Периапикальные ткани

Содержание

Стоматологии известно великое множество заболеваний, связанных с дентином (твердыми тканями коронки), периодонтом, мягкими тканями и слизистыми оболочками. В некоторых случаях, казалось бы, безобидные недуги переходят в серьезные патологии, чреватые осложнениями или полной потерей зуба.

Одной из таких патологий считается периапикальный абсцесс. Заболевание представляет собой обостренную инфекцию, при которой скапливается ограниченное количество гноя в верхней трети (периапикальной части) корня зуба с нежизнеспособной пульпой. При этом инфекция вместе с гнойным экссудатом распространяется на соседние мягкие ткани через альвеолярные твердые ткани.

Историческая справка

Периодонтит, как понятие, ранее не существовало, но, конечно же, это заболевание беспокоило человечество, и его история исчисляется не одним тысячелетием. Так, в научной литературе очень долгое время идёт дискуссия по поводу методик лечения зубов в Древнем Египте. Основанием для дискуссий является ряд артефактов, который указывает на преобладание в зубоврачевании того времени методик консервативного лечения, а следов оперативного хирургического вмешательства при исследовании мумий фараонов не было выявлено1. В тоже самое время исследование мумий показало, что древние египтяне страдали тяжёлыми поражениями зубов и надкостницы, из чего можно сделать вывод, что у первых лиц Древнего Египта, наряду с другими заболеваниями зубов, «процветал» периодонтит. Египтолог М.А. Раффер писал, что на египетских кладбищах нередки находки больных зубов, почти выпавших из воспаленных лунок, или кариозных зубов, явившихся причиной обширных заболеваний челюстей, которых можно было бы избежать и/или вылечить путём проведения простейших операций 1.

В целом, существование этих стоматологических артефактов неумолимо свидетельствует о том, что такая патология зубочелюстной системы, как периодонтит, существует не один век. Но в те времена симптомы, по которым сегодня медицинская наука классифицирует и лечит данное заболевание, были симптомами просто «больного зуба».

Спустя более чем полтора века, в 1889 году, швейцарский механик, а в прошлом – опытный часовщик Август Майллефер, серьёзно увлекавшийся стоматологией, вместе с тремя своими сыновьями основал компанию, занимавшуюся созданием высокоточных механических инструментов и дал ей своё фамильное наименование –Maillefer. Свой богатый опыт работы с часовыми механизмами, отличающимися непревзойдённой «швейцарской» точностью, Майллефер применил для того, чтобы расширить возможности стоматологии.

Пожалуй, первым серьёзным трактатом, в котором были описаны около 130 стоматологических заболеваний, вызванными различными причинами, стал опубликованный в 1728 году труд «Дантист-хирург, или Трактат о зубах» П.Фошара. Он же стал и автором ряда новых пломбировочных материалов и стоматологических инструментов 2. Будто предчувствуя, какую роль в будущем будут играть эндодонтические инструменты, компания Maillefer первая в мире изобрела тримеры, пульпоэкстракторы, файлы – инструменты для работы в зубных каналах. C 1995 года эта компания вошла в концерн DENTSPLY, именуемый в последующем DENTSPLY IMPLANTS, а сегодня это – DENTSPLY SIRONA. И именно разработки компании Августа Майллефера стали «первыми ласточками» современного эндодонтического инструментария, без которого сегодня невозможно эффективное, результативное и надёжное лечение периодонтита.

Анатомия периодонта

Периодонт (с лат. perio – около, вокруг; odontos – зуб) – это комплекс тканей, окружающих зуб и удерживающих его в лунке. Он включает в себя десну, цемент зуба, альвеолярную кость, периодонтальную связку, которая находится между зубным корнем и альвеолярной пластинкой и осуществляет связь между альвеолярной костью и цементом корня зуба.
Периодонт состоит из множества кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний, периодонтальных волокон. Толщина волокон периодонта зависит от возраста и в среднем составляет 0,2 мм, с годами становясь тоньше. Связочный аппарат периодонта представлен группами (пучками) волокон, которые имеют разное направление, соединяя все участки периодонта в единую систему, протягиваясь между зубами, от цемента одного зуба к цементу другого. Основное вещество периодонта занимает около 60% и представляет из себя аморфную гелеобразную субстанцию, на 70% состоящую из воды. Большое количество основного вещества и воды в нём – факторы, играющие огромную роль в обеспечении амортизации. Характерной особенностью клеточной структуры периодонтальной ткани является способность к быстрому обновлению, но с возрастом этот процесс становится медленнее.Структурную целостность периодонта обеспечивает эмалевое прикрепление, клетки которого полностью обновляются в течение 4–8 дней. Эта способность к обновлению обеспечивает механическую защиту входа в маргинальную часть периодонта и снижает риск влияния на него негативных факторов. Периодонт осуществляет важнейшие функции. Пластическая – обеспечивает рост и развитие зубов благодаря деятельности остеобластов и цементобластов; трофическая – осуществляет питание цементной основы зуба и альвеолярной пластинки; опорно-удерживающая – обеспечивает фиксацию зуба в альвеоле; амортизационная – за счёт связочного аппарата распределяет жевательное давление; защитная – предотвращает попадание болезнетворных микроогранизмов и распространение воспалительных процессов 3.

Причины возникновения периапикального абсцесса

Формирование периапикального абсцесса начинается в пульпарной ткани, которая заполняет полость коронки изнутри. Патогенные бактерии попадают в нее через дырки от кариеса или трещины от механических повреждений. Постепенно бактерии размножаются, инфекционный процесс усугубляется. В результате происходит полное отмирание пульпы, а у инфекции появляется выход на соседние здоровые ткани через поврежденную альвеолярную кость.

Инфекция попадает в верхушечную (периапикальную) часть корня зуба, где скапливается определенное количество гноя. В запущенных случаях от абсцесса значительно страдают и мягкие ткани десен.

Основные причины возникновения абсцесса:

  • наличие острого периодонтита, при котором инфекция переходит на корневой канал,
  • обострение или запущенность имеющегося деструктивного процесса в зубе (небольшое воспаление без должного лечения быстро распространяется на соседние ткани, что позволяет патогенной микрофлоре размножаться),
  • травмы, которые привели к трещинам, сколам, а также повредили нервно-сосудистый пучок (в поврежденные участки попадают бактерии и начинают деструктивный процесс),
  • последствия некомпетентного стоматологического лечения, при котором доктор перегрел пульпу, повредил дентинные канальцы или неправильно запломбировал глубокий кариес.

Симптомы заболевания и разновидности

Симптомы болезни напрямую зависят от ее разновидности. Различают два вида протекания абсцесса:


  1. периапикальный абсцесс без свища (острая форма),
  2. хроническая форма со свищем.

При остром течении болезни симптомы выражены ярко и четко. Плохое самочувствие и сильные боли очень беспокоят человека и вынуждают срочно посетить стоматолога.

Симптомы острой формы (без свища):

  • сильная тупая боль, которая увеличивается при надкусывании или жевании,
  • ощущение постоянной пульсации (за счет скопления гноя, который оказывает значительное давление),
  • переходная складка в области больного зуба сглаживается и уплотняется,
  • появляется заметная припухлость мягких тканей, что сказывается на симметрии лица,
  • причинный зуб подвижен,
  • повышение температуры,
  • общая слабость, головная боль,
  • могут наблюдаться проблемы с открыванием рта или процессом жевания (если инфекция поразила мускулатуру челюсти),
  • увеличение лимфатических узлов.

При хроническом течении болезни симптомы проявляются нечетко и размыто. Боль имеет периодический характер, она более терпима и увеличивается во время еды. Припухлость может отсутствовать, так как гнойный экссудат имеет выход из корневого канала.

Основной характерный признак хронической формы – наличие отверстия в слизистой оболочке ротовой полости (свища) (рекомендуем прочитать: эффективное лечение зубного свища в домашних условиях). Он появляется при чрезмерном скоплении гноя. Патогенные бактерии и токсины, содержащиеся в экссудате, влияют окружающие здоровые ткани. Постепенно они отмирают и разрушаются, образовывая своеобразный тоннель в ротовую полость, через который выходит гной.

Давление и болевые ощущения при оттоке гноя становятся намного меньше. Тем не менее, хроническое течение патологии очень опасно для здоровья. При отсутствии терапии заражение распространяется на лицевые кости, что вызывает остеомиелит или образование кисты.

Осложнения

Периодонтит опасен быстро развивающимися грозными осложнениями, поэтому крайне важно при первых же симптомах незамедлительно обратиться к стоматологу. Начальная форма острого периодонтита очень быстро, в течение нескольких дней, переходит в гнойную форму, а затем в абсцесс. На стадии хронического периодонтита образуются свищевые ходы, которые доставляют страдания пациенту и существенно увеличивают период лечения.
Кроме того, нельзя забывать, что периодонтит разрушает окружающие зуб костные ткани, а также представляет из себя хронический одонтогенный воспалительный очаг, поэтому существенно снижает иммунный статус пациента, способствует осложнению течения различных соматических заболеваний. Кроме того, шведские учёные из Университета Оребро недавно обнаружили и доказали влияние периодонтита на сердечно-сосудистую систему. Причина этого влияния – в деятельности бактерии Porphyromonasgingivalis, являющейся распространённым возбудителем периодонтита. Данная бактерия нарушает работу гена, отвечающего за контроль воспаления в коронарных артериях, способствуя возникновению атеросклероза и инфарктов 8.

Критерий качества лечения

Качественное, результативное лечение периодонтита подразумевает ювелирную точность при работе в каналах зуба, имеющих сложную форму и индивидуальные анатомические особенности. Обтурация (пломбирование) каналов основывается на принципе «трёх китов»: канал должен быть запломбирован на всю длину, по всем микроответвлениям, без пор и воздушных полостей.Для этого необходимы высокая квалификация и большой опыт лечащего врача, а также использование современного оборудования – эндомоторов, апекслокаторов, файлов, стоматологического микроскопа.
Современное эндодонтическое лечение является высокотехнологичной медицинской процедурой и основывается на новых медицинских, технологических и эргономических принципах, что обязывает клиники быть укомплектованными современным оборудованием, а докторов — регулярно повышать свой уровень профессиональной компетентности.

Корневой канал после обработки должен соответствовать следующим требованиям:

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. не иметь неровностей на стенках
  2. сохранять свое направление
  3. иметь расширение в конце канала
  4. иметь форму конуса
  5. завершаться апикальным сужением

1,2,4,5 (без 3 — без иметь расширение)

Что определяют с помощью электроодонтометрии?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. рабочую длину канала
  2. состояние пульпы
  3. степень подвижности головки нижней челюсти

1,2 — рабочую, состояние

Перечислите цели пломбирования:

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. устранение косметического дефекта
  2. предотвращение повторного инфицирования канала
  3. обтурация канала

2,3 — предотвращение, обтурация (без 1 — без устранение)

В каких возрастных группах наиболее часто встречаются заболевания периапикальных тканей?

Выберите ОДИН правильный ответ

  • во всех возрастных группах
  • после 30 лет
  • после 60 лет

В каких случаях необходимо удаление зуба?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. при невозможности его лечения
  2. при желании пациента
  3. невозможности его функционального использования

1,3 — при невозможности, невозможности (без 2 — без при желании)

Что влияет на выбор тактики лечения?

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. анатомическое строение зуба
  2. функциональная ценность зуба
  3. возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба
  4. состояние парадонта
  5. патологические состояния
  6. изоляция, доступ и возможность выполнения лечения

все ответы

Перечислите признаки хронического периодонтита:

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. снижение электровозбудимости
  2. локализованная боль постоянного характера
  3. изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме
  4. наличие свищевого хода
  5. отсутствие болезненности при перкуссии зуба —

1,2,3,4 (без 5 — без отсутствие)

Перечислите признаки периапикального абсцесса со свищем:

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. наличие свищевого хода
  2. возможно изменение в цвете коронковой части зуба
  3. возможна болезненность при перкуссии зуба
  4. повышение электровозбудимости

1,2,3 (без 4 — без повышение)

Перечислите причины травматического периодонтита:

Выберите НЕСКОЛЬКО правильных ответов

  1. травмирование около-верхушечных тканей эндоканальными инструментами
  2. удар по зубу, ушиб, падение, толчок, случайное накусывание на твёрдые предметы
  3. травмирование при попадании сильнодействующих препаратов в периодонт (паста содержащая мышьяк

1,2 — травмирование около-верхушечных, удар (без 3 — без травмирование при попадании)

Консервативное лечение периодонтита может быть успешным, если:

Выберите ОДИН правильный ответ

  • запломбирован не полностью
  • канал запломбирован полностью
  • периапикальный очаг сообщается с пародонтальным карманом
  • зуб испытывает повышенную функциональную нагрузку
  • канал запломбирован с избыточным выведением пломбировочного материала за верхушку корня

Противопоказания

На сегодняшний день не существует абсолютных противопоказаний к лечению периодонтита. При сахарном диабете в стадии декомпенсации, при активной фазе инфекционных заболеваний, при прохождении курса химиотерапии, при обострении сердечно-сосудистых и психических заболеваний лечение осуществляется при применении дополнительных мер предосторожности или откладывается до возникновения улучшения в состоянии пациента, но не отменяется.

Возрастные ограничения

Периодонтит может возникнуть у человека любого возраста, и возрастных ограничений к его лечению не существует. С особой осторожностью проводится лечение беременных женщин, так как, с одной стороны, периодонтит – это опасный источник инфекции, снижающей иммунитет и способной угрожать адекватному течению беременности, а с другой стороны, развитию плода могут угрожать и высокоэффективные лекарства, отличающиеся сильным действием. Поэтому лечение периодонтита в период беременности, а также лактации проводится с помощью максимально щадящих методик и препаратов. Но чтобы не допустить таких ситуаций, необходимо проводить плановое наблюдение, санацию и диспансеризацию в любом возрасте и уж тем более в периоды планирования беременности, а также – дородовый период.

Диагностика периапикального абсцесса

Диагностика для подтверждения диагноза должна быть комплексной. Врач проводит первичный осмотр, осуществляет все необходимые манипуляции и пальпации. Затем пациенту проводят дополнительные процедуры.

Необходимые диагностические мероприятия:

  1. доктор выслушивает жалобы пациента и собирает его анамнез,
  2. проводит первичный физикальный осмотр, оценивает состояние зубов,
  3. рентгенография,
  4. ЭОД (электростимуляция пульпы – болезненное состояние пульпарной ткани требует большей интенсивности тока для получения реакции),
  5. термопроба.

При осмотре стоматолог обнаруживает:

  • отечность слизистых оболочек,
  • цвет больного зуба изменен,
  • зуб частично или полностью разрушен кариесом,
  • в большинстве случаев он лечился ранее и в нем есть старые пломбы,
  • перкуссия (простукивание) коронки вызывает боль,
  • зондирование кариозной полости болезненно,
  • при хроническом течении стоматолог обнаруживает свищевое отверстие во рту на слизистой,
  • в ходе электростимуляции требуется большая сила тока, чтобы пациент почувствовал укол или вибрацию – 100 мкА и более (для здоровой пульпы до 20 мкА),
  • термическая проба отрицательна.

Способы лечения

Методы лечения болезни зависят от формы ее протекания и запущенности каждого отдельного случая. При значительном инфицировании параллельно с терапией в кабинете стоматолога показан прием антибактериальных препаратов. Иногда специалисты настаивают на удалении больного зуба. После необходимой терапии пациент проходит процедуру протезирования.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: что можно делать, если после удаления зуба не останавливается кровь?

Первоочередная задача доктора – обеспечить достаточный отток гноя. Для этого очищают полость коронки до периапикальной части корня и устьев каналов при помощи инструментов и медикаментов (антисептических и противовоспалительных). Дренирование также осуществляют путем рассечения мягких тканей в проекции нагноения.

После успешного дренирования проводят противовоспалительное лечение, накладывают кальцийсодержащую пасту или ставят временную пломбу. Когда воспаление полностью проходит, доктор пломбирует каналы. При хронической форме применяют похожую эндодонтическую терапию.

В тяжелых случаях, когда состояние здоровья пациента ухудшается, повышается температура, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирург очищает ткани от гноя и удаляет отмершие ткани.

При грамотном и своевременном лечении прогнозы на выздоровление очень хорошие. В основном докторам удается сохранить зуб.

Профилактика заболевания

Профилактические меры:

  • тщательная и регулярная гигиена ротовой полости (паста, ополаскиватель и зубная нить),
  • регулярная смена зубной щетки,
  • правильное сбалансированное питание, минимум сладкого,
  • регулярное посещение стоматолога,
  • профессиональная чистка дважды в год (удаляется зубной камень и налет).

Ранее уже отмечалось, что патология является осложнением имеющихся стоматологических проблем. Поэтому главная задача профилактики – уберечь себя от развития кариеса и деструктивных воспалительных процессов ротовой полости.

Периапикальное воспаление развивается раньше, чем произойдет полный некроз пульпы. Продукты бактерий, медиаторы воспаления и распадающаяся ткань пульпы просачиваются за верхушку и вызывают хроническую воспалительную реакцию, опосредованную сосудами в перио-донтальной связке. Это объясняет то, почему при наличии периапикальной области просветления на рентгеновских снимках в корневом канале иногда остается некоторое количество живой пульпы. Реакция сосудов при этом такая же, как в пульпе, однако в ней принимает участие еще и коллатеральный кровоток периодонтальной связки и происходит более быстрое рассасывание кости по сравнению с дентином. Воспалительная реакция бывает острой, хронической или смешанной, в зависимости от времени, когда ее наблюдают. Ее развитие можно разделить на несколько отдельных гистологических этапов, но все они являются стадиями воспалительной реакции.

Хроническое воспаление (гранулема)

Хроническое апикальное воспаление является относительно вялой, длительнотекущей реакцией на поступающее из каналов раздражение. Клинически оно обычно является бессимптомным и определяется по наличию апикальной области просветления на рентгеновских снимках. Гистологи-чески оно характеризуется преобладанием лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов, окруженных относительно невоспаленной фиброзной капсулой из коллагена, фибробластов и капиллярных ростков. В участках воспаления встречаются большие аморфные округлые образования с очень бледной окраской. Это тельца Русселя, которые, как считается, связаны с плазматическими клетками. Могут встречаться длинные тяжи или полоски пролиферирующего эпителия. Это поражение по своей природе обычно не является чисто хроническим, так как при нем могут наблюдаться редко расположенные ПМН.

Гнойное воспаление (гранулема со свищом) Апикальное поражение с дренированием через свищевой ход называется гнойным воспалением. Клинически пациент может жаловаться на «флюс’» или плохой привкус во рту. При небольшом надавливании через отверстие может выделяться гной. Для определения причины поражения выполняют рентгенографию с введением гуттаперчевого штифта в свищевой ход. Гистологически он может быть заполнен ПМН или гноем. Клетки хронического воспаления располагаются по периферии, а в более поздних стадиях может выявляться эпителий.

Острое воспаление

Острое апикальное воспаление является очень болезненной реакцией, протекающей до начала резорбции альвеолярной кости. В периодонтальной связке между зубом и костью быстро появляются ПМН и развивается отек. Поскольку жидкость не сжимается, то любое внешнее давление на зуб вызывает сдавливание нервных окончаний, что приводит к острой боли. Она сохраняется до тех пор, пока не начнется резорбция кости и не образуется пространство для скопления отечной жидкости. Пациент также будет жаловаться на ощущение выступания зуба из лунки, но на рентгеновском снимке поражения не выявляется.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *