Кто такой рахит?

УДК616.71-007.151-053.2-07

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА РАХИТА У ДЕТЕЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Н.И. Хлебовец, к.м.н, доцент Кафедра педиатрии № 2 УО «Гродненский государственный медицинский университет»

Изложены вопросы этиопатогенеза рахита, метаболизм витамина Д, классификация. Указаны клинические проявления в зависимости от периода заболевания, степени тяжести, характера течения. Приведенырезульта-ты лабораторного обследования.

Ключевые слова: дети, ранний возраст, рахит классический, клиника, диагностика

Key words: children, early age, classical rickets, clinical manifestations, diagnostics.

Введение

Младенческий, классический (витамин D-дефицитный) рахит широко распространён у детей первых лет жизни. Первое упоминание о рахите встречается в трудах Сорана Эфесского (98-138 гг. н.э.), который выявил деформацию нижних конечностей и позвоночника у детей. Гален (131-201 гг. н.э.) дал описание рахитических изменений костной системы, включая деформацию грудной клетки.

В начале XX в. рахит отмечали у 50-80% детей раннего возраста в странах Западной Европы. В России в эти годы рахит диагностировался до 70% детей. В России его частота в последние годы колеблется от 54 до 66%, но встречаются, как правило, легкие и стертые формы . В Беларуси заболеваемость рахитом за 2000-2005 годы составила 46-65% .

В настоящее время в связи с проведением специфической профилактики рахита витамином D и витаминизацией продуктов детского питания тяжёлые формы рахита стали редкостью, но субклинические и рентгенологические его проявления остаются широко распространёнными.

Рахит, особенно средней и тяжёлой степени, перенесённый в раннем детстве, оказывает неблагоприятное влияние на последующее развитие детей. У них развиваются нарушение осанки, плоскостопие, уплощение и деформация тазовых костей, кариес, близорукость. Доказана роль рахита в развитии остеопений и остеопороза, которые широко распространены у подростков.

Согласно отчетным данным, по Гродненской области заболеваемость сколиозом составила в 2009 году 16,11 на 1000 детского населения, в 2010 году — 17,13. Первичная заболеваемость миопией в 2009 и 2010 годах составила 5,81 и 7,42 на 1000 детского населения, соответственно. Эти данные указывают на то, что актуальность проблемы рахита в настоящее время реально возрастает.

Рахит — заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина D и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма. Согласно современным представлениям, рахит — заболевание, характеризующееся временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем их транспортировки в организме.

Этиология

Главный этиологический фактор рахита — дефицит витамина D и нарушение его преобразования в активные формы.

Биологическая роль витамина D связана с его участием в процессах обмена кальция и фосфора. Метаболиты витамина D ускоряют всасывание кальция в кишечнике, увеличивая его концентрацию в крови, что стимулирует адекватную минерализацию костной ткани. В этом процессе также участвуют продуцируемый паращито-видными железами паратгормон и кальцитонин — гормон С-клеток щитовидной железы.

Причинные и предрасполагающие факторы. Существуют два пути поступления витамина D в организм: с пищей и путем образования в коже.

Имеет значение дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, т.к. 90% эндогенно образующегося витамина D (холекальциферола) — синтезируется в коже под влиянием солнечного облучения. Витамин D3 образуется в коже из 7-дегидрохолестерина под воздействием ультрафиолетовых лучей. Установлено, что для детей старше 1,5 лет ежедневное пребывание на солнце в течение 1-2 часов с облучением лишь лица и кистей достаточно для поддержания нормального уровня в крови 1,25(ОН)^3 .

Пищевые факторы, среди которых надо иметь в виду отсутствие профилактики рахита витамином D, не сбалансированное питание детей раннего возраста, вскармливание неадаптированными смесями детей до 1 года, позднее введение прикорма, получение преимущественно вегетарианских прикормов и т.д.

В женском и коровьем молоке витамин D содержится в очень небольших концентрациях, которые не покрывают потребности растущего организма. Поэтому дети раннего возраста нуждаются в дополнительном поступлении витамина D.

Источники витамина D: продукты животного происхождения: желтки яиц, сливочное масло, маргарин, молоко, некоторые сорта рыб (треска, тунец, палтус, лосось), печень, рыбий жир. В этих продуктах он представлен в виде витамина D3 (холекальциферола); продукты растительного происхождения: растительные масла, ростки пшеницы, орехи. В этих продуктах он представлен в виде витамина D2 (эргокальциферола).

Концентрация кальция в сыворотке крови у детей первого года жизни и старших составляет 2,50-2,80 ммоль/л.

Содержание фосфора в сыворотке крови у детей первого года жизни составляет 1,29-2,26 ммоль/л . В норме концентрации кальция и фосфора поддерживаются в соотношении 2:1, что необходимо для правильного формирования скелета .

Рахит значительно чаще возникает у детей, получающих в качестве прикорма однообразную углеводистую пищу (каши, мука). Содержащаяся в зерновых продуктах фитиновая кислота образует с кальцием пищи нерастворимые соли, которые не усваиваются организмом ребенка. Этот механизм формирования рахита в последние годы дополнен данными о нарушении энтерогепатичес-кой циркуляции витамина D и его метаболитов вследствие связывания желчных кислот фитиновой кислотой и лигнином пищевых зерен и повышенной их экскреции .

Макро- и микроэлементы, витамины запасаются плодом внутриутробно в последние месяцы беременности. Отсюда чем меньше срок гестации, тем ребенок более предрасположен к рахиту .

Нарушение метаболизма костной ткани могут вызвать различные лекарственные препараты. Наиболее часто развитие остеопороза вызывают кортикостероиды, противосудорожные препараты (фенобарбитал). тирео-идные гормоны, длительное использование гепарина, антацидов, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина, прием в избыточных дозах антогонистов витамина D (вит. гр. В и А) .

Патогенез

Витамин D, поступающий в организм с пищей, или синтезированный в коже, соединяется с транспортным белком из фракции а2-глобулинов и поступает в печень, где под действием фермента 25-гидроксилазы превращается в биологически активный метаболит — 25-гидрокси-холекальциферол (кальцидиол). Этот метаболит поступает из печени в почки, где под влиянием фермента 1а-гидроксилазы из него синтезируется 2 метаболита:

• 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол), который в 5-10 раз активнее витамина D; это быстродействующее активное соединение, играющее ключевую роль в регуляции всасывания кальция в кишечнике и доставке его к органам и тканям;

• 24, 25-дигидроксихолекальциферол , который обеспечивает фиксацию кальция и фосфатов в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

костной ткани, подавляет секрецию паратгормона; это длительнодействующее соединение, контролирующее минерализацию кости при достаточной доставке кальция к участкам её образования.

Всасывание ионов кальция осуществляет эпителий тонкой кишки при участии кальций-связывающего белка, синтез которого стимулирует активный метаболит витамина D — 1,25-(ОН)2-Э3. Он необходим наряду с гормонами щитовидной и паращитовидных желёз для нормального окостенения и роста скелета. Недостаток витамина D приводит к снижению уровня активного метаболита в сыворотке крови, что нарушает всасывание ионов кальция в кишечнике, их реабсорбцию почечными канальцами, снижает активность резорбции кальция и фосфора из кости, что приводит к гипокальциемии.

Снижение уровня ионизированного кальция в плазме крови стимулирует продукцию паратгормона. Основной эффект паратгормона — активация рассасывающих костную ткань остеокластов и торможение синтеза коллагена в остеобластах. В результате происходит мобилизация кальция из костной ткани в кровь (компенсация гипокальциемии) и образование необызвествлённой кости, что вызывает развитие остеопороза, а затем остеомаляции. Паратгормон снижает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек, вследствие чего фосфор выводится с мочой, развиваются гиперфосфатурия и гипофосфате-мия (более ранний признак, чем гипокальциемия). Снижение содержания фосфора в плазме крови ведёт к замедлению окислительных процессов в организме, что сопровождается накоплением недоокисленных метаболитов и развитием ацидоза. Ацидоз препятствует обызвествлению костей, поддерживая фосфорно-кальциевые соли в растворённом состоянии. Основные патологические изменения при рахите отмечают в метаэпифизарных зонах костей. Они размягчаются, искривляются, истончаются. Наряду с этим происходит разрастание неполноценной (необызвествлённой) остеоидной ткани.

Кальцитонин — мощный антагонист паратгормона. Он снижает количество и активность остеокластов, тормозит резорбцию кости, обеспечивает возврат кальция в костную ткань и подавляет секрецию паратгормона. Секреция кальцитонина усиливается при повышении концентрации кальция в крови и уменьшается при его снижении.

Клиническая картина

Рахит — заболевание всего организма с нарушением функций ряда органов и систем. Первые клинические признаки обнаруживают у детей 2-3 мес. У недоношенных болезнь манифестирует раньше (с конца 1-го месяца).

Поражение нервной системы. Начальные симптомы заболевания — функциональные нарушения нервной системы. Они проявляются в виде беспокойства, плаксивости, нарушения сна, вздрагиваний во сне, гиперестезии. выраженной потливости. особенно головы и затылка. Кислый пот раздражает кожу, появляется зуд. Ребёнок трётся головой о подушку, и, как следствие, появляется облысение затылка. При тяжёлом рахите отмечают изменения ЦНС: общая двигательная заторможенность, малоподвижность, затрудняется выработка условных рефлексов.

Поражение костной системы. Характерно поражение всего скелета, но клинические проявления более выражены в тех костях, которые в данном возрасте растут наиболее интенсивно. В первые 3 мес. жизни изменения проявляются со стороны костей черепа. С 3 до 6 мес.

Таблица 1 — Факторы, предрасполагающие к рахиту

Со стороны матери Со стороны ребёнка

• Возраст матери <17 и >35 лет • Токсикозы беременности Экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология ЖКТ, почек) • Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов Э, В1, В2, Вб) • Г иподинамия, недостаточная инсоляция • Неблагоприятные социально-бытовые условия • Рождение ребёнка с июля по декабрь • Недоношенность, морфофункциональная незрелость • Большая масса при рождении (>4 кг) • «Бурная» прибавка в массе • Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями • Недостаточное пребывание на свежем воздухе • Малая двигательная активность • Заболевания кожи, печени, почек • Синдром мальабсорбции

изменения обнаруживаются в костях грудной клетки. При заболевании рахитом старше 6 мес поражаются кости конечностей и таза. Отмечают 3 варианта изменения костей: остеомаляцию — размягчение, обеднение кальцием кости; остеоидную гиперплазию — усиленное образования остеоидной, фиброзной ткани вместо нормально обызвествленной кости; симптомы гипоплазии костной ткани.

Симптомы остеомаляции. Со стороны костей черепа отмечают размягчение краёв большого родничка и швов, краниотабес (участки размягчения костей черепа, чаще всего затылочной кости), деформации черепа -уплощение затылка или боковой поверхности. На грудной клетке формируются Г аррисонова борозда (по месту прикрепления диафрагмы втяжение рёбер, нижняя апертура грудной клетки развёрнута), искривление ключиц. Грудная клетка сдавлена с боков, грудина выступает вперёд или западает («куриная грудь», «грудь сапожника»). Нижние конечности приобретают О- или Х-образ-ную форму, плоскостопие.

Проявления остеоидной гиперплазии. Кости черепа

— увеличение лобных, теменных, затылочных бугров, череп принимает угловатую форму — caput quadratum, олимпийский лоб, окружность головы часто увеличена. На грудной клетке — формирование рахитических «чёток» на рёбрах в месте перехода костной ткани в хрящевую. На конечностях «браслеты» в области запястья, «нити жемчуга» на пальцах.

Симптомы гипоплазии костной ткани — задержка роста с характерной «коротконогостью» из-за отставания роста трубчатых костей в длину, позднее прорезывание молочных и постоянных зубов, позднее закрытие родничков, плоский таз, сужение входа в малый таз.

Из-за слабости связочно-мышечного аппарата имеют место изменения позвоночника в виде кифоза в нижней части грудного отдела, кифоза или лордоза в поясничном отделе, сколиоза в грудном отделе.

Мышечная система. Характерна слабость связочного аппарата и гипотония мышц, что приводит к «разболтанности» суставов и больной производит движения большего объёма (например, лёжа на спине, ребёнок легко притягивает стопу к своему лицу). Характерна поза больного — он сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками. Гипотония мышц передней брюшной стенки проявляется «лягушачьим животом»). Дети позже начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить. Возможно образование грыж, расхождения мышц передней брюшной стенки.

Нарушение функций других органов и систем. У части детей в разгар рахита обнаруживают гипохромную анемию, в генезе которой лежит дефицит железа, аминокислот, меди и цинка. Нередко отмечают увеличение печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром). При рахите 3 ст. может развиться анемия Якша-Г айема («псев-долейкемический синдром» с резко увеличенной печенью и селезенкой, лейкоцитозом с лейкоцитарной формулой, характерной для хронического миелолейкоза). Изменения грудной клетки и гипотония мускулатуры приводят к расстройствам дыхания при рахите. Могут возникать участки ателектазов в лёгких, предрасполагающие к развитию пневмонии с затяжным течением. Патология со стороны пищеварительной системы проявляется ге-патолиенальным синдромом, атонией кишечника, запорами.

Рабочая классификация, принятая на VI Всесоюзном съезде детских врачей (1947) по предложению С.О. Ду-лицкого (таблица 2).

Таблица 2 — Рабочая классификация рахита

По периоду По степени По характеру

болезни тяжести течения

Начальные I степень — лёгкая Острое

проявления

Разгар II степень — средней тяжести Подострое

Реконвалесценция III степень — тяжёлая Рецидивирующее

Остаточные явления

Новиков П.В. предлагает ввести в классификацию рахита активную и неактивную фазы, а также периоды неполной и стойкой клинико-лабораторной ремиссии, что требует дальнейшего обсуждения .

Периоды рахита. Период заболевания определяют по клинической картине, степени выраженности остеомаляции и биохимическим изменениям.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Начальный период. Чаще возникает на 2-3-м мес жизни и длится от 2-3 нед до 2-3 мес. Характерны нарушения вегетативной нервной системы, и только в конце этого периода появляются изменения костной системы в виде податливости краёв большого родничка и стреловидного шва. Со стороны мышечной системы отмечают гипотонию, запоры. В крови отмечают небольшое снижение содержания фосфора, уровень кальция остаётся нормальным. Повышена активность щелочной фосфатазы.

Период разгара. Характерно прогрессирование поражений нервной и костной систем. Костные изменения выступают на первый план. Отмечают все 3 вида изменений (остеомаляцию, остеоидную гиперплазию, нарушение остеогенеза), но их выраженность зависит от тяжести и течения заболевания. Кроме того, для периода разгара характерны отчетливая мышечная гипотония, слабость связочного аппарата, увеличение печени и селезёнки, гипохромная анемия, функциональные нарушения со стороны других органов и систем. Количество вовлечённых систем и выраженность их изменений зависит от тяжести процесса. В крови значительно снижены уровни кальция и фосфора, повышенная активность щелочной фосфатазы.

Период реконвалесценции. Отмечают обратное развитие симптомов рахита. Первыми исчезают симптомы поражения нервной системы, затем уплотняются кости, появляются зубы, исчезают изменения мышечной системы (нормализуются статические и моторные функции), уменьшаются размеры печени и селезёнки, восстанавливаются нарушения функций внутренних органов. Нормализуется уровень фосфора, концентрация кальция может оставаться сниженной, активность щелочной фос-фатазы повышена.

Период остаточных явлений. Наблюдается у детей старше 2-3 лет. В этот период сохраняются лишь последствия рахита в виде деформации костей, которые указывают на то, что ребёнок перенёс заболевание в тяжёлой форме. Отклонений в лабораторных показателях минерального обмена не отмечают.

Благодаря последующим процессам перемоделиро-вания костной ткани, наиболее активно протекающим после 3 лет, деформации трубчатых костей со временем исчезают. Деформации плоских костей уменьшаются, но остаются. У детей, перенёсших рахит, сохраняются увеличение теменных и лобных бугров, уплощение затылка, нарушение прикуса, деформации грудной клетки, костей таза, сколиоз, плоскостопие.

Тяжесть течения рахита. I степень (лёгкая). Небольшое количество слабовыраженных признаков рахита со стороны нервной и костной систем с вовлечением в про-

цесс одного или двух отделов скелета (чаще головы -податливость краёв родничка, и грудной клетки — «чётки» на рёбрах). Иногда наблюдают умеренную гипотонию мышц. После рахита I степени не отмечают остаточных явлений.

II степень (средней тяжести). Характеризуется выраженными изменениями со стороны костной системы (формирование теменных бугров, рахитических «четок», Гаррисоновой борозды, деформации конечностей, изменения мышечной системы характеризуется выраженной гипотонией мышц, «лягушачьим животом», отставанием в двигательных умениях).

III степень (тяжёлая). В настоящее время почти не встречается. Проявляется значительными изменениями со стороны ЦНС: нарушением сна, аппетита, заторможенностью, отставанием в развитии речи и двигательных навыков. Множественные, отчётливо выраженные деформации костей (размягчение основания черепа, за-падение переносицы, «олимпийский» лоб, грубая деформация грудной клетки, конечностей, костей таза). Возможны переломы костей. Выраженная мышечная гипотония и нарушения статических функций. Значительно увеличиваются печень и селезёнка, имеются отчётливые функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, ЖКТ, тяжёлая анемия Якш-Гайема.

Характер течения рахита. При остром течении имеет место быстрое нарастание симптомов, преобладание процессов остеомаляции над процессами остеоидной гиперплазии. Наблюдается чаще в первом полугодии жизни, особенно у недоношенных, а также имеющих избыточную массу тела, и часто болеющих детей, не получающих профилактику витамином D.

Подострое течение характеризуется медленным развитием заболевания. Отмечают преимущественно симптомы остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «чётки» на рёбрах, «браслетки», «нити жемчуга». Чаще встречается после 6 месяцев у детей, получивших недостаточное количество витамина D для профилактики рахита.

Прирецидивирующем течении периоды улучшения состояния сменяются обострениями рахитического процесса. Это может быть обусловлено ранним прерыванием лечения, наличием сопутствующих заболеваний, нерациональным питанием. Характерным рентгенографическим признаком является появление в зоне роста кости полос окостенения, количество которых соответствует числу обострений.

По нарушению минерального обмена выделяют кальципенический рахит. Помимо костных изменений с преобладанием остеомаляции отмечают симптомы повышенной возбудимости (тремор рук, нарушение сна, немотивированное беспокойство). Также у детей имеется выраженное расстройство вегетативной нервной системы (повышенная потливость, тахикардия, белый дермографизм). В крови на фоне значительного снижения уровня кальция обнаруживают высокую концентрацию паратгормона и пониженную — кальцитонина. В моче -повышенное выделение кальция.

Фосфопенический рахит. Отмечают общую вялость, заторможенность, выраженную мышечную гипотонию и слабость связочного аппарата, «лягушачий живот», признаки гиперплазии остеоидной ткани. Характерны выраженная гипофосфатемия, высокий уровень

паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови, в моче

— гиперфосфатурия.

Рахит без выраженных изменений концентраций кальция и фосфора в крови. У больных чаще не бывает отчётливых клинических изменений нервной и мышечной систем. Характерно подострое течение заболевания с признаками гиперплазии остеоидной ткани.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо учитывать данные анамнеза (факторы риска), клинические, лабораторные и рентгенологические данные.

Общий анализ крови. Гипохромная анемия, редко -тяжёлая анемия Якша-Г айема.

При рентгенологическом исследовании костей в пе-риодразгара выявляют: поражение трабекулярных костей, особенно в эпифизарных зонах; нечёткие контуры и разлохмаченность концов зон предварительного обызвествления; блюдцеобразное расширение метафизов; появление зон перестройки (зоны просветления Лоозе-ра) в местах большой нагрузки; исчезновение ядер окостенения в эпифизах вследствие потери костной структуры. В период реконвалесценции в зоне роста костей появляются полосы окостенения, количество которых соответствует числу обострений.

Необходимо также отдифференцировать заболевания, имеющие схожую клиническую картину, такие как врожденная ломкость костей, гипотироз, хондродистро-фия, а также наследственные рахитоподобные заболевания.

Литература

3. Неверо, Е.Г. Актуальность проблемы рахита и пути ее решения / Е.Г. Неверо // Медицинские новости. — 2005. — № 8. — С. 2-6.

5. Рахит: пособие для врачей / Ф.П. Романюк . — Санкт-Петербург, 2002. — 64 с.

6. Струков, В.И. Дискуссионные вопросы рахита / В.И. Стру-ков // Педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 72-75.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Шабалов, Н.П. Детские болезни / Н.П. Шабалов. — 5-е изд.

— Санкт-Петербург: Питер, 2004. — С. 224-248.

Поступила 17.05.2011

Характер течения рахита у детей

  1. Острый тип течения рахита. При этом типе течения у детей преобладают явления остеомаляции.
  2. Подострое течение рахита. При этом типе заболевание развивается медленно, преобладают признаки остеоидной гиперплазии.
  3. Рецидивирующее течение рахита. На фоне течения рахита у ребенка происходит обострение. Может быть связано с болезнью ребенка (например, при простудном заболевании).

Рахит — это некрасивая форма головы

При рахите мягкие кости черепа легко деформируются, от лежания в кровати затылок делается плоским. Разрастаются теменные и лобные бугры, появляется «олимпийский» лоб, а голова кажется квадратной или седловидной. У ребенка непропорционально велика мозговая часть головы — рахитическая гидроцефалия. Большой родничок закрывается поздно.

Тяжелый рахит уродует лицо — верхняя челюсть выступает вперед над нижней, прикус открытый, свод неба высокий и узкий, нарушается звукопроизношение.

Молочные зубы при рахите прорезываются в более поздние сроки, часто в неправильном порядке. Зубы имеют дефекты эмали и легко разрушаются.

Рисунок. Плоский затылок или рахитическая брахицефалия у ребенка (1, 2). Большая квадратная голова с «олимпийским» лбом при рахите (3).

В месяц мы заметили, у ребенка голова приплюснута на «любимую» сторону. У мужа затылок тоже немного плоский — отлежал в младенчестве. Олеся

Рахитическая грудная клетка и кривые ноги

При рахите замедлен рост костей в длину. С 5-6-месячного возраста дети отстают в росте. Идет усиленное разрастание остеоидной ткани в метафизах длинных костей, формируются утолщения — рахитические «браслеты» на запястьях и голенях, «жемчужные нити» на фалангах пальцев, рахитические «четки» на ребрах.

Рисунок. Рахитические «браслеты» на запястьях (1, 2). Рахитические «четки» на границе костной и хрящевой части ребер.

При рахите из-за мягкости ребер в месте прикрепления диафрагмы появляется вдавление в виде пояса, нижние ребра раздаются в стороны под давлением органов брюшной полости, а верхние втягиваются внутрь, нижняя часть грудной клетки расширена, а верхняя сужена. В очень тяжелых случаях формируется «куриная» грудь — грудина выпячена вперед, или грудь «сапожника» — нижняя часть грудины вдавлена.

Рисунок. «Куриная» грудь (1) и грудь «сапожника» (2, 3) при рахите у ребенка.

Сыну 1 год и 2 месяца. Бегает по дому без маечки. Каждый раз обращаю внимание на его ребра — сами ребра впалые, а вот нижние как бы вывернуты снизу. Мария

У грудных детей преобладает тонус мышц сгибателей. Дети обычно лежат на спине с согнутыми ногами, подгибая их внутрь, из-за размягчения костей формируется О-образные ноги. Деформация усиливается под тяжестью тела, когда ребенок начинает стоять и ходить. У детей, которые уже становятся на ноги и ходят, преобладает тонус мышц разгибателей. Если размягчение костей нижних конечностей возникает в этом возрасте, формируются Х-образные ноги. Если тонус мышц значительно снижен, то даже при тяжелых формах рахита и значительном размягчении костей искривления ног не бывает.

Рисунок. О-образное искривление ног у детей перенесших рахит.

Рисунок. Х-образное искривление ног у детей — последствия рахита.

Ноги у доченьки в 10 месяцев искривились буквой «О». В карте диагноз: Пострахитическая О-образная деформация нижних конечностей. Ортопед сказал, к двум годам исправится. Верить или не верить? Катя

Плоский рахитический таз

У детей с тяжелыми формами рахита деформируется кости таза — плоский рахитический таз. Рахитическая деформация таза у девочек может стать причиной патологии в родах.

Мышцы страдают от рахита

Низкий мышечный тонус (мышечная гипотония) и разболтанность суставов — постоянный спутник рахита. Из-за вялых мышц и разболтанных суставов ребенок может лежа на спине легко притянуть стопу к своему лицу и даже закидывает её за голову. Характерна поза больного — сидит со скрещенными ногами и подпирает туловище руками, сзади рахитический горб. При рахите ребенок позже начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять и ходить. После лечения мышечная гипотония сохраняется длительное время.

Рахитическое сердце

При рахите граница сердечной тупости может быть расширена, так как из-за высокого стояния диафрагмы положение сердца поперечное. При тяжелом рахите дыхание поверхностное — неглубокий вдох и короткий выдох. На вдохе отрицательное давление в грудной клетке недостаточное, снижается венозный возврат к сердцу, возникает застой крови в легких и венах большого круга.

Органы пищеварения страдают от рахита

При рахите «лакированная» слизистая полости рта блестит ярко-красным цветом, на языке можно увидеть обнаженные участки — «географический» язык. У рахитиков большой «лягушачий» живот, часто находят грыжу белой линии.

Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных». Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Смотри еще:

У кого и почему бывает рахит
Лечение и профилактика рахита
Инструкция АкваДетрим
Инструкция Вигантол
Витамины и микроэлементы: в каких продуктах содержатся и что бывает при их дефиците
Регуляция кальциевого обмена
Отчего бывает низкий уровень кальция в крови и сильные деформации скелета у детей

Метки: кривые ноги потливость Рахит

Лечение рахита у детей

«Идеология» лечения рахита заключается в устранении всех вызвавших его причин Лечение должно быть комплексным и длительным. При этом в настоящее время большее значение придается неспецифическому (т.е. направленному на общее укрепление организма) лечению.

Неспецифическое лечение рахита у детей:

  • рациональное (естественное) вскармливание;
  • организация режима дня, соответствующего возрасту ребенка;
  • обеспечение длительного пребывания ребенка на свежем воздухе с достаточной инсоляцией (1);
  • лечебная гимнастика и массаж;
  • закаливание;
  • лечение сопутствующих заболеваний.

Специфическое лечение рахита у детей:

Для специфического лечения рахита у ребенка назначают витамин Д, препараты кальция и фосфора. Содержание витамина Д измеряется в международных единицах (МЕ). На упаковке этого витамина обязательно указано его содержание в одной капле. По сравнению с недавним прошлым, сейчас во много раз снизили лечебные дозы витамина Д. Например, раньше даже при легких формах рахита на курс лечения назначали до 600-800 тыс. МЕ за 15-30 дней, в то время как сейчас средняя доза составляет не более 100-150 тыс. за 30-60 дней. По окончании лечебного курса назначают длительно профилактические дозы витамина Д, не более 400 МЕ в сутки (как правило 100-200 МЕ). Увеличение профилактической дозы, скажем, в 6 раз может привести к гипервитаминозу. Многие врачи вообще не рекомендуют применять витамин Д в лечебных дозах, учитывая возможные осложнения, связанные с его передозировкой. Все больше появляется сторонников индивидуального его применения после определения содержания в крови активных метаболитов. Как было сказано выше, уровень их у детей с рахитом очень часто нормален. Многие авторы предлагают назначать детям не витамин Д, а комплекс поливитаминов, куда входит в умеренной дозе и витамин Д (Поливит Бэби, Мульти Табс, Биовиталь Гель и др.), так как рахит, как правило, сопровождается полигиповитаминозом (т.е. дефицитом целого ряда витаминов). В этот комплекс обязательно входит витамин А, который уменьшает риск развития передозировки витамина Д. Если все-таки при лечении рахита решено назначить витамин Д, рекомендуют умеренные дозы. Как правило, назначают витамин Д3 (холекальциферол) — видехол, вигантол. Многие врачи отдают предпочтение водорастворимому витамину Д, так как он лучше усваивается в кишечнике и действие его более продолжительно в сравнении с масляным раствором. В настоящее время имеются и более активные формы (метаболиты) витамина Д — оксидевит, альфакальцидиол, рокальтрол, кальцитриол. Однако их настоятельно не рекомендуют применять для лечения рахита, так как они могут быстро привести к гипервитаминозу и гиперкальциемии. В настоящее время отказались от проведения искусственного УФО детям раннего возраста, учитывая возможный канцерогенный эффект от его воздействия в дальнейшем. Нужно помнить, что чувствительность к ультрафиолетовым лучам тем выше, чем меньше возраст ребенка. Поэтому летом прямые солнечные ванны детям до одного года также противопоказаны. Крайне осторожно они назначаются детям от одного года до трех лет. В осенне-зимний и весенний периоды прямые солнечные лучи не вызывают перегревания, открытая поверхность тела незначительна, поэтому попадание их на лицо ребенка не только допустимо, но и необходимо.

Не решен до конца вопрос о дополнительном назначении препаратов кальция и фосфора. Считают, что если питание ребенка хорошо сбалансировано, то дополнительное введение кальция, особенно одновременно с витамином Д, может привести к развитию гиперкальциемии. Многие врачи назначают, особенно недоношенным детям, препараты фосфора. Нередко добавляют препараты магния, что способствует использованию естественных резервов витамина Д, фосфора и кальция.

Питание при рахите

Важно организовать правильное питание ребенка – наилучшим является грудное вскармливание при условии правильного питания кормящей женщины: употреблении белка (мяса, рыбы, яиц, умеренное употребление клетчатки, жира и фосфатов (содержатся в колбасе, выпечке, тортах, фаст-фуде и в сладких безалкогольных напитках).

Кормление грудью препятствует развитию заболевания, рахит встречается и при грудном вскармливании, но протекает легче и не принимает таких тяжелых форм.

Детям с признаками рахита докорм и прикорм вводят как и всем деткам, начиная с полугодовалого возраста, при условии сбалансированного питания матери. При неправильном питании матери, частых срыгиваниях ребенка, наличии анемии введение прикорма педиатр может рекомендовать в более ранние сроки, начиная с 4-5 месяцев.

Рекомендуется использовать в качестве первого прикорма овощи вначале монокомпонентные, а затем из нескольких видов овощей с более высоким содержанием кальция и фосфора: морковь, капусту белокочанную, репу, тыкву, кабачок.

Необходимо своевременное введение в рацион ребенка творога и яичного желтка, который богат жирорастворимыми витаминами (в 10 г яичного желтка содержится от 20 до 50 МЕ витамина D), витаминами группы В, кальцием и микроэлементами.

Для улучшения процессов переваривания пищи при среднетяжелой и тяжелой формах рахита в течение 2-3 недель от начала лечения врач может назначать ферментные препараты, например креон.

При выборе каш в качестве первого прикорма, предпочтение отдают гречневой, овсяной, а в дальнейшем и смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином Д.

При искусственном вскармливании необходимо использовать только адаптированные молочные смеси, их углеводный компонент представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция и холекальциферола. Для обеспечения правильного развития костной ткани и профилактики рахита соотношение кальция и фосфора в детских молочных смесях находится в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что является оптимальным для их усвоения.

Детям второго и третьего года жизни рекомендуются продукты питания с высоким содержанием кальция: рыба, сыр, петрушка, курага, творог, фасоль, йогурт, кефир, шпинат, лук зеленый, капуста брокколи, чернослив, изюм, орехи.

Воздушные и солнечные ванны при рахите

Показано более длительное, чем обычно, пребывание с ребенком на свежем воздухе (2–3 часа), а помещение, где находится ребенок, необходимо регулярно проветривать.

Ребенок нуждается в солнечном свете и в свежем воздухе. Под действием ультрафиолетовых лучей в коже вырабатывается собственный витамин Д. При этом необязательно, чтобы ребенок находился под прямыми солнечными лучами, достаточно, чтобы он был максимально открыт (рубашка с коротким рукавом, панама, короткие штанишки).

Летом ребенок должен проводить как можно больше времени в тени деревьев, стремясь, чтобы солнечные лучи попадали непосредственно на лицо и конечности малыша. Даже в морозные дни надо добиваться того, чтобы прямые солнечные лучи падали лицо малыша, в это же время его тело укрывается в соответствии с окружающей температурой.

Выработка эндогенного витамина Д происходит в коже человека преимущественно под действием ультрафиолетовых лучей. Этот спектр солнечного света не проникает через ткань или стекло, поэтому «прогулки на остекленном балконе» не принесут пользы. Кроме того, в городах значительная часть ультрафиолетового спектра солнечного излучения поглощается пылью и частицами выхлопных газов.

В осенне-зимний период с профилактической целью педиатр может порекомендовать пройти курс ультрафиолетового облучения – УФО (кварцевание). После окончания курса ультрафиолетового облучения не рекомендуется принимать витамин Д в течение 3-4 недель.

Следует стимулировать активные движения младенца. Одежда должна быть свободной, чтобы не сковывать движения ребенка.

Массаж и гимнастика при рахите

Помимо ежедневных прогулок на свежем воздухе, принятия воздушных ванн большое значение имеет неспецифическая профилактика рахита, которая предусматривает применение лечебной гимнастики и массажа, которые должны проводиться систематически, регулярно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

Не пеленайте туго малыша, дайте ему возможность свободно двигать ручками и ножками. При мышечной активности усиливается кровоснабжение костей, а значит, косточки быстрее окрепнут и не поддадутся рахиту. Однако нельзя проводить массаж при рахите в период обострения.

Лечебная гимнастика и массаж приостанавливают развитие костных деформаций. Учитывая повышенную возбудимость ребенка, в массаже следует отдать предпочтение поглаживаниям, которые успокаивают нервную систему.

Ниже представлен примерный комплекс занятий с ребенком 2-3 месяцев, имеющего признаки рахита начальной стадии. Достаточно повторять каждое упражнение 3-4 раза. Общая продолжительность массажа и гимнастики на начальном этапе не более 10-12 минут.

Комплекс гимнастики и массажа желательно проводить в одно и то же время, за 30–60 мин до еды или через 1-1,5 часа после нее.

Поглаживание является одним из основных приемов массажа, при котором массируемая рука только скользит по коже, не сдвигая ее в складки.

Поглаживающий массаж рук.

1. Массажные движения происходят по всей длине руки ребенка от кисти к плечику. Для этого левую ручку ребенка приподнять и произвести поглаживания внутренней и наружной поверхностей руки, двигаясь от кисти к плечу. При массаже левой руки ребенка придерживайте его кисть левой рукой и массируйте плавными движениями правой.

Поглаживающий массаж ног.

2. Слегка придерживая правой рукой правую ногу ребенка за стопу, проводите поглаживание ладонью другой руки по направлению от стопы к бедру по задне-наружной стороне ноги. Массаж левой ноги производится аналогично, но правой рукой. Во время массажа не трогайте коленную чашечку и не задевайте переднюю поверхность голени.

Массаж стоп.

3. Одной рукой удерживайте ногу ребенка, пальцами другой руки «нарисуйте» восьмерку круговыми движениями. Поглаживайте стопу от основания пальчиков до пятки по внешнему краю стопы. На левой ножке такое движения напоминают букву «С».

4. Для профилактики деформации костей несколько раз в день ребенка выкладывают на живот. В таком положении укрепляются мышцы, исправляются деформации грудной клетки.

Поглаживающий массаж спины.

5. Ребенок лежит на животе, поглаживайте спинку ребенка ладонью от ягодиц к голове и обратно. Затем повторите поглаживания тыльной стороной ладони. Можно чередовать руки, а можно осуществлять поглаживания только одной рукой, при этом второй придерживать ножки ребенка.

Поглаживающий массаж живота по косым мышцам.

6. Процедуру нужно начинать с кругового поглаживания, которое выполняется по часовой стрелке. При этом нужно стараться не давить на область правого подреберья (печень).

Для массажа косых мышц живота положите обе ладони на поясницу ребенка, после чего обхватывающим движением направьте руки друг к другу, вверх и вперед так, чтобы в конце движения ваши пальцы соединись над пупком.

Рефлекторное ползание.

7. Уложите ребенка на живот, согнув ноги, разведите его колени в стороны. Подведите четыре пальца обеих рук под стопы малыша. В ответ на это ребенок начнет энергично отталкиваться, разгибая ноги. При выполнении данного упражнения соблюдайте осторожность, чтоб ребенок не соскользнул с места, где делается массаж.

Ванны при рахите

При рахите полезны ванны с морской солью (500 г на большую ванну), хвойным экстрактом (1-2 столовые ложки жидкого хвойного экстракт на большую ванну), или же их чередование. Курс лечебных ванн составляет 10-15 дней, ежедневно или через день по 5 минут, постепенно увеличивая время процедуры до 10 минут. Температура воды 36,5-37 градусов. Важно — область сердца держать в такой ванне над водой.

Хвойные и солевые ванны не столько лечат рахит, сколько улучшают кровоснабжение, укрепляют иммунитет ребенка, являются общеоздоровляющей и успокаивающей процедурой.

Диспансеризация при рахите

Дети, перенесшие рахит легкой степени тяжести, то есть 1 степени, наблюдаются педиатром до 2 лет, а перенесшие рахит 2 степени (среднетяжелой) и 3 степени (тяжелой) наблюдаются в течение трёх лет. Все дети подлежат осмотру педиатром в установленные сроки в соответствии с возрастом ребенка. На первом году жизни – каждый месяц, на втором году жизни – один раз в квартал, на третьем году жизни – один раз в полгода.

Общий анализ крови и общий анализ мочи – один раз в месяц в период разгара рахита. По показаниям педиатр может назначить биохимическое исследование крови (определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы), рентгенографию костей.

Проба Сулковича сдается 1 раз в две недели, при назначении лечебных доз витамина Д.

По показаниям можно получить консультацию ортопеда, стоматолога, ортопеда, хирурга.

Рахит не является противопоказанием для профилактических прививок. После окончания лечения витамином Д ребенок может быть вакцинирован.

Профилактика рахита у ребенка до его рождения

Неспецифическую профилактику рахита следует начинать еще задолго до рождения ребенка – во время беременности. Такая профилактика рахита называется антенатальная.

Прежде всего, беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным временем для отдыха днем и ночью. Она должна гулять на свежем воздухе не менее 2-3 часа ежедневно. Женщине не следует переутомляться, заниматься тяжелой физической работой, но в тоже время достаточно двигаться.

Факторами, способствующими развитию рахита у детей, также является несбалансированное питание беременной, в том числе дефицит кальция и фосфора в пище. Повышенный риск недостаточности кальция у беременных и, как следствие, у плода возникает, если женщина не употребляет по каким-либо причинам молочные продукты, мясо, рыбу, яйца. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог).

В третьем триместре начинается кальцификация скелета плода, что значимо повышает потребность организма в кальции. Поэтому с целью профилактики рахита у ребенка, начиная с 28 недели беременности и до момента родов вне зависимости от времени года женщине необходимо принимать витамин Д, особенно женщинам из группы риска: имеющие гестозы, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, нефропатию и др.

С целью антенатальной профилактики дефицита витамина Д всем женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности, вне зависимости от срока гестации. (Национальная программа «Недостаточность витамина Д у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции»).

Тем не менее во всех инструкциях к препаратам витамина Д (Аквадетрим, Компливит® Аква Д3) содержатся ограничения по применению колекальциферола во время беременности – не более 600 МЕ в сутки.

В поливитаминных препаратах для беременных содержится витамин Д в разных дозировках: от 400 МЕ в Элевит® Пронаталь, Витрум® Пренатал до 200 МЕ в Компливит® Триместрум 3 триместр, Мульти-табс Перинатал.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *