способ полностью избавиться от заболевания заключается в пересадке донорского органа, а для облегчения проявления симптоматики показано применение медикаментов.

Такая болезнь отличается крайне неблагоприятным прогнозом.

Для установления правильного диагноза, а также для того чтобы дифференцировать первичный склерозирующий холангит от вторичного, потребуется осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований. Однако перед их назначением клиницисту необходимо самостоятельно провести несколько манипуляций:

  • провести детальный опрос пациента на предмет первого времени возникновения и интенсивности проявления симптоматики;
  • изучить историю болезни и анамнез жизни не только пациента, но и его ближайших родственников – для выявления основного этиологического фактора;
  • выполнить тщательный осмотр, который в обязательном порядке включает в себя пальпацию живота, что поможет выявить гепатоспленомегалию, оценку состояния кожи, а также измерение температуры.

Среди лабораторных исследований наибольшей диагностической ценностью обладает клинический и биохимический анализ крови. Они необходимы для выявления возможной анемии, признаков воспалительного процесса и повышенного содержания ферментов печени.

К инструментальным обследованиям относятся следующие процедуры:

  • УЗИ и МРТ органов брюшной полости – укажут на изменения в желчном пузыре или желчевыводящих протоках;
  • ФЭГДС – для изучения внутренней оболочки пищевода, желудка и начального отдела 12-ПК;
  • дуоденальное зондирование – для изучения состава желчи;
  • эластография печени;
  • ретроградная панкреатохолангиография – для изучения печёночных протоков;
  • чрескожная чреспеченочная холангиография – направлена на заполнение желчных путей контрастным веществом, для того чтобы получить их детальное изображение;
  • биопсия печени.

Терапия подобного заболевания направлена на достижение нескольких целей:

  • купирование воспаления;
  • нормализация оттока желчи;
  • дезинтоксикацию организма.

Тактика лечения недуга составляется в индивидуальном порядке для каждого пациента, и делится на консервативные и хирургические методики.

Медикаментозная терапия предусматривает приём:

  • спазмолитиков и обезболивающих средств – для устранения интенсивного болевого синдрома;
  • гепатопротекторов – для защиты печени от раздражителей;
  • иммунодепрессантов;
  • гормональных веществ – для снижения воспалительного процесса;
  • ферментных препаратов – для нормализации пищеварительных процессов;
  • УДХК.

Ферментные препараты

Диетотерапия является основной частью комплексной ликвидации болезни. Диета предполагает отказ от:

  • жирных разновидностей мяса, рыбы и птицы;
  • первых блюд, приготовленных на наваристых бульонах;
  • щавеля, редьки, редиса, зелёного лука, шпината и сала;
  • консерв и копчёностей;
  • маринадов и икры;
  • яиц в жареном виде;
  • острых соусов и майонеза;
  • кислых сортов фруктов и ягод;
  • кондитерских изделий;
  • шоколада и мороженого;
  • кофе и какао.

В то же время организм будет получать витамины и питательные элементы из:

  • кисломолочной продукции с низким процентом жидкости;
  • соков, киселей и компотов;
  • диетических сортов мяса и рыбы;
  • парового белкового омлета;
  • сливочного и растительного масла – в ограниченных количествах;
  • каш;
  • мёда и варенья;
  • некрепкого чая.

За основу диетического рациона берётся стол номер пять. Полный перечень разрешённых и запрещённых ингредиентов, примерное меню и другие рекомендации по питанию представляет только лечащий врач.

Хирургическое лечение направлено на пересадку донорского органа – только в таком случае можно добиться благоприятного прогноза.

Классификация

В гастроэнтерологии принято разделять несколько степеней тяжести течения болезни:

  • начальная или портальная – характеризуется формированием фиброза и отёчностью желчевыводящих путей;
  • среднетяжелая или перипартальная – к признакам предыдущей стадии добавляется ярко выраженное разрушение печёночных протоков;
  • тяжёлая или септальная – выражается в наличии первых проявлений цирроза печени;
  • осложнённая или цирротическая – на таком этапе протекания происходит формирование билиарного цирроза печени.

Прогноз

Заболевание может прогрессировать с развитием цирроза печени даже при бессимптомном течении. Хотя некоторые больные чувствуют себя удовлетворительно, у большинства прогрессирует желтуха и поражение печени, которое проявляется развитием цирроза и печеночно-клеточной недостаточностью.

Течение вариабельно, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза — 9–12 лет. Выживаемость у женщин ниже. Прогноз лучше при поражении только внутрипечёночных жёлчных протоков.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *