Печеночная энцефалопатия, что это?

Печеночная энцефалопатия – токсическое поражение центральной нервной системы, развивающееся на фоне тяжелой печеночной недостаточности и проявляющееся неврологическими и эндокринными расстройствами, депрессией, снижением интеллекта, изменениями личности.

Печеночная энцефалопатия чаще развивается на фоне хронических заболеваний печени. По данным статистики она наблюдается примерно у 60% пациентов с циррозом печени и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. В настоящее время в развитых странах отмечается увеличение количества пациентов с хроническими заболеваниями печени. В связи с этим весьма актуальными являются вопросы, касающиеся патогенеза, клиники, диагностики и лечения печеночной энцефалопатии, изучение которых позволит снизить летальность при этом состоянии.

Формы заболевания

В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько типов печеночной энцефалопатии:

  • тип А – обусловлен острой печеночной недостаточностью;
  • тип В – вызывается попаданием в кровоток нейротоксинов из кишечника;
  • тип С – связан с циррозом печени.

По скорости нарастания симптомов печеночная энцефалопатия подразделяется на две формы:

  • острая – развивается стремительно, сопровождается выраженными психическими расстройствами;
  • хроническая – симптоматика нарастает медленно, на протяжении месяцев, а порой даже лет.

Причины и факторы риска

Причинами развития печеночной энцефалопатии, связанной с острой печеночной недостаточностью, являются:

  • алкогольный гепатит;
  • острые вирусные гепатиты;
  • рак печени;
  • заболевания и интоксикации, в том числе и лекарственные, сопровождающиеся массовой гибелью клеток печени (гепатоцитолизом).

К попаданию в сосудистое русло кишечных нейротоксинов может привести длительное употребление белковой пищи в чрезмерно большом количестве, а также активное усиленное размножение облигатной микробной флоры кишечника.

Прогноз при печеночной энцефалопатии в целом неблагоприятный. На I-II стадии заболевания смертность достигает 35%, а на III-IV – превышает 80%.

Цирроз печени проявляется замещением клеток печени соединительной (рубцовой) тканью, что приводит со временем к угнетению всех функций печени.

Факторами, способными запустить патологический процесс печеночной энцефалопатии, являются:

  • хирургические вмешательства;
  • инфекционные заболевания;
  • злоупотребление белковой пищей;
  • хронические запоры;
  • злоупотребление алкогольными напитками;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • передозировка некоторых лекарственных средств (наркотиков, диуретиков, транквилизаторов);
  • развитие перитонита на фоне асцита.

При печеночной недостаточности в организме происходят изменения гидростатического и онкотического давления, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия. Подобные изменения оказывают негативное влияние на функционирование основных нервных клеток головного мозга – астроцитов. Это связано с тем, что именно эти клетки контролируют процесс поступления в клетки центральной нервной системы нейротрансмиттеров и электролитов, обезвреживают токсины, регулируют проницаемость гематоэнцефалического барьера.

При печеночной недостаточности в крови повышается концентрация аммиака, который, воздействуя на астроциты, нарушает их функции, в результате чего усиливается продукция спинномозговой жидкости, а следовательно, повышается внутричерепное давление, развивается отек головного мозга. На астроциты, помимо аммиака, негативно влияют и аминокислоты, жирные кислоты, ложные нейротрансмиттеры, недоокисленные продукты распада жиров и углеводов.

Наиболее неблагоприятное течение острой печеночной энцефалопатии свойственно пациентам младше 10 и старше 40 лет.

Механизм развития

В основе патогенеза ПЭ лежит поражение головного мозга токсинами, поступающими из кишечника.

В норме печень выступает естественным фильтром. Без этого органа, занимающего особое место в работе всего тела, человек отравился бы обычной питьевой водой.

Задача железы — активное очищение, устранение токсичных веществ и опасных соединений. Подобная биохимическая «фабрика» работает постоянно.

По причине высокой нагрузки печень обладает поразительной способностью к регенерации, восстановлению без посторонней помощи. Но не всегда такая черта помогает.

При многих заболеваниях коррекция и саморегуляция становятся невозможными. Всего можно выделить три общих механизма становления энцефалопатии при расстройствах печени:

  • Хронические расстройства. Диагнозы по типу застарелого алкогольного, вирусного гепатита и прочих. Все подобные нарушения сопровождаются тяжелыми изменениями в работе органа.

В определенный момент он теряет большую долю собственных возможностей и уже не способен адекватно выполнять фильтрацию. Тогда начинается декомпенсация патологии, развитие симптомов. Без помощи — гибель это вопрос времени.

  • Цирроз. Острый гепатонекроз или отмирание клеток печени результате тех или иных факторов. Обычно имеет быстрое развитие, течение, полная деструкция и смерть больного наступают в считанные месяцы. Но возможны варианты.

В любом случае, пораженная печень уже не способна работать как прежде. Нужна постоянная поддержка медикаментами или пересадка органа, которая может спасти больного на первых стадиях, пока не начались кровотечения.

  • Нарушение фильтрации и очищения на фоне повышенного образования кишечных токсинов. Всасывание опасных веществ, которые естественным образом формируются в результате распада белка, поступающего с пищей. В норме человек не замечает собственных биохимических процессов. Но это не та ситуация.

Далее ПЭ протекает по заранее известному сценарию. Токсичные компоненты отравляют кровь, поступают в головной мозг, вызывая угнетение высшей нервной деятельности, а затем и постепенное отмирание клеток.

Восстановление на поздних стадиях невозможно. Назревает неврологический дефицит по типу поведенческих нарушений, экстрапирамидной клиники, изменений личности, падения интеллекта и развития слабоумия.

Далее угнетается сознание. Сначала возникает сопор, затем кома. Гибель настигает 9 из 10 пациентов, прогноз крайне серьезный.

Симптомы

Клиническая картина зависит от типа патологического процесса, его агрессивности.

Острая форма

Комплекс проявлений тяжелый, пациенты в считанные часы могут погибнуть.

Среди возможных признаков:

  • Спутанность сознания. Страдающий становится апатичным, плохо соображает. На окружающие стимулы отвечает вяло или не реагирует вообще. В течение нескольких часов развивается сопор. Рефлексы еще сохраняются. Потому теоретически больного еще можно вывести из этого неотложного состояния. Затем наступает кома. Критическое положение, восстановление становится нереалистичным. Другое название подобного комплекса явлений — гепатаргия.
  • Тахикардия. Увеличение частоты сердечных сокращений. До 120-180 в минуту без роста насосной функции, сократительной способности миокарда. Это работа, что называется, «вхолостую», потому, как эффективного питания головного мозга не наблюдается. Изменение показателя ЧСС опасно стремительной остановкой работы сердца. Поэтому симптом сам по себе угрожающий.
  • Тремор по типу астериксиса. Асимметричное дрожание кистей рук, туловища, шеи при резком существенном напряжении скелетной мускулатуры. По сути это результат преходящего цикличного нарушения тонуса мышц. Клинический признак считается типичным именно для печеночной энцефалопатии.
  • Головокружение. Проблемы с ориентацией в пространстве. Человек не может понять свое расположение, занимает вынужденную позу лежа. Потому как любое движение провоцирует сильный дискомфорт. Проявление — результат поражения экстрапирамидной системы. В частности страдает мозжечок, затылочная доля головного мозга.
  • Тошнота, рвота. Преходящие. Вне зависимости от еды. Непреодолимые позывы на опорожнение пищеварительного тракта возможны, в том числе при полном отсутствии питания в предыдущие несколько часов.
  • Резкое снижение скорости реакции. Невозможно ответить на стремительные раздражители. Вроде оклика, физического воздействия. Общая заторможенность типична для поражений головного мозга разной степени тяжести.
  • Одышка. Расстройство естественного процесса — результат попыток организма скомпенсировать недостаточное поступление крови и питательных веществ с кислородом к церебральным структурам. Это типичное проявление при печеночной энцефалопатии.

Восстановление требует введения газовой смеси, возможна искусственная вентиляция легких при критическом состоянии здоровья, коме или сопоре.

  • Падение уровня артериального давления. Изменение показателей АД стремительное. Асимметричное. То снижение, то резкое увеличение.

Подобные признаки несут большую опасность, поскольку критические изменения могут спровоцировать инсульт. При дальнейшем снижении артериального давления наступает кардиогенный шок и коматозное состояние.

Признаки печеночной энцефалопатии в острой фазе могут развиться и после затяжного вялого течения заболевания, потому как в определенный момент наступает декомпенсация с формированием полноценного расстройства работы головного мозга.

Вариантов может быть множество. Чтобы не доводить до критических осложнений нужно пройти своевременное лечение.

Хроническая форма

В случае с вялым течением патологического процесса необходимо рассматривать клинику с позиции стадии изменений. Классификация подразумевает четыре этапа.

Первый этап

Он же продромальный. Это точка отсчета. Пока еще нарушений как таковых нет. Но присутствует то или иное заболевание печени. От гепатита до прочих, которые косвенным образом затрагивают орган. В данном случае типичных проявлений энцефалопатии пока нет.

Вторая стадия

Клиника уже присутствует. В основном это незначительные поведенческие нарушения. Человек становится агрессивным, более раздражительным, чем обычно. Возникает некоторая стереотипность реакций на стимулы извне.

Возможно уплощение аффекта, эмоциональная тупость, пока еще в малой мере. Потому как нарушение работы головного мозга не критичное. Несколько падает уровень интеллекта. Человек хуже справляется с задачами, по сравнению с тем, что было ранее.

Из объективных изменений самочувствия: головные боли, нарушение координации, ориентации в пространстве, тошнота, боязнь яркого света, звука (приступами), снижение скорости реакции. Возможна рвота.

Третья стадия

Субкомпенсация. Орган уже не справляется с собственными задачами, потому неврологическая симптоматика предстает во всей красе. Помимо названных проявлений, возникают признаки, типичные для острой печеночной энцефалопатии.

Клиническая картина тяжелая. Начиная с этого момента лечение возможно строго в условиях стационара, зачастую и вовсе реанимации. Требуется интенсивная терапия.

Четвертый этап

Декомпенсация. Тотальное расстройство. Человек впадает в состояние сопора. Для него типично сохранение болевых реакций при проведении серии специальных тестов.

Вывести человека их подобного положения пока еще возможно, хотя и непросто. Затем наступает печёночная кома. Глубокое нарушение сознания, из которого выкарабкаться в данном случае крайне сложно или невозможно.

На этой стадии гибнет почти 90% пациентов. Ситуации восстановления и тем более излечения стоит считать чудом и большим везением. Но такие благоприятные сценарии в медицинской практике — казуистика.

Симптомы печеночной энцефалопатии — это комплекс неврологических, психических, эндокринных и некоторых соматических, вегетативных расстройств. Они недостаточно специфичны, но при должной диагностике обнаружение проблемы не представляет сложностей.

Стадии печеночной энцефалопатии

В развитии печеночной энцефалопатии выделяют четыре стадии.

  1. Субкомпенсированная (начальная) стадия. Пациент становится апатичным, безразличным к окружающему или, наоборот, у него нарастает беспокойство. Усиливается желтуха, может повыситься температура тела до субфебрильных значений.
  2. Декомпенсированная стадия. Пациент неадекватно реагирует на происходящие события, раздражителен, может быть агрессивным. У него отмечаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах (хлопающий тремор), постоянная сонливость днем и бессонница ночью.
  3. Терминальная стадия. Пациент заторможен, чтобы вступить с ним в контакт, его необходимо «расшевелить», громко окрикнуть. Реакция на болевые раздражители сохранена. В некоторых случаях наблюдается дезадаптивное поведение (отказ от лечения и еды, агрессия, раздражительность, громкий крик).
  4. Коматозная стадия. Движение, реакция на тактильные и болевые раздражения отсутствуют. Зрачки перестают реагировать на свет. Появляются судорожные припадки. На этой стадии печеночной энцефалопатии летальный исход наступает у 90% пациентов.

Таблица. Стадии печеночной энцефалопатии:

Стадия

Состояние сознания

Интеллектуальный статус

Поведение

Нейромышечные функции

0 (латентная)

Не изменено

Снижение концентрации внимания и памяти (выявляются при целенаправленном исследовании)

Не изменено

Увеличено время выполнения психометрических функций

Дезориентация, нарушение ритма сна и бодрствования

Снижение способности к логическому вниманию, счету

Депрессия, раздражительность, эйфория, беспокойство

Тремор, гиперрефлексия, дизартрия

Сомноленция

Дезориентация во времени, резкое снижение способности к счету

Апатия, агрессия, неадекватные реакции на внешние раздражители

Астериксис, выраженная дизартрия, гипертонус

Сопор

Дезориентация в пространстве, амнезия

Делирий, примитивные реакции

Астериксис, нистагм, ригидность

Кома

Атония, арефлексия, отсутствие реакции на боль

Стадии и степени печеночной энцефалопатии

Существует классификация печеночной энцефалопатии по характеру тяжести и симптомах:

  • Острая форма;
  • Латентная форма;
  • Клинически выраженная форма.

К особым формам течения заболевания относится:

  • Хроническая;
  • Рецидивирующая;
  • Гепатоцеребральная дегенерация;
  • Спастический парапарез.

В свою очередь, клинически выраженная форма печеночной энцефалопатии имеет 4 стадии течения:

  • Продромальная стадия:
  1. Состояние ежедневно только ухудшается.
  2. Наблюдая за больным можно заметить незначительную рассеянность, личность несущественно меняется, имеет проблемы со сном.
  3. Пациент становится невнимательным, пропадает возможность сконцентрироваться на определенном деле или предмете, наблюдается незначительная атаксия, хлопающий тремор и апраксия;
  • Стадия нарушений психики и неврологии:
  1. Больной быстро устает, постоянно сонный, страдает апатией, в поведении человека появляются нехарактерные для его личности повадки и черты характера.
  2. Возможна потеря в пространстве и времени.
  3. Более заметным становится хлопающий тремор, активируются различные рефлексы, речь становится медленной и монотонной.
  4. Человек вообще перестает ориентироваться в пространстве и времени, речь становится несвязной и бессмысленной, появляется агрессия.
  5. Характерным для энцефалопатии является сопор, печеночный запах изо рта, хлопающий тремор, появляются приступы судороги, мышцы пребывают в повышенном тонусе.
  6. Существенно снижается чувствительность, может появляться недержание, становится заметным скрипение зубами;
  • Последняя стадия – кома:
  1. Для этой стадии характерным считается отсутствие сознания, полностью пропадает реакция на воздействие раздражителей.
  2. Существенно увеличиваются зрачки, снижается давление, дыхание осуществляется редко, но вдохи глубокие.
  3. Заметной становится децелебральный тонус затылочных мышц и конечностей.
  4. Лицо пациента приобретает вид маски.
  5. Могут появляться признаки, напоминающие по характеру печеночно-клеточную недостаточность.

Существует несколько разновидностей:

  • Экзогенная кома – характерна для больных имеющих хронические болезни печени;
  • Смешанная кома – является исходом при выраженном некротическом процессе в печени под влиянием коллатерального кровообращения.

Основные клинические проявления

Интенсивность клинических проявлений зависит от стадии печёночной энцефалопатии: вначале патологические изменения выявляются при особых инструментальных исследованиях или/и выражаются в виде ошибок при прохождении специальных тестов; симптомы не заметны больному и его окружению. С течением времени заболевание прогрессирует, его признаки становятся очевидными, среди них часто наблюдаются:

  • расстройство сна (пациент путает время суток, основная его активность проявляется ночью, тогда как днём он ощущает разбитость, сонливость и выраженную усталость);
  • раздражительность, дурашливость, отсутствие мотивации к достижению целей и интереса к ранее важным для пациента вещам и идеям;
  • нарушение ориентированности во времени, месте, пространстве;
  • приступы агрессии и неадекватного поведения;
  • разнообразные виды угнетения сознания вплоть до коматозного состояния;
  • усиление одних рефлексов и ослабление других;
  • мышечная слабость, снижение двигательной активности, склонность к медленному выполнению действий;
  • дрожание конечностей, головы, «хлопающий» тремор (астериксис — неритмичные подёргивания при мышечном напряжении);
  • монотонная медленная речь, краткие ответы в беседе и нежелание пациента самому начинать разговор, искать темы для обсуждения;
  • различные нарушения чувствительности;
  • крайне редко — судорожный синдром;
  • «печёночный» (неприятный, сладковатый, иногда гнилостный) запах изо рта.

Самостоятельно вылечить печёночную энцефалопатию невозможно, поэтому заподозрив наличие признаков у себя или близких, необходимо как можно быстрее обратиться за медицинской помощью, ведь промедление может стать причиной летального исхода.

Печеночная энцефалопатия в среднем распознается по следующим симптомам:

  • Появляются нарушения психики;
  • Потерей во времени, больной путает день и ночь;
  • Сбивается ритм отдыха и бодрствования;
  • Присутствуют нервно-мышечные расстройства;
  • Меняется лектроэнцефалограмма.

Вообще проявления энцефалопатии зависят от причины развития заболевания, характера его течения и тяжести. К общим симптомам также относятся нарушение сознания, заметные изменения личности, расстройства речи и нарушение интеллектуальной деятельности.

Если углубится в симптоматику энцефалопатии, можно выделить:

  • Уменьшение количества сознательных неожиданных движений конечностями;
  • Взгляд больного постоянно направлен в определенную точку;
  • Человек живет в постоянном состоянии апатии;
  • Реакция на окружающий мир отсутствует или существенно заторможена;
  • На поставленные вопросы больной отвечает кратко;
  • При осложнениях – развивается делирия.

Рассмотрим подробнее, в чем заключаются изменения личности:

  • Пациент не соответствует своей возрастной категории;
  • Становится раздражительным и грубым без повода;
  • Перестает проявлять любой интерес к родным и друзьям;
  • Остаются коммуникабельными, но предпочитают облегченные социальные контакты.

Интеллектуальные сдвиги могут быть легкими (практически незаметными) или же явными выраженными расстройствами в виде нарушений сознания. Последнее легко проверяется посредством несложного теста. Достаточно посмотреть на почерк, попросить провести ровную линию или построить любую фигуру.

Если рассматривать латентную печеночную энцефалопатию, здесь клинического проявления характерных симптомов фактически нет. Только проведя ряд длительных обследований, специалист сможет увидеть нервно-психические расстройства. Примерно 70% этого вида заболевания удается обнаружить именно при циррозе печени.

Симптомы печеночной энцефалопатии

Признаками печеночной энцефалопатии служат психические и неврологические нарушения:

  • нарушения поведения (апатия, безучастность, эйфория, раздражительность);
  • монотонность речи;
  • нарушения сна (бессонница ночью и непреодолимая сонливость днем);
  • нарушения интеллекта (нарушения письма, рассеянность, забывчивость);
  • расстройства сознания (фиксированный взгляд, заторможенность с последующим переходом в сопор, а затем кому).

По мере нарастания печеночной недостаточности метаболизм продуктов жизнедеятельности микрофлоры кишечника (меркаптанов) в печени нарушается. В результате они начинают выводиться из организма через дыхательные пути и кожные покровы. Клинически это проявляется характерным сладковатым «печеночным» запахом.

Печеночная энцефалопатия чаще развивается на фоне хронических заболеваний печени.

У многих пациентов печеночная энцефалопатия проявляется возникающими в момент тонического напряжения аритмическими крупноразмашистыми несимметричными подергиваниями мышц шеи, туловища и конечностей (печеночный тремор, астерикс). Его появление свидетельствует о поражении мозжечка.

Поражение центра терморегуляции проявляется гипотермией или гипертермией, а иногда чередованием эпизодов повышенной и пониженной температуры тела.

К эндокринным симптомам печеночной энцефалопатии относятся:

  • снижение полового влечения;
  • импотенция;
  • бесплодие.

7 признаков того, что печень перегружена

11 продуктов, способствующих очищению печени

11 продуктов, которые нельзя смешивать с алкоголем

Диагностика

В диагностике печеночной энцефалопатии немаловажное значение отводится правильно собранному анамнезу (указание на прием гепатотоксичных медикаментов, злоупотребление алкоголем, перенесение вирусного гепатита). При проведении врачебного осмотра уделяют особое внимание выявлению признаков психических расстройств и неврологической симптоматике. Если у пациента с печеночной комой обнаруживают симптомы, свидетельствующие о поражении ствола головного мозга, это является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Лабораторные методы диагностики печеночной энцефалопатии включают:

  • общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов с токсической зернистостью нейтрофилов, снижение тромбоцитов, эритроцитов, уровня гемоглобина;
  • коагулограмма – нарушение белково-синтезирующей функции печени становится причиной возникновения коагулопатии дефицита, которая по мере ухудшения состояния пациента переходит в ДВС-синдром;
  • биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина, активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глютаматтранспептидазы.

При наличии показаний выполняют и другие виды лабораторных тестов, результаты которых при печеночной энцефалопатии указывают на развитие полиорганной недостаточности.

Выживаемость выше среди пациентов с хронической формой печеночной энцефалопатии.

С целью определения степени поражения печени выполняются:

  • магниторезонансная томография печени и желчевыводящих путей;
  • УЗИ печени и желчного пузыря;
  • компьютерная томография желчевыводящих путей;
  • пункционная биопсия печени.

Для оценки состояния головного мозга проводится электроэнцефалография (ЭЭГ).

Печеночную энцефалопатию необходимо дифференцировать с другими патологическими состояниями, приводящими к внепеченочному поражению центральной нервной системы:

  • послесудорожные, лекарственные и алкогольные энцефалопатии;
  • повышение азота в крови, не связанное с печеночными причинами;
  • метаболические расстройства;
  • нейроинфекции;
  • внутричерепная катастрофа (разрыв аневризмы сосудов головного мозга, кровоизлияние в желудочки мозга, геморрагический инсульт).

Алгоритм обследования стандартен:

  • Клиническая оценка
  • Часто используется специальное психометрическое тестирование с исследованием уровня аммиака, ЭЭГ или их комбинации
  • Исключение других заболеваний

Диагноз в основном опирается на клиническую картину, но тестирование может оказать помощь. Психометрическое тестирование может выявить тонкую нейропсихиатрическую патологию, что помогает диагностировать энцефалопатию на ранних стадиях.

Для постановки диагноза используют следующие лабораторные методы:

  • Общий анализ крови. Благодаря ему можно определить нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СЛЭ, тромбоцитопению и анемию.
  • Общий анализ мочи. Помогает диагностировать цилиндрурию, микрогематурию, протеинурию, обнаружить билирубин и уробилин.
  • Биохимический анализ крови. Его проводят с целью определения гипербилирубинемии, резкого повышения активности ферментов печени, гипоальбуминемии, гиперхолестеринемии, гипопротромбинемии, гипокалиемии, гипонатриемии, повышение уровня гамма-глобулинов.

Помимо этого, обычно измеряется уровень аммиака, проводится оценка мышечной ригидности. При ЭЭГ отмечается диффузная активность медленных волн даже при умеренной степени выраженности энцефалопатии.

Исследование спинномозговой жидкости необязательно, единственная характерная аномалия – это умеренное повышение белка.

Другие потенциально обратимые нарушения, вызывающие подобные проявления (например, инфекция, субдуральная гематома, гипогликемия, интоксикация), должны быть исключены. При диагностировании портосистемной энцефалопатии необходимо искать провоцирующие факторы.

В большинстве случаев диагностировать печеночную энцефалопатию можно на основе анамнеза и явных симптомов, проводя определенные тесты на психомоторику. Также назначаются некоторые биохимические анализы. К примеру, анализ крови покажет существенное снижение нескольких показателей. Через биопсию жидкости со спинного мозга можно диагностировать увеличение белка в крови.

В редких случаях проводится:

  • компьютерная томография;
  • ядерно-магнитная спектроскопия;
  • магнитно-резонансная спектроскопия.

На поздних стадиях используются методы дифференциальной диагностики, если у пациента обнаружены следующие болезни:

  • Установлено нарушение кровообращения в мозге;
  • Присутствуют расстройства метаболических процессов;
  • Обнаружено заболевание Вестфалия-Вильсона-Коновалова;
  • Ранее установлено токсическую энцефалопатию;
  • Наличие хронической алкогольной интоксикации.

Лечение

Залог правильного лечения – своевременное диагностирование. Первым правилом лечения считается точное определение причины, по которой печеночная энцефалопатия начала развиваться.

На сегодняшний день для лечения печеночной энцефалопатии применяется несколько методов:

  • Идентификация факторов влияния;
  • Соблюдение специальных диет в питании;
  • Лечение с использованием медикаментов.

Чтобы скорректировать кислотно-основное состояние больным ежедневно нужно проводить инфузионную терапию с использованием раствора глюкозы. Для очищения организма от токсических веществ используют гепатопротекторы. Нередко для лечения с медикаментами назначается и периодическое промывание желудка.

По-прошествии определенного времени для лечения больных назначаются антибиотики, уменьшающие всасывание продуктов распада белка. Чтобы прекратить судороги используют седативные медикаменты. Если ряд такой терапии не помогает, излечить печеночную энцефалопатию можно будет, только пересадив больному донорскую печень.

Диета

В первую очередь питание больных с печеночной энцефалопатией должно быть направлено на уменьшение аммиака в кишечнике и крови, соответственно должно содержать меньшее количество пищевого белка. К тому же питание должно обеспечивать больного необходимой пищевой энергией и тем же мотивировать организм на снижение распада белка.

Когда у пациентов выражен синдром печеночной энцефалопатии количество употребляемого ими в сутки не должно превышать 40г. в молочных и кисломолочных продуктах, и 30г. жиров при 300г. углеводов. Если установлена печеночная недостаточность разрешается только 3г. белков, содержащихся в растительной пище.

Основное питание больных заключается в:

  1. Употреблении легких растительных продуктов, имеющих достаточное количество углеродов, соли калия и много витаминов, которые быстро усваиваются.
  2. Разрешается употреблять натуральные соки из ягод и фруктов, овощей, напитки из сухофруктов, полезны отвары, мед, кисель и желе.
  3. Разрешается кушать каши в жидком состоянии, в том числе из манной крупы.
  4. Вместе с питанием обязательно назначают медикаменты, содержащие лактулозу, которая затормаживает выделение аммиака.
  5. Также обязательно в ежедневном рационе помимо пребиотиков должны присутствовать и пробиотики, которые присутствуют в молочных продуктах. Чем больше улучшается общее состояние пациента, тем больше белков разрешено употреблять.
  6. Нельзя также полностью исключать белковую пищу, потому как это чревато ускорению распада собственного белка организма, а значит, аммиак в крови будет только увеличиваться. С улучшением разрешается также вводить в питание жиры.
  7. Могут назначаться дорогостоящие медикаменты только в тех случаях, когда больной на протяжении нескольких суток не может употреблять пищу самостоятельно.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие любого заболевания, в т. ч. и печеночной энцефалопатии, стоит полностью отказаться от вредных привычек, особенно от употребления спиртных напитков. При малейших подозрениях на заболевание необходимо обратиться за помощью, чтобы подтвердить или опровергнуть подозрения. Чем раньше удается обнаружить проблему, тем легче ее устранить, помните об этом.

Возможные последствия

Ключевое — это угнетение нервной системы. Сопор, кома и смерть. В иных случаях вероятен стойкий неврологический дефицит из-за повреждения головного мозга.

Печеночная энцефалопатия при заболеваниях печени — опасное осложнение, которое сопровождается массой критических угрожающих явлений. Требует обязательной медицинской помощи, без которой шансы на выживание более чем сомнительны.

Когда часто употребляющий алкоголь человек вдруг начинает вести себя несвойственным для него образом, то возможно, что в его организме прогрессирует печёночная энцефалопатия. Что это такое можно понять, представив процессы, которые происходят внутри при употреблении очередной дозы выпивки.

При нормальном функционировании печени, попавший в кровоток этиловый спирт перерабатывается ею, не оказывая сильного воздействия на другие органы. Если же вследствие поражения тканей она не может с ним справиться, то вредные вещества в первую очередь нарушают работоспособность головного мозга. При этом чувствуется недомогание, затрудняется способность принимать обдуманные решения, мысли постоянно путаются, а речь становится бессвязной.

Обнаружив похожие симптомы, важно незамедлительно прибегнуть к лечению заболевания, пока оно не переросло в печёночную кому, приводящую к летальному исходу в 80% случаев. Для начала следует избавиться от причины, а затем переходить к очищению от токсинов. А чтобы уберечь себя от проявления энцефалопатии в будущем, никогда не стоит злоупотреблять спиртными напитками.

Диагноз ставят при условии диагностированной печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования и отсутствия других факторов, провоцирующих нарушение деятельности ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает повышенную концентрацию метаболитов аммиака, в частности глутамина.

Анализ крови проводится с целью выявления состояния печени, а также концентрации аммиака, глюкозы и других веществ. Печеночные пробы показывают наличие недостаточности, нарушение функций органа. К методам инструментальной диагностики печеночной энцефалопатии относят электроэнцефалографию (изучение биоэлектрической активности мозга), МРТ, КТ.

Методы нейровизуализации применяют в рамках дифференциальной диагностики, чтобы исключить повреждения структуры мозга органического генеза. В ходе МРТ (режим T1) наблюдается увеличение интенсивности сигнала в зоне бледного шара, лимбического отдела, пирамидных и экстрапирамидных структур, что не является специфическим диагностическим критерием ПЭ.

В рамках дифференциальной диагностики следует учитывать, что аналогичные изменения в веществе головного мозга наблюдаются при заболеваниях и состояниях, развивающихся без сочетанного цирроза печени – интоксикация марганцем, парентеральное питание (введение в организм питательных веществ посредством внутривенной инфузии в обход ЖКТ), тромбоз в зоне портальной вены, нейрофиброматоз. Показаны консультации врачей – невролога, гепатолога, терапевта.

Обследование больных с нарушениями рассматриваемого рода занимаются гепатологи. К сожалению, не во всех городах есть такие специалисты. Это сравнительно новое направление в отечественной медицине.

В таком случае к работе привлекается гастроэнтеролог. Врач более широкого профиля. Диагностика не представляет больших сложностей.

  • Необходимо опросить пациента. Жалобы на здоровье играют ключевую роль в составлении полноценной клинической картины. Уже исходя из комплекса проявлений, можно говорить о гипотезах.
  • Сбор анамнеза. Качественно проведенная процедура дает много информации по происхождению патологии. Важными моментами будут перенесенный в прошлом гепатит, наличие цирроза, воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте в данный момент или ранее, неправильное питание с высоким содержанием белка и пр. Нужно получить максимум информации. Задача пациента — рассказать все от начала и до конца. Далее врач будет фильтровать полученные сведения, выявляя основные и важные.
  • Анализ крови общий. Изменения типичны. Мало форменных клеток. В первую очередь тромбоцитов. Отмечается анемия. Концентрация белых телец, напротив, растет (лейкоцитарная формула смещается влево).
  • Биохимия с целью определить уровень печеночных веществ (АЛТ, АСТ) дает выраженное повышение концентрации. То же самое касается щелочной фосфатазы.
  • Коагулограмма. Исследование крови на свертываемость. Скорость снижается, что говорит о прогрессировании болезни и потенциальных рисках опасных осложнений.
  • УЗИ печени. Дает информацию о текущем состоянии органа.
  • При недостаточности сведений, назначают МРТ (чуть реже КТ, поскольку такой показательностью методика не обладает).
  • При необходимости проводят биопсию крупнейшей железы организма. Это важно для диагностики дисфункциональной недостаточности.

Обследование происходит в короткие сроки. В среднем занимает от нескольких часов до пары дней. Зависит от клинического случая и тяжести текущего процесса.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапию печеночной недостаточности необходимо начинать с устранения причины, ее вызвавшей (остановка желудочно-кишечного кровотечения, терапия инфекционных заболеваний, прекращение приема гепатотоксичных препаратов или употребления спиртных напитков). В комплексную схему лечения включают очищение кишечника, снижение уровня азота, диетотерапию, симптоматические мероприятия.

Пациенту на длительное время назначают диету с низким содержанием белка (не более 1 г/кг/сут) и поваренной соли. При необходимости применяют препараты аминокислот.

Регулярное очищение кишечника способствует выведению излишков аммиака, благодаря чему снижается его негативное влияние на состояние нервной системы. С этой целью назначают очистительные клизмы, прием препаратов лактулозы, цинка сульфата, орнитина.

Если у пациента с печеночной комой обнаруживают симптомы, свидетельствующие о поражении ствола головного мозга, это является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Лечение печеночной энцефалопатии включает в себя и назначение пероральных форм антибиотиков широкого спектра действия с низкой резорбтивной способностью (ванкомицин, неомицин, канамицин), которые подавляют жизнедеятельность кишечной микрофлоры.

При необходимости седации предпочтение отдается галоперидолу. Назначение транквилизаторов бензодиазипинового ряда при печеночной энцефалопатии нежелательно.

Возможные последствия и осложнения

Печеночная энцефалопатия нередко сопровождается развитием различных осложнений, среди которых наиболее часто наблюдаются:

  • присоединение вторичной инфекции;
  • кровотечения;
  • панкреатит;
  • аспирационная пневмония;
  • отек головного мозга.

Первым делом необходимо установить и устранить причину поражения печени. Затем определяется дальнейшая лечебная тактика. Так, рекомендуется диетотерапия, очищение кишечника и медикаментозная поддержка.

Лекарственные препараты

Лечение печеночной энцефалопатии должно проводиться с использованием ряда медикаментов, таких как:

  • антибактериальное лекарство для профилактики инфекционных осложнений и борьбы с присутствующими возбудителями;
  • сорбенты, которые необходимы для предупреждения всасывания токсинов в кишечнике, увеличивающих интоксикацию и усугубляющие течение энцефалопатии.

По показаниям назначаются клизмы;

  • дезинтоксикационные растворы для внутривенного введения (Реосорбилакт);
  • противовирусные (рибавирин, альфа-интерферон — виферон) при инфекционном гепатите;
  • метаболические для поддержания функций нейронов и нормализации их питания;
  • препарат для снижения аммиака лактулоза, гепа-мерц и гепасол. Последний также используется для парентерального питания и восполнения дефицита аминокислот;
  • флумазенил. Данное лекарственное средство назначается для уменьшения торможения работы мозга.

Хирургические методы

В зависимости от причины и течения болезни могут использоваться:

  • рентгенэндоваскулярные методики;
  • экстракорпоральные (плазмаферез, сепарация). Они необходимы для восстановления функционирования гепатоцитов (печеночных клеток) и снижения интоксикации;
  • трансплантация железы наиболее эффективный лечебный способ, однако при сохранении причинного фактора возможен рецидив болезни. Существуют два вида операции. Врач может полностью удалить пораженный орган пациента и «пересадить» новый на его место. Второй метод подразумевает сохранение печени больного и дополнительное «подсаживание» донорской.

Питание

Основные принципы диетического питания:

  • ограничение поступления белков до 20 г в сутки (на 3,4 стадиях) и до 50 г на начальном этапе развития энцефалопатии. Это необходимо для снижения уровня аммиака в кровеносном русле, который оказывает токсическое влияние на мозг;
  • строгий контроль соли;
  • рекомендуется белковая пища растительного происхождения;
  • питание должно быть дробным (прием пищи каждые два часа небольшими порциями);
  • в сутки необходимо пить не меньше 1,5 литра жидкости под строгим контролем диуреза (для предупреждения нарастания отека мозга).

Питательный рацион может расширяться по мере облегчения самочувствия пациента, улучшения лабораторных показателей и нервно-психического статуса. Энергетические потребности частично покрываются внутривенным введением раствора глюкозы.

Прогноз

Прогноз при печеночной энцефалопатии в целом неблагоприятный. На I-II стадии заболевания смертность достигает 35%, а на III-IV – превышает 80%. Выживаемость несколько выше среди пациентов с хронической формой печеночной энцефалопатии. У пациентов с циррозом печени, факторами, ухудшающими прогноз, являются:

  • гипопротеинемия;
  • асцит;
  • желтуха.

Наиболее неблагоприятное течение острой печеночной энцефалопатии свойственно пациентам младше 10 и старше 40 лет, а также в случае ее развития на фоне низкого содержания белка в сыворотке крови, желтухи и вирусного гепатита.

При хронических заболеваниях печени элиминация провоцирующего фактора обычно снижает уровень энцефалолопатии без развития стойких неврологических последствий. У некоторых пациентов, особенно с портокавальными шунтами или TIPS, требующих постоянной терапии, необратимые экстрапирамидальные симптомы или спастический парапарез развиваются редко. Кома (4-я стадия энцефалопатии), связанная с фульминантным гепатитом, фатальна приблизительно в 80% случаев, несмотря на интенсивную терапию; комбинация тяжелой печеночной недостаточности и портосистемной энцефалопатии часто заканчивается летальным исходом.

Характеристика

Печеночная энцефалопатия – это такое заболевание, которое отражает дисфункцию ЦНС, возникшую на фоне печеночной недостаточности или портосистемного шунтирования, что связано с терапией портальной гипертензии (повышение показателей давления в русле воротной вены, обусловленное циррозом или сосудистыми патологиями печени). Осложнение в виде ПЭ развивается у 25% пациентов, перенесших процедуру шунтирования. Риск повышается в возрастной группе старше 65 лет.

Форма с минимальными проявлениями развивается у 20-80% больных с диагностированным циррозом печени. У 21% пациентов с циррозом печени, протекающим в декомпенсированной стадии, клинические проявления носят выраженный, прогрессирующий характер. Риск развития ПЭ I степени на протяжении 5 лет от манифестации цирроза печени составляет около 25%.

В числе влияющих факторов стоит отметить другие осложнения цирроза (кровотечения из расширенных вен, асцит, инфекционные поражения). Провоцирующие факторы включают гепатит типа C (желтуха) и сахарный диабет в анамнезе, передозировку препаратов диуретического действия, нарушение электролитного баланса.

Этиология

Портосистемная энцефалопатия может развиться при фульминантном гепатите вследствие инфицирования вирусами гепатитов, применении лекарств или воздействие токсинов, но чаще она наблюдается при циррозе или других хронических заболеваниях, когда выраженные портосистемные коллатерали формируются в результате портальной гипертензии. Энцефалопатия также может возникать после наложения портостистемных анастомозов, например при хирургических анастомозах, связывающих портальную и полую вены (портокавальное шунтирование, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование ).

Провоцирующие факторы

У пациентов с хроническим заболеванием печени острые эпизоды энцефалопатии обычно вызываются обратимыми причинами. Наиболее часты следующие:

  • метаболический стресс (например, инфекция, электролитный дисбаланс, особенно гипокалиемия, обезвоживание, использование мочегонных препаратов);
  • состояния, вызывающие повышение содержания белка в кишечнике (например, ЖКК, высокопротеиновая диета);
  • неспецифические церебральные депрессанты (такие как алкоголь, седативные средства, анальгетики).

Помимо этого, к основным причинам развития этого патологического процесса можно отнести следующее:

  • алкогольный гепатит;
  • раковое заболевание печени и другие недуги, развивающиеся в этом органе, способные привести к развитию недостаточного функционирования печени;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • продолжительные запоры.

Классификация

В качестве критериев классификации печеночной энцефалопатии принято использовать такие показатели, как форма протекания заболевания, когда выделяют болезнь острую либо хроническую, а также стадии болезненного состояния, отражающие процесс развития патологии.

Согласно совокупности клинических проявлений описаны следующие стадии заболевания:

  1. Первая – являющая начальным компенсированным этапом, при котором проявляются:
  • нарушения способности к концентрации внимания;
  • нарушения ориентации, пространственные и временные;
  • нарушения привычных суточных ритмов, процесса засыпания и пробуждения;
  • нарушения эмоциональной лабильности, проявления суетливости, возбужденного состояния, чрезмерной эйфории, склонность к совершению немотивированных поступков;
  • нарушения моторики, координированных движений.
  1. Вторая – этап декомпенсированный, характеризующийся:
  • сменой возбуждения и эйфории на апатию, сонливость, заторможенное состояние с элементами тоски, ощущениями чувства безысходности;
  • проявлением галлюцинаций, бреда, выражением агрессивности, брани, неадекватности поведения;
  • кратковременной потерей сознания, спутанностью сознания усугубляющейся дезориентацией;
  • проявлением подергиваний и судорог мышц конечностей, «хлопающего тремора», понижением сухожильных и зрачковых рефлексов;
  • учащением дыхания, появлением специфического печеночного запаха изо рта;
  • появлением интенсивной желтухи.
  1. Третья – терминальный дистрофический этап, для которого свойственны проявления:
  • выраженных нарушений сознания, характеризующихся состоянием оглушенности, сменяемое кратковременным возбуждением с явлениями бреда и галлюцинаций;
  • повышения сухожильного рефлекса;
  • расширения глазных зрачков с отсутствием реакции их на свет;
  • повышения тонуса скелетных мышц, судорожных явлений, подергиваний и тремора;
  • резкого нарастания желтухи;
  • отчетливого печеночного запаха изо рта;
  • уменьшения размеров печени;
  • характерного маскообразного лица.
  1. Четвертая – состояние печеночной комы, при котором:
  • отсутствуют реакции организма на воздействие света, на болевые ощущения;
  • наблюдается угасание рефлексов;
  • отсутствие сознания.

Различная степень клинической картины печеночной энцефалопатии проявляется в состоянии сознания пациента, его интеллектуального статуса, характера поведения, в проявлении нейромышечных реакций.

Профилактика печеночной энцефалопатии включает в себя следующие мероприятия:

  • здоровый образ жизни (рациональное питание, отказ от употребления спиртных напитков);
  • своевременное выявление и активное лечение заболеваний печени;
  • ограничение приема лекарственных средств, обладающих гепатотоксическим действием.

Видео с YouTube по теме статьи:

Предотвратить печеночную энцефалопатию, уменьшить остроту ее течения помогут профилактические меры. Они включают:

  • рациональную диету с ограниченным приемом белка;
  • отказ от бесконтрольного приема лекарств;
  • своевременное лечение заболеваний печени;
  • прекращение приема алкоголя;
  • использование фосфатных клизм для очистки кишечника;
  • своевременное лечение запоров.

Печеночная энцефалопатия имеет негативный прогноз, если больной будет игнорировать ее симптомы и откажется от своевременной диагностики и лечения.

Она оказывает влияние на все сферы личности человека и его жизни. Правильно назначенная терапия и соблюдение мер профилактики поможет улучшить прогноз и качество жизни больного.

Первая помощь

Неотложная помощь должна быть оказана больному при проявлении симптомов печеночной комы. Нужно:

  • зафиксировать начало приступа и сообщить его врачу;
  • уложить человека на бок;
  • проветрить помещение;
  • очистить рот от рвоты;
  • давать постоянно чистую воду.

При чрезмерном возбуждении показана инъекция однопроцентного Димедрола в объеме 2 мл. Для нормализации сердечно-сосудистой деятельности делают укол Кордиамина или Метазона.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *