Краниовертебральный переход

Значение кранио-вертебральной области и подзатылочного региона головы и шеи. Соматическая дисфункция М99.0

Кранио-вертебральный переход– это место соединения затылочной кости (кости основания черепа, C0) и первого шейного позвонка (C1). представляет является особо важно областью тела. Эта область, является особо важной областью тела и имеют тенденцию к накоплению проблем нашего тела. По этой причине в этой области очень часто определяются мышечные напряжения и блокировки, которые могут иметь последствия в виде нарушения здоровья и функции. Такие нарушения получили название соматической дисфункции кранио-вертебрального перехода и кодируется по МКБ 10 как М99.0. Есть несколько причин для этого – эти причины можно разделить на две группы:

  1. Это область, где расположено много важных структур и через которую проходит много жизненно-важных путей.
  2. Это область, которая особенно подвержена травмам, повреждению и напряжению.

Рисунок 1. Подзатылочная область и кранио-вертебральный переход

Анатомические структуры, расположенные в подзатылочной области

Подзатылочная область содержит много важных структур и является местом соединения головы и тела, включая нервы, артерии, которые обеспечивают питание мозга и контроль нервной системы над мышцами и органами тела. Эти структуры относятся к соме (телу) и их нарушения составляют основу соматической дисфункции (М99.0 по МКБ-10)

Позвоночные артерии (aa. vertebralis)

Позвоночные артерии – один из главный путей артериального обеспечения головного мозга кислородом, они имеют S-образный изгиб через первый шейный позвонок и большое отверстие черепа, что делает их подверженными к сжатию между затылком и первым шейным позвонком.

Такое анатомическое расположение может быть основным фактором способствующим уменьшению распределения кислорода в мозге, и может быть характерно для любого, кто получил травму головы или шеи и у кого сохраняется повышенное мышечное напряжение в этой области. Это, пожалуй, наиболее заметно у пожилых людей, где такое нарушение может приводит к головокружению и обмороку. Но сжатие этого жизненно важного артериального пути может иметь наибольшее значение у детей, из-за возникающей компрессии во время родов или из-за падений и травм головы. И в случае, если это не исправляется в дальнейшем, то такое нарушение может быть среди факторов, потенциально ограничивающих развитие мозга с последствиями на протяжении всей жизни.

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna)

Внутренние сонные артерии также являются основными поставщиками кровоснабжения головного мозга. Они проходят через сонный канал, проходящий спереди от мыщелков затылочной кости. Они также следуют по извилистому маршруту, но менее уязвимы чем позвоночные артерии. Эти парные артерии (позвоночные и сонные) обеспечивают общее кровоснабжение и, следовательно, снабжение мозга кислородом. Сужение этих сосудов, которое происходит во время процесса рождения или последующих травм и напряжений, может иметь последствия для функции мозга

Венозные синус и яремные вены

Венозные синусы и яремные вены являются путями оттока практические всей венозной крови из черепа. Они проходят через яремное отверстие с каждой стороны от субокципитальной области. Ограничение оттока через эти основные вены может привести к венозному застою внутри черепа и застою всех жидкостей, включая артериальную кровь, так и спинномозговую жидкость, которая окружает мозг.

Рисунок 3. Венозные синусы и яремные отверстия

Блуждающий нерв (n. vagus, Х пара черепных нервов)

Основной функцией блуждающих нервов является регуляция
парасимпатического питания для большинства внутренних органов – включая сердце,
легкие, желудок, селезенку, печень, желчный пузырь, тонкую кишку и толстую
кишку. Поэтому они играют важную роль в регуляции сердечной, легочной и
пищеварительной функций. Блуждающий нерв часто является одним из факторов
возникновения колики у детей. Эти нервы также выполняют различные функции
связанные с глотанием, вкусом и получением сенрорной информации от внутренних
органов, поддержании внутреннего баланса вегетативной системы.

Недавнее исследование, также продемонстрировало важную связь блуждающих нервов в отношении аутизма и других связнных с ним состояний.

Добавочные нервы (nervus accessorius, IX пара черепных нервов)

Добавочные нервы иннервируют трапециевидные мышцы и
грудинно-ключично-сосцевидные мышцы. Добавочные нервы проходят через яремное
отверстие. Нарушение отношений нерва в области яремного отверстия может служить
причиной проблем указанных мышц. Они почти всегда определяются при кривошеи у
младенцев – в результате родовой травмы; а также у взрослых при дисбалансе мышц
шеи или боли в плече.

Добавочные нервы (вместе с блуждающим нервом) обеспечивают функции горла.

Языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus)

Языкоглоточные нервы являются чувствительными нервами глотки, гортани и неба, а также вместе с блуждающими нервами обеспечивают глотание. Помимо этого, через свой парасимпатический отдел, они регулируют выделение слюны из околоушных желез. Языкоглоточные нервы также проходят через яремное отверстие.

Сонные нервы (carotid nerves)

Сонные нервы – являются симпатическими нервами головы. Выходят из верхней части грудного отдела позвоночника, проходят шею, взаимодействуя с верхними шейными ганглиями, затем проникают в череп вместе с сонными артериями. Компрессия этих нервов влияет на симпатическое нервное обеспечение головы и может вызывать последствия для глаз, ушей, носа, лица и иннервации мозговых оболочек и кровоснабжения головного мозга, вызывая головную боль, мигрень, спутанность сознания и умственному истощению. Эти нервы подвержены сжатию в подзатылочной области.

Верхний шейный ганглий

Верхние шейные симпатические ганглии располагаются с каждой стороны от тел верхних шейных позвонков, и являются ключевыми точками передачи симпатического нервного импульса в череп. Их роль связана с функциями лица и головы, включая расширение зрачка и регуляцию сужения кровеносных сосудов внутри черепа. Чрезмерная стимуляция ганглиев в результате травмы, локального мышечного напряжения или ограничения в подзатылочной области может влиять не только на эти конкретные функции, но и имеют последствия на всю симпатическую нервную систему.

Ядра блуждающего нерва

Ядра блуждающего нерва содержат тела чувствительных
нейронов, которые получают информацию от внутренних органов. Они расположены
внутри и вокруг яремного отверстия с каждой стороны

Подзатылочные мышцы

Рисунок 5. Подзатылочные мышцы шеи.
1 – малая задняя прямая мышца головы, 2 – большая задняя прямая мышца головы, 3 – верхняя косая мышца головы, 4 – нижняя косая мышца головы

Подзатылочными мышцами называется группа маленьких мышц, расположенных в подзатылочной области. Они располагаются около основания черепа и верхнего шейного отдела позвоночника. Их роль заключается в поддержании равновесия и головы и кранио-вертебрального перехода, где сосредоточено много жизненно-важных структур. Малая задняя прямая мышца головы прикрепляется с двух сторон от атласа (первый шейный позвонок) к затылочной кости. Эта мышца также имеет фиброзный тяж, проходящий между атласом и затылочной костью и имеет прикрепление к твердой мозговой оболочке. Точное предназначение этого тяжа не ясно, возможно его функция в том, чтобы избегать сжатия твердой мозговой оболочки при сгибании шеи назад. Клиническое значение выражается в том что напряжение, ограничение или дисбаланс этой мышцы – например, при хлыстовой травме или травме шеи – могут вызывать локальные ограничения твердой мозговой оболочки и, следовательно, вызывать общее напряжение мембранозной системы и тока спинномозговой жидкости. Такое состояние, как правило не оценивается врачами, но может быть важным фактором в поддержании ослабленного состояния здоровья, особенно сильных хронических болей в голове и шее.

Восприимчивость к травме, напряжению и повреждениям

Такое количество важных структур, расположенных в столь специфично расположенной области повышает риски повреждений, травм или напряжений, которые могут иметь различные последствия. Возможно, именно эта область является наиболее подверженной травмам, чем какая-либо другая в нашем теле.

С самого начала жизни во внешнем мире, начиная с рождения, подзатылочная область очень восприимчива к силам сжатия, последствиям родовой травмы, родовспоможения. Нарушения полученные в этом период могут сформировать шаблон ограничения, который может иметь последствия на протяжении всей жизни, если не лечить это нарушение.

Травмы головы и шеи в результате падений, несчастных
случаев, травматических событий – также вызывают защитное напряжение в
подзатылочной области, которое может сохраняться длительное время, как память о
травмирующих событиях.

Структурные дисбалансы которые возникают в какой-либо части
нашего тела, например напряжение в области таза, ног, позвоночника и т.д. –
имеют тенденцию отражаться в виде нарушений в подзатылочной области. При
нарушении баланса тела, всегда реагирует верхний шейный отдел и
краниовертебральный переход с целью нарушенное положение головы. Эта
вынужденная адаптация и компенсация, происходящая в подзатылочной области часто
выражается в сублюксациях и напряжениях мышц шеи и головы.

Постуральные нарушения быстро приводят к напряжению. Привычные нарушения осанки современного общества (сутулость, слабость мышц и др), которые возникают в результате длительной сидячей работы в офисе, за компьютером, наряду с другими нарушениями осанки, способствуют напряжению подзатылочных мышц. Эмоциональные стрессы, страхи также вызывают рефлекторные блокировки этой зоны. Инстинктивная реакция любого млекопитающего во время угрозы вызывает сокращение подзатылочной области – «защитное втягивание головы и шеи».

Сочетание всех вышеперечисленных факторов означает, что эта область очень часто имеет проблемы и ограничения, нуждается в уходе и лечении. Это позволяет снять причины многих неясных проблем в теле.

Остеопатическое лечение имеет специфические методы диагностики и коррекции соматических нарушений кранио-вертебрального перехода М99.0.

Читайте также: Последствия компрессии кранио-вертебрального перехода

Как проводится процедура томографии

МРТ может быть выполнена совместно с КТ или как самостоятельное исследование. В отличие от КТ, процедура не требует специальной позиции пациента, что может быть важно перенесшим травму позвоночника или находящимся в состоянии ИВЛ, медикаментозного сна.

До начала диагностики человека укладывают на стол на спину, головой вперед. Далее пациента на кушетке задвигают в трубу аппарата. Во время процедуры следует лежать неподвижно, что обуславливает качество снимков. Данные диагностики будут зафиксированы в протоколе МРТ, где описывается состояние нервных, сосудистых, костных структур и мягких тканей.

МРТ краниовертебрального перехода занимает 10-20 минут. Точное время процедуры будет зависеть от тяжести патологии, марки томографа и ряда других факторов. Заключение дают пациенту через 10-60 минут, либо согласно специфике работы клиники.

Цена МРТ данной анатомической зоны варьирует от 2500 до 6000 рублей, что также обусловлено статусом клиники (в ряде учреждений заключения даются с привлечением консилиума специалистов и даже международных экспертов).

Заболевания, при которых показано МРТ краниовертебральной зоны:

  • Энцефаломиелит
  • Рассеянный склероз
  • Остеохондроз
  • Травмы краниовертебрального перехода
  • Грыжевая блокада перехода
  • Артроз краниовертебрального перехода
  • Опухоли мозговых тканей
  • Опухоли костных структур
  • Сосудистые мальформации
  • Ревматоидный артрит
  • Синдром Рейтера
  • Болезнь Бехтерева
  • Платибазия (уплощение основания черепа)
  • Ассимиляция атланта (сращение с затылочной костью)
  • Базилярная импрессия
  • Аномалия Арнольда-Киари
  • Метастазы в шейный отдел позвоночника
  • Гипоплазия, аплазия дуги атланта
  • Аномалия Киммерли

МР-томография краниовертебрального перехода как отдельная процедура выполняется не всегда – нередко она является частью общего исследования шейного отдела позвоночника. Именно тщательное изучение этой зоны позволило найти ряд ранее недиагностируемых заболеваний и назначить пациентам правильное лечение.

Особенности выполнения процедуры

Для прохождения обследования необходимо снять все предметы из металла, в том числе пирсинг, съемные зубные протезы, слуховые аппараты. Для процедуры используется оборудование в виде цилиндра, в который заезжает подвижный стол. Во время обследования пациент должен лежать неподвижно, чтобы не помешать получению качественных снимков.

Противопоказания к исследованию

Процедура не проводится при наличии в теле обследуемого электронных устройств и металлических изделий, которые не могут быть удалены (кардиостимулятор, несъемные зубные протезы, спицы и скобы в костях). Противопоказанием является первый триметр беременности и период лактации.

Диагностика

Наибольшее значение в диагностике данного порока имеет рентген черепа и шейного отдела позвоночника. Также может быть назначен МРТ позвоночника и головного мозга в случае необходимости визуализации структур перехода. Иногда проводят МРТ сосудов головного мозга. Если провести МРТ невозможно, то проводят КТ этих же областей.

Также пациенту назначаются консультации с офтальмологом с целью осмотра глазного дна. Отоневролог при необходимости проводит непрямую отолитометрию или аудиометрию. Если известно, что болезнь имеется в семье, то ребенку назначают консультацию с генетиком и генеалогический анализ с целью выявления наличия патологии или предрасположенности к ней.

Лечение

В процессе лечения пациентам настоятельно рекомендуется соблюдать ряд предосторожностей, которые уберегут и от возникновения более тяжелых и углубленных стадий заболевания. Не стоит резко наклонять или поворачивать голову, стоять на голове и каким-либо иным способом оказывать сильное физическое воздействие на череп и шейную область позвоночника. Наблюдение за протеканием КВА у пациента осуществляется неврологом. Он составляет программу лечения, а также назначает фармпрепараты. Стоит отметить, что эффективность последних не имеет практических доказательств.

В случае ярко выраженного клинического проявления патологии, пациенту может быть назначена нейрохирургическое вмешательство. Показаниями, по которым определяют необходимость в данном решении, являются: нарушение церебрального кровообращения; компрессия ствола, спинного мозга или мозжечка. Также стоит отметить, что при разных видах аномалий, применяются абсолютно разные методы лечения и виды операций.

Связанные заболевания и их лечение

Описания заболеваний

Шейные ребра Люмбализация Сакрализация Аномалии развития позвоночника

Национальные рекомендации по лечению

Кифосколиотическая деформация у взрослых Сколиозы синдромальные Врожденные деформации позвоночного столба Тяжелые кифотические и кифосколиотические деформации позвоночника Болезнь Шейермана

Стандарты мед. помощи

…при дегенеративных заболеваниях позвоночника и спинного мозга …при врожденных аномалиях нервной системы

Причины возникновения КВА

Врожденные патологии КВА возникают в случае воздействия на плод каких-либо негативных факторов, которые затем повлекли за собой нарушение эмбриогенеза. Негативные факторы могут быть абсолютно разными:

  • радиоактивный фон;
  • инфекции, доставшие до плода внутри утробы;
  • интоксикации;
  • зависимости, а также иное негативное влияние на организм беременной.

Согласно проведенным исследованиям, в некоторых семьях частота возникновения болезни на порядок выше, чем в целом по населению. Это свидетельствует о том, что КВА передается наследственным путем, что носит, вероятно, мультифакторный характер.

КВА, приобретенные в процессе жизни, не наследственным путем, могут быть следствием травмы позвоночника, черепно-мозговых травм, а также появиться после родовых травм ребенка. Травмы зачастую играют роль триггера, провоцирующего возникновение симптомов патологии, которая до этого протекала без каких-либо признаков.

Также наблюдаются деформации краниовертебральной зоны, которые в большинстве своем возникают вследствие остеопороза, который в свою очередь может быть вызван остеомаляцией, гиперпаратиреозом, рахитом.

Еще одной причиной возникновения КВА служит разрушение костных структур краниовертебрального перехода в процессе опухолей костей, сифилисе, остеомиелите, туберкулезе и так далее.

Признаки болезни

С клинической точки зрения краниовертебральные аномалии могут протекать абсолютно по-разному. Они могут протекать субклинически, а могут вызвать неврологические расстройства. Все это зависит от вида костных дефектов, а также от их степени.

Визуально КВА может проявляться в:

  • измененной посадкой головы, а также иных дефектах, связанных с шеей и затылком. Тяжесть аномалии напрямую определяет манифестацию клиники. У детей патология может быть выявлена при грубых деформациях. Однако, умеренная и легкая аномалии могут быть выявлены в любом возрасте, но в большинстве случаев она представляет собой отсроченную.
  • низком росте волос на затылке;
  • укороченной, по сравнению с нормами, шеей;

Клиническая симптоматика в большинстве случаев проявляется в:

  • хронической ишемии головного мозга;
  • внутричерепной гипертензии;
  • частых обмороках.

В более тяжелых случаях замечаются синдромом вклинения ствола и миндалин мозжечка в затылочное отверстие. Дети в раннем возрасте из-за краниовертебральной аномалии могут страдать разными видами дыхательных нарушений.

Прогноз для жизни при платибазии – могут ли быть осложнения?

Рассматриваемая аномалия не представляет опасности для жизни. Как самостоятельная патология, она не способна вызвать обострения.

Если же она развивается в сочетании с иными дефектами краниовертебрального перехода, своевременное и адекватное лечение ведет к полному выздоровлению больного.

Профилактика платибазии краниовертебрального перехода

Для минимизации риска развития указанного недуга, беременным женщинам следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • Полный отказ от вредных привычек.
  • Исключение стрессовых ситуаций.
  • Защита от инфицирования. При заражении тем или иным вирусным заболеванием нужно обратиться за консультацией к генетику. Прием любых препаратов следует согласовывать с доктором.

Мерами профилактики вторичной платибазии является:

  1. Контроль уровня витамина Д в организме.
  2. Своевременное лечение состояний, возникших вследствие травмирования позвонкового столба либо черепа.
  3. Контроль над состоянием костной ткани (профилактика остеомаляции) и паращитовидных желез.

InternetСкорая помощьМедицинский портал

Здравствуйте, нужна консультация специалиста. Дочери 20 лет. Сделали повторное МРТ. Киста увеличилась за 9 месяцев. Была 0,63*0,49*0,68 см. Вот результат повторной МРТ:
На серии МР томограмм взвешенных по Т1 и Т2 в трех проекциях визуализированы суб- и супратенториальные структуры. Срединные структуры не смещены. Определяется расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина. В проекции шишковидной железы определяется киста размерами 0,8*0,6*0,6см с одородным содержимым, имеющим ликворные характеристики сигнала. Боковые желудочки мозга симметричны, сужены. III желудочек сужен до 0,2см. IV желудочек и базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без изменений, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Субарахноидальные конвекситальные пространства не расширены. Миндалины мозжечка на 0,5см пролобируют в большое затылочное отверстие. Понто-фораминальное расстояние – 1,0 см. Изменения очагового и диффузного характера в веществе мозга не выявлены.
Заключение: МР признаки внутречерепной гипертензии. Киста пинеальной области. Вариант развития Арнольда-Киари 1 типа.
Какие нагрузки допускаются, какие противопоказаны, возможна ли беременность и рождение здорового ребенка? Не слишком ли быстро увеличивается киста и что могло повлиять на ее увеличение. Нужно ли и при каком развитии хирургическое вмешательство и каковы возможные его последствия?

Повреждения краниовертебральной области

Н. Е. ПОЛИЩУК, А. А. ЛУЦИК, И. К. РАТКИН, М. Н. НИКИТИН

К КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫМ повреждениям относятся повреждения первых двух позвонков и их связочного аппарата. Актуальность проблемы диагностики и лечения краниовертебральных повреждений обусловлена значительной их частотой и труднодоступностью обычным методам диагностики, малой информированностью медперсонала о повреждениях этой области.

Многолетний опыт нейрохирургической и травматологической клиник Новокузнецкого ГИДУВа по диагностике и лечению краниовертебральных повреждений обобщен в монографии А.А. Луцика, И.А. Раткина, М.Н. Никитина «Краниовертебральные повреждения и заболевания» (1998).

Клиницисту важно знать строение и движения краниовертебрального сочленения. Особенность анатомического строения и эмбриогенез краниовертебрального сочленения обусловливают характер повреждения этой области (А.А. Луцик, И.А. Раткин, М.Н. Никитин, 1998; З.Л. Бродская, 1987 и др.). Особенностями строения 1-2-го шейных позвонков являются следующие:

1. Точки окостенения зубовидного отростка сливаются с телом аксиса на четвертом-шестом годах жизни ребенка, а его верхушка прирастает в возрасте 8-10 лет (А. Е. Рубашева, 1962), что необходимо учитывать при рентгенодиагностике, чтобы нормальную щель эпифизарного хряща не принять за линию перелома.

2. Зубовидный отросток может не прирасти к телу аксиса (аномалия зубовидной кости), что способствует патологическому смещению атланта вместе с зубовидной костью при незначительном механическом воздействии на шейно-затылочную область.

3. Временное несращение верхушки зубовидного отростка с основной его массой.

4. Врожденная слабость поперечной и (или) крыловидной связок атланта.

5. Ассимиляция атланта — частичное или полное его слияние с затылочной костью.

6. Несращение половин задней дуги атланта (spina bifida posterior occulta) или несращение задней дуги с боковыми массами (spondilolisis), отсутствие задней дуги атланта.

7. Врожденные изменения формы зубовидного отростка (увеличение, уменьшение и др.).

Первый шейный позвонок, располагаясь между черепом и аксисом, принимает на себя всю тяжесть головы. Задняя поверхность дуги атланта вместе с зубовидным отростком формирует атланто-зубовидный сустав Крювелье. Ширина суставной щели между передней дугой атланта и зубовидным отростком (сустав Крювелье) — 1,8-2,2 мм. Движения в суставе в основном вращательные и определяются в следующих размерах: 24,4° вправо и 23,4° влево, 35-55° в обе стороны, 30° в каждую сторону и наконец 40° в каждую сторону (В.Н. Тонков, 1962). В атланто-аксиальном сочленении возможны сгибание, разгибание, боковое колебание атланта вокруг сагиттальной оси одного из боковых атланто-аксиальных суставов. Атланто-затылочные суставы образованы верхними суставными поверхностями атланта и мыщелками затылочной кости. Суставная сумка сустава натянута слабо. Движения в суставе в основном сгибательно-разгибательные в объеме от 35° до 52°, возможны движения наклона -10-10,4° в каждую сторону (К. Сирецкий, 1983 и др.). Вращательные движения практически отсутствуют.

Прочность соединения верхних шейных позвонков с затылочной костью обеспечивается связочным аппаратом — задней продольной связкой — от внутренней поверхности тела затылочной кости кпереди, от края большого затылочного отверстия переходит в позвоночный канал, покрывая заднюю поверхность тел позвонков.

Поперечная связка первого шейного позвонка в виде прочного соединительнотканного тяжа натянута горизонтально между боковыми массами атланта, прикрепляется к шероховатой бугристости внутренней поверхности боковых масс. Охватывая зубовидный отросток сзади, эта связка формирует с ним костно-связочный сустав и препятствует чрезмерному смещению атланта кпереди, упираясь в зубовидный отросток. Поперечная связка очень прочна — выдерживает нагрузку в 130-150 кг. Вместе с верхней и нижней ножками поперечная связка образует крестообразную связку. Кпереди от крестообразной связки расположены две собственные связки зубовидного отростка — крыловидная и связка верхушки зубовидного отростка. Крыловидные связки играют важную роль в прочном соединении черепа с атлантом.

Из задней группы связок следует отметить выйную связку, которая играет важную механическую роль, удерживая все шейные позвонки по отношению к черепу. Выйная связка прикрепляется к гребню затылочного бугра, идя от остистых отростков шейных позвонков.

На уровне 1-го шейного позвонка позвоночный канал имеет форму овального круга с большим поперечным диаметром, а на уровне 2-го форма его бывает овальной, круглой или треугольной. Величина позвоночного отверстия на уровне 1-2-го шейных позвонков составляет во фронтальной плоскости 22-25 мм, в сагиттальной — 14-18мм, диаметр спинного мозга на этом уровне — 8-10-12 мм (А.А. Луцик, И.К. Раткин, М.Н. Никитин, 1998).

Резервное пространство на уровне 1-2-го позвонков составляет спереди: 0,25-0,3 см, сзади — 0,15-0,95 см, cnpaва — 0,2-0,95 см, слева — 0,2-1 см. Спинной мозг чаще располагается ближ к передней стенке позвоночного канала. Твердая мозговая оболочка на уровне 1-2-го шейных позвонков утолщена, прочно сращена с надкостницей большого затылочного отверстия, с задней атланто-затылочной мембраной и выполняет также роль связочного аппарата между позвоночником и черепом.

Вывихи верхних шейных позвонков

Рис. 1.1. Схематическое изображение различных вывихов позвонков
1. Нормальное состояние позвонков.
2. Подвывих позвоков.
3. Скользящий вывих.
4. Опрокидывающийся вывих
5. Сцепившийся скользящий вывих.
6. Сцепившийся опрокидывающийся вывих.
7. Вывих с высоким стоянием суставных отростков.
8. Опрокидывающийся вывих с высоким стоянием суставных отростков.

Вывих позвонка — это частичное или полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями в боковых суставах позвоночника и (или) в атланто-окципитальных суставах (сустав Крювелье, сустав между зубовидным отростком и зубовидной связкой атланта). Вывихи бывают полные и частичные.

Полные вывихи предполагают полное нарушение взаимоотношений между суставными поверхностями; частичные (подвывихи) — частичное — (на 1/2, 1/3, 1/5 и т.д. переднезаднего размера суставного отростка или его длины).

Полные вывихи подразделяются на верховые, сцепившиеся, с высоким стоянием суставных отростков и тотальные. Каждый из них делится на опрокидывающиеся и скользящие.

Верховым называется вывих, при котором задний край вывихнутого нижнего суставного отростка краниального позвонка соприкасается с верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Это неустойчивый подвывих.

Сцепившийся вывих определяется при полной утрате контакта между суставными поверхностями (полный вывих), когда верхушки нижних суставных отростков вывихнутого кпереди позвонка опускаются в верхние позвоночные вырезки подлежащего позвонка.

При опрокидывающемся вывихе смещенный кпереди позвонок опрокидывается (наклоняется) кпереди. При этом критическая плоскость позвоночного канала может уменьшаться незначительно.

Скользящим вывихом называется вывих, при котором смещенный кпереди позвонок не наклоняется. Критическая поверхность позвоночного канала уменьшается больше, чем при опрокидывающемся вывихе (рис. 1.1).

Смещения позвонков могут быть одно- и двусторонними, могут сочетаться между собой. Сочетания бывают самые различные: подвывих на одной стороне и вывих на другой; смещение кпереди на одной стороне и кзади на другой и т.д. Схемы приведенных вывихов свидетельствуют, что увеличение наклона вывихнутого позвонка может благоприятно сказаться на состоянии спинного мозга. Это положение касается всех отделов позвоночника и спинного мозга, особенно верхнешейного, где имеются значительные резервные пространства. В атланто-затылочном сочленении различают передние, задние и боковые вывихи головы.

Смещения атланта делятся на односторонние (ротационные) и двусторонние: передние, задние и встречные вывихи и подвывихи. Они могут сопровождаться переломом зубовидного отрстка аксиса (рис. 1.2).

При вывихах часто повреждаются спинной мозг и его корешки. Вывихи верхне-шейных позвонков часто возникают у людей с аномалиями развития шейных позвонков. Поэтому их следует дифференцировать с патологическими вывихами.

Рис. 1.2. Схематическое изображение атланто-аксиальных вывихов
а — нормальные взаимоотношения атланта и аксиса;
б — передний транслигаментозный вывих атланта;
в — передний трансдентальный вывих атланта;
г — задний трансдентальный вывих атланта

Причинами ротационных подвывихов атланта бывают: прямая травма, непрямая травма, активное действие мышц (Braun, Lewandowsky, 1911; А.А. Луцик и соавт., 1998). Это может происходить в результате удара головой при нырянии в мелком водоеме, вследствие удара по голове сверху, например «доской», сзади по шее, при резкой ротации головы, кувыркании через голову, падении на голову и др.

Клиника подвывихов атланта характеризуется локальной болью и неподвижным состоянием головы или резким ограничением ее движений (В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971). Определяется рефлекторное напряжение мышц шеи, поэтому при подъеме из лежачего положения или при попытке лечь больной удерживает голову руками. При вывихах атланта больной нередко удерживает голову руками, так как она «падает». Состояние больных обычно удовлетворительное.

Диагностика основывается на данных осмотра: учитывается вынужденное положение головы — боковой наклон и поворот в сторону. Голова чаще повернута в здоровую сторону. Вращение и наклоны головы в сторону вывиха резко ограничены (рис. 1.3).

При пальпации определяется напряжение мышц шеи, более выраженное на стороне подвывиха боковой массы атланта; локальная болезненность вывихнутого сустава, чаще на стороне под-вывихнутого атланта. У детей удается обнаружить асимметрию положения ребернопоперечных отростков атланта и аксиса кзади от сосцевидного отростка, в промежутке между сосцевидными отростками и углами нижней челюсти. Пальпация задней стенки глотки иногда выявляет костный выступ на стороне вывиха.

Рис. 1.3. Правосторонний ротационный подвывих атланта. Голова наклонена и повернута влево

Часто отмечаются неврологические нарушения со стороны 1-го и 2-го шейных нервов, проявляющиеся болью в затылке, в области сосцевидных отростков височных костей. Редко бывают парестезии этой зоны, верхних конечностей, дисфункция позвоночной артерии.

Дифференциальная диагностика ротационных подвывихов атланта проводится с ушибами, разрывом верхнешейного отдела позвоночника, а также с переломами и вывихами атланта. Для последних характерны прямая травма и тяжелые неврологические расстройства.

Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически, по данным КТ и МРТ. На передне-задней проекции обнаруживается асимметрия суставной щели атланто-окципитального сочленения.

Лечение. Первая помощь состоит в иммобилизации шейного отдела позвоночника повязками воротникового типа; насильственного исправления вынужденного положения головы не проводится. Больные транспортируются в специализированные учреждения.

Принципы лечения вывихов позвонков: 1) вправление, 2) удержание, 3) укрепление сочленения, 4) ранняя реабилитация.

Основным в лечении ротационных подвывихов атланта является репозиция смещенного позвонка из патологического в нормальное положение. Это может достигаться: одномоментным устранением смещения, постоянным вытяжением, деротационным вытяжением, оперативным лечением.

Имеется множество методов одномоментного вправления ротационных подвывихов атланта. Одномоментное вправление «рычаговым» методом по Рише-Гютеру быстро и радикально ликвидирует деформацию позвоночного канала.

После репозиции необходима иммобилизация шеи в течение 4-6 нед. Это достигается при использовании различных модификаций воротника Шанца либо гипсовой торако-краниальной повязки.

Несвежие ротационные вывихи вправляются путем постоянного скелетного вытяжения. Желательно, чтобы начальный груз соответствовал 10% массы больного. Вольному вводятся седативные, обезболивающие препараты, ежедневно проводится рентгеноконтроль. Эффект репозиции достигается обычно в течение 5-7 дней.

Оперативное лечение производится при рецидивирующих смещениях атланта или несращении зубовидного отростка.

Переломы и переломовывихи верхних шейных позвонков

Верхние два шейных позвонка (атлант и аксис) представляют собой функциональное единство, участвуя в образовании черепно-позвоночного сочленения.

Повреждения атланта подразделяются на: растрескивающиеся переломы (Джефферсона), переломы дуг, боковых масс и переломы поперечных отростков, транслигаментозные подвывихи (рис. 1.4).

Переломы атланта, как правило, бывают вследствие удара головой о твердое покрытие, при падении с высоты, ударах тяжелым предметом по голове, падении и ударе затылком. При переломе Джефферсона костное кольцо атланта расширяется, мыщелки затылочной кости сближаются с суставными фасетками аксиса, зубовидный отросток приближается к затылочной кости. Зубовидный отросток может смещаться вентрально (благоприятный исход) или дорсально, входя в большое затылочное отверстие (неблагоприятный исход), вызывая сдавление ствола мозга (рис. 1.5).

Рис. 1.4. Схема Джефферсона (1960), иллюстрирующая механизм возникновения растрескивающегося перелома:
а — 1-го шейного позвонка;
б — локализацию переломов передней и задней дуг атлантаРис. 1.5. Схематическое изображение взаимоотношений верхних шейных позвонков при переломе Джефферсона
а — нормальное соотношение шейно-затылочной области в прямой проекции;
б — при переломе Джефферсона боковые массы смещены кнаружи, происходит сближение мыщелков затылочной кости с верхними суставными фасетками аксиса;
в — нормальные взаимоотношения в боковой проекции (пунктиром обозначены контуры твердой мозговой оболочки);
г — отклонение зуба аксиса вентрально является благоприятным фактором;
д — отклонение зуба кзади представляет опасность для спинного мозга (из схемы Gelehrter, 1962)

Единого мнения относительно стабильности перелома Джефферсона нет. Экспериментальные исследования А.А. Луцика, Н.К. Раткина, Н.М. Никитина (1998) показали частую несостоятельность поперечной связки при переломе Джефферсона, что позволяет отнести этот перелом к группе нестабильных. Следует учитывать и то, что для растрескивающихся переломов атланта характерно повреждение передней и задней дуг атланта. Изолированные повреждения дуг относятся к стабильным переломам.

Диагностика переломов атланта. Переломы атланта характеризуются болью и ограничением подвижности в шейно-затылочной области, затрудненным сгибанием и разгибанием головы.

Рентгенография выявляет латеральное смещение боковых масс атланта, КТ определяет характер и многообразие его переломов.

При наличии сосудистых или неврологических расстройств применяется вытяжение петлей Глиссона или скобой за теменные бугры массой 2-4 кг в течение 1~4 нед., вправление по методу Мёрла. Иммобилизация проводится торакокраниальной гипсовой повязкой в течение 2-6 мес. в зависимости от степени повреждения атланта. После снятия торакокраниальной повязки рекомендуется ношение воротника в течение 1-2 мес. При переломах дуги атланта сроки иммобилизации сокращаются до 4-6 нед.

А.А. Луцик, Н.К. Раткин, Н.М. Никитин (1998) рекомендуют репозицию перелома Джефферсона по разработанной ими методике.

Изолированные переломы дуг, боковых масс и поперечных отростков, более легкие повреждения, бывают при прямой травме шеи, при резком сгибании и разгибании головы. Клиника их характеризуется болью в шее и затылке, ограничением подвижности головы. При локализации перелома в области борозды позвоночной артерии отмечается замедленная консолидация его с возможным образованием псевдоартроза этой области и вертебробазилярной сосудистой недостаточности (А.А. Луцик с соавт., 1998).

В отдаленный период возможно выявление признаков вертебробазилярной сосудистой недостаточности при переломах ребернопоперечных отростков.

Рентгенография в прямой и боковой проекциях выявляет характер и локализацию переломов. КТ — ценный, однако малодоступный метод диагностики.

Основной способ лечения переломов задней дуги атланта — иммобилизация.

При наличии неврологических нарушений (невралгия малых затылочных нервов, компрессия спинного мозга) применяется ламинэктомия.

Переломы боковых масс атланта также лечатся консервативно: проводится иммобилизация, иногда (редко) — разгрузочное скелетное вытяжение в течение 6-10 дней, с последующей иммобилизацией. При компрессионно-осколочных переломах накладывается торакокраниальная гипсовая повязка на 2-3 мес. При переломах дуг — повязки воротникового типа на 6-8 нед. Средняя продолжительность иммобилизации — 3-3,5 мес.

Транслигаментозные подвывихи атланта

Рис. 1.6. Схема переднего транслигаментозного подвывиха атланта
а — нормальное соотношение атлантозубовидном сочленении;
б — смещение атланта кпереди при разрыве поперечной связки

При этом виде повреждений в результате несостоятельности поперечной связки (разрыв, отрыв) C1-позвонок смещается вентрально (транслигаментозно). Такие подвывихи характеризуются большой частотой рецидивов из-за горизонтальной ориентации суставных фасеток (рис. 1.6).

Причины смещений атланта разнообразны: падение на голову с высоты, удар по голове, автоаварии, встряхивания головой, насильственное сгибание головы, падение при стойке на голове, акушерские пособия в родах, ревматоидные, туберкулезные повреждения поперечной связки и др.

Клиника характеризуется болью в шейно-затылочной области, ограничением подвижности головы в шейной области, тетра-, парапарезами, «ударом тока» вдоль позвоночника, нарушением чувствительности в верхних конечностях, атаксией, болью при глотании, асимметричным положением головы.

Диагностика. Рентгенография верхнего шейного отдела позвоночника в боковой проекции выявляет расширение суставной щели Крювелье. В норме расстояние между задней поверхностью передней дуги атланта и передней поверхностью зубовидного отростка аксиса равняется: в положении сгибания -1,8 мм, разгибания — 2,2 мм, в нейтральном положении — не более 2 мм (Hinck, Hopkins, 1960).

КТ и цифровая спондилография — важные методы диагностики вывихов атланта (рис. 1.7 и 1.8). МРТ позволяет определить не только дислокацию атланта, но и степень компрессии спинного мозга (рис. 1.9).

Рис 1.7. Ротационный вывих атланта по данным цифровой спондилографии

Рис. 1.8. Вывих в атланто-аксиальном сочленении по данным цифровой спондилографии

Рис. 1.9. Транслигаментозный вывих зубовидного отростка

Лечение. Свежие транслигаментозные подвывихи атланта лечатся одномоментным вправлением с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой (Uekerman, 1975).

Лечение предусматривает устранение смещения и стабилизацию атланто-аксиального сочленения. Вправление часто достигается в острый период просто разгибанием головы и шейного отдела позвоночника.
При наличии неврологических расстройств производится вытяжение грузом 2-4 кг в течение 2-4 нед. Иммобилизация осуществляется торакокраниальной гипсовой повязкой в положении разгибания в течение 2-6 мес. (в среднем 3 мес).

М.Ф. Дуров (1985) предложил функциональный метод лечения транслигаментозных подвывихов атланта с помощью измененной торакокраниальной гипсовой повязки. Гипсовый корсет спереди удлинен с упором для подбородка. Сзади шея свободна, голова не фиксируется. Голова и шейный отдел позвоночника удерживаются в положении разгибания. Разгибательные и вращательные движения головой способствуют вправлению подвывиха, удержанию атланта по отношению к аксису в нормальном положении, при этом не происходит атрофия мышц шеи и головы. Пребывание в такой повязке от 2 до 3,5 мес. позволяет вправить даже застарелые подвывихи — до 8 мес. (А.А. Луцик и соавт., 1998).

При наличии спинномозговых расстройств рекомендуется хирургическое вмешательство — атланто-аксиальный спондилодез.

Повреждения С2-позвонка (аксиса) встречаются значительно чаще, нежели переломы атланта.

Повреждения С2-позвонка делятся на переломы зубовидного отростка, переломы дуги, переломы тела, оскольчатые переломы, множественные переломы аксиса (рис. 1.10).

Переломы зубовидного отростка чаще всего бывают при непрямом воздействии травмы, падении с высоты на голову, ударах по согнутой голове, «хлыстовом» ударе, когда имеет место сгибательный или разгибательный компонент травмы. В 1/3 случаев отломанный зубовидный отросток не смещается. При приложении силы спереди он смещается кзади, тогда как при приложении силы сзади — смещается кпереди. Переломы зубовидного отростка относятся к повреждениям, опасным для жизни, которые заканчиваются летально в 5,5-8% случаев (Jahna, 1971).

Рис. 1.10. Варианты смещений при переломах ножек дуги аксиса
а — без смещения; б — сдвиг тела аксиса по ширине вперед («травматический спондилолистез»); в — при сгибательном типе повреждения; г — при разгибательном типе («перелом палача»)

Классификация переломов зубовидного отростка аксиса (по А.А. Луцику, Н.К. Раткину, Н.М. Никитину, 1998):

1. Переломы через основание зуба:

а) без смещения;

б) со смещением:

— кпереди;

— кзади;

— под углом.

2. Переломы шейки зубовидного отростка:

а) без смещения;

б) со смещением:

— кпереди;

— кзади;

— кнаружи;

— под углом;

— с диастазом.

3. Переломы верхушки зубовидного отростка.

4. Переломы через рудиментарный диск — остеоэпифизеолизы.

Переломы через основание зубовидного отростка имеют широкую плоскость излома и после репозиции и иммобилизации хорошо срастаются.

Переломы шейки зубовидного отростка отличаются нестабильностью и в 1/3 случаев заканчиваются псевдоартрозом. После репозиции целесообразно проводить атланто-аксиальный спондилодез.

Клиническое течение характеризуется болью в области шеи и под затылком, резко выраженной неподвижностью головы. Больные поддерживают голову руками. Определяются выпячивание остистого отростка аксиса кзади, выступ на задней стенке глотки, углубление над остистым отростком аксиса — при смещении зубовидного отростка кзади (Я.Л.Цивьян, 1973; Stowsand, 1974 и др.). Неврологические расстройства выявляются в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, нарушения дыхания, глотания, затруднения при открывании рта. Могут быть поздние неврологические изменения — преходящие тетрапарезы, плегии, нарушения кровообращения в позвоночных артериях. Неврологические расстройства возможны в любые сроки после травмы: спустя месяцы — годы. А.А. Луцик и соавторы (1998) отмечали неврологические расстройства у 61,7% больных, причем у 27,7% они возникали в поздние сроки после травмы.

Диагностика переломов зубовидного отростка основывается на данных клинических проявлений, пальпации, рентгенографии, выполненной в двух проекциях (боковой и прямой через открытый рот). Диагноз может быть уточнен обычной томографией или КТ. На рентгенограммах определяются линия перелома, смещение отломков зубовидного отростка, увеличение тени превертебральной ткани на уровне переднего бугорка атланта (З.Л. Бродская, 1987).

Лечение больных с переломами зубовидного отростка предусматривает репозицию (при смещении отломка) и иммобилизацию. Репозиция может быть достигнута при одномоментном вправлении по методам Рише-Гютера, Мёрла. При переднем смещении зуба аксиса очень опасным в одномоментной репозиции является разгибание головы, приводящее к травматизации спинного мозга в критическом пространстве между задней дугой атланта и верхнезадним углом тела аксиса (В.П. Селиванов, Н.М. Никитин, 1971). Сроки иммобилизации торакокраниальной повязкой длительные — от 3 до 12 мес. После снятия гипса накладывается воротниковая повязка на 1-2 мес, общий срок применения иммо-билизирующих повязок около 7 мес. В последние годы рекомендуется хирургическое вмешательство (атланто-аксиальный спондилодез) сразу после одномоментного вправления. А.А. Луцик и соавторы (1998) рекомендуют для спондилодеза использование конструкций из титано-никелиевых сплавов с памятью формы либо проволоки с быстро-твердеющей пластмассой. Мы в своих наблюдениях пользовались проволокой с протакрилом либо специально изготовленными в Украинском детском нейрохирургическом центре конструкциями.

Переломы дуги аксиса происходят при прямой и непрямой травме, «хлыстовом» механизме травмы и др. В механизме этой травмы, как и при остальных кранио-вертебральных повреждениях, имеет место «рычаговый» компонент. Наиболее типичными механизмами перелома дуги аксиса являются гиперэкстензионно-компрессионный — вследствие падения на разогнутую голову (Mourques и др., 1973)и экстензионно-дистракционный механизм «перелома палача» (Mazar, 1976; А. А. Луцик и соавт., 1998).

При экстензионно-дистракционном механизме травмы (в результате повешения) происходит перелом ножек дуги аксиса, поперечный разрыв передней продольной связки на уровне С2-С3-позвонков, атлант и тело С2-по-звонка смещаются кпереди. Разрыв передней продольной связки создает угрозу перерастяжения при репозиции этого перелома.

В отличие от механизма «перелома палача» при сгибательном механизме травмы происходит перелом ножек аксиса и тело С2-позвонка смещается вперед, наклоняясь отталкивает, но не разрывает переднюю продольную связку, что является благоприятным для репозиции.

Таким образом, следует различать два основных типа переломов ножек аксиса со смещением: сгибательный и разгибательный («перелом палача»).

Переломы дуги аксиса часто приводят к смещению тела С2 кпереди, то есть происходит травматическая декомпрессия спинного мозга, благодаря чему неврологические расстройства бывают минимальными.

Смещение комплекса атлант-тело аксиса происходит между С2-С3-позвонками — травматический спондилолистез тела аксиса (Kienbock, 1918-1919; Garber, 1964).

Клиника перелома дуги С2-позвонка характеризуется локальной болью, ограничением подвижности головы и шеи, неустойчивостью головы, реже корешковыми и проводниковыми расстройствами, признаками вертебробазилярной недостаточности.

Диагностика переломов дуги аксиса проводится на основании клинической картины и рентгенографии в двух проекциях (В.М. Евдокимова и др, 1976). Для уточнения соотношения переломов и спинного мозга используется МРТ.

Лечение консервативное. При отсутствии смещения накладывают торакокраниальную гипсовую повязку или воротник на 2-3 мес.

В последнее время применяется межтеловая стабилизация (межтеловой спондилодез 2-3-го шейных позвонков из парафарингеального доступа). Хирургическое вмешательство позволяет после удаления диска сопоставить тела и провести межтеловой спондилодез аутокостью или имплантантами. Устранение деформации и надежная стабилизация являются залогом выздоровления больного.

При смещенных переломах показана репозиция (одномоментно), вытяжение с грузом 4-5 кг с последующей иммобилизацией. Предпочтительно скелетное вытяжение за теменные бугры грузом 6 кг в течение 10-20 дней. При незначительных смещениях репозиция не проводится. После вправления сроки тора-кокраниальной иммобилизации составляют от 3 до 5 мес.

Переломы тела С2-позвонка изолированно встречаются крайне редко. Они могут быть поперечными (горизонтальными), отрывными и осколчатыми. Особенностью горизонтальных переломов является трудность репозиции и длительность срастания, что требует продолжительной иммобилизации — 4-5 месяцев.
Осколчатые переломы аксиса часто сочетаются с другими повреждениями С2-позвонка. Диагностика основывается на данных клиники, рентгенографии. Лечение осколчатых переломов С2-позвонка при отсутствии смещений или при незначительных смещениях консервативное — иммобилизация торакок-раниальной повязкой в течение 2-4 мес. плюс 3~4 нед. — воротниковой повязкой.

При смещениях тела С2-позвонка проводится вытяжение в течение 10-14 дней с последующей иммобилизацией.

А.А. Луцик, И.К. Раткин, М.Н. Никитин (1998) выделяют группу множественных повреждений С1-С2-позвонков, так как они характеризуются большей тяжестью течения, сложностями диагностики и лечения. Такие повреждения часто сочетаются с черепно-мозговыми повреждениями, неврологическими корешковыми, проводниковыми расстройствами. Диагноз множественного повреждения первых двух шейных позвонков устанавливается по данным рентгенографии, КТ и МРТ.

Лечение выживших после таких травм больных проводится дифференцированно: одномоментная репозиция путем вытяжения, иммобилизация гипсовыми торако-краниальными повязками в течение 4-6 мес. Применяются и хирургические методы иммобилизации. А.А. Луцик и соавт. (1998) подчеркивают, что повязка по Дурову не может быть применена при транслигаментозном подвывихе атланта с одновременным переломом С1- или С2-позвонков, так как при этом имеется реальная опасность вторичного смещения костных фрагментов.

Ею я, пожалуй, занимаюсь реже всего, ибо врачей в поликлинике все больше интересуют признаки ВЧГ, состояние турецкого седла… ну и изредка — травмы. Однако же — шпаргалка пусть будет, на всякий пожарный, тем более что мне сейчас гораздо проще забраться в интернет, нежели лихорадочно рыться в справочниках и конспектах :).
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ – это врожденные или приобретенные дефекты развития краниовертебрального перехода, которые могут касаться структур головного и спинного мозга (аномалии Киари) или костных структур основания черепа и двух верхних шейных позвонков (платибазия, базилярная импрессия и др.). Клинические проявления весьма вариабельны и обусловлены компрессией нижних отделов ствола, шейного отдела спинного мозга, мозжечка, нижних черепных нервов (IX-XII), позвоночных артерий, верхнешейных спинномозговых корешков. Вследствие нарушения ликвородинамики на уровне большого затылочного отверстия или водопровода мозга возникают гидроцефалия и внутричерепная гипертензия.

Кранио-метрические показатели для диагностики патологии кранио-вертебральной зоны.
I.Показатели высоты расположения зубовидного отростка аксиса.
1. Линия Чемберлена.
На боковой рентгенограмме черепа (но более достоверно на срединно-сагиттальной томограмме) соединяют spina nasalis posterior и opistion. В норме верхушка зуба не должна быть выше линии более чем на 2-Змм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
2. Линия Мак-Грегора.
На боковой рентгенограмме черепа проводят линию от spina nasalis posterior до нижнего полюса чешуи затылочной кости. В норме верхушка зуба не должна быть выше этой линии более чем на 5-8 мм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
3. Линия Мак Рея.
На боковой рентгенограмме черепа, но более достоверно на срединно-сагиттальной томограмме проводят линию между basion и opistion. В норме зубовидный отросток не должен доходить до этой линии. При базилярной импрессии доходит.
4. Линия Фижгольда.
На фронтальной рентгенограмме черепа в затылочной проекции проводят линию, соединяющую нижние полюса верхушек сосцевидных отростков. В норме верхушка зуба не должна быть выше этой линии более чем на 2-3 мм. При базилярной импрессии верхушка зубовидного отростка располагается выше.
5. Линия Метцгера.
Проводится на затылочной рентгенограмме черепа между основаниями сосцевидных отростков (впадинами основания черепа). В норме верхушка зуба должна быть удалена от этой линии не менее чем на 10мм.
б. Индекс Клауса.
Расчет производят по боковой рентгенограмме черепа, при неточной укладке — по срединно-сагиттальной томограмме черепа. Проводят линию между бугорком турецкого седла и inion, затем к этой
линии восстанавливают перпендикуляр из верхушки зуб. отростка аксиса. Высота перпендикуляра и есть индекс Клауса. В норме значения его — 38-52 мм (в среднем 40-41 мм). Определяет и высоту стояния зуба аксиса и глубину задней черепной ямки.
7. Расстояние от верхушки зуба до basion. В норме это расстояние равно 4-6 мм.
II. Показателя строения основания черепа.
1. Базальный ( сфеноидальный) угол но Майковой-Строгановой, Рохлину.
По боковой рентгенограмме черепа или по срединно-сагиттальной томограмме
А). Проводят линию вдоль L. Sphenoidalis.
Б). Проводят линию вдоль ската затылочной кости ( не вдоль спинки).
В). Измеряют тупой угол, открытый книзу. В норме он равен 90*129 градусов. При платибазии и базилярной импрессии становится равным 130 град, в выше.
2. Длина ската затылочной кости.
По боковой рентгенограмме черепа или более достоверно по срединно-сагиттальной томограмме измеряют длину ската от его начала ( на уровне дна гипофизарной ямки)до basion. В норме длина ската 32- 51 мм. При платибазии и базилярной импрессии скат укорочен.
3. Сагиттальный размер большого затылочного отверстия (БЗО).
Измеряют длину линии Мак-Рея по боковой томограмме черепа (см. группу I, показатель 3). В норме 28х45 мм.
4. Верхние грани пирамид височных костей должны быть расположены на одной линии или образовывать угол не менее 160 градусов, открытый книзу.

Угол измеряется между линиями, проведенными на фронтальной рентгенограмме черепа вдоль верхних граней обеих пирамид. При базилярной импрессии величина угла уменьшается, т. к их верхушки приподнимаются кверху).
5. Кондиллярный угол.
Проводят по фронтальной рентгенограмме черепа, измеряют угол, открытый кверху, между линиями, проведенными по осям щелей верхних (атланто-окципитальных) суставов головы. В норме — 124-134 градуса. При базилярной импрессии = 180 градусов или становится открытым книзу.
6. Угол наклона большого затылочного отверстия.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Это угол, открытый кпереди, между линией Мак-Рея и линией Чемберлена. В норме — 0-20 градусов.. При базилярной импрессии увеличивается. 7. Угол прогибания затылочной кости. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Это угол, открытый кзади, между линией Мак Грегора и линией Чемберлена В норме = 2-5 градусов. Увеличивается при базилярной импрессии.
III. Показатели соотношения основания черепа, двух верхних шейных позвонков и позвоночного) канала.
1. Задний участок большого затылочного отверстия.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Измеряют расстояние между зубом и opistion. В норме это расстояние должно = 4/5 сагиттального размера большого затылочного отверстия. Уменьшается при базилярной импрессии.
2.Сагиттальный размер краниального отдела позвоночного канала на уровне C1
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно), Измеряют расстояние от заднего бугорка до зуба. В норме = 16-30 мм (в среднем 20-ЗЗ мм). Меньшие значения могут быть критическими при нестабильностях, базилярной импрессии. Истинный размер спинного мозга на этом уровне = 10-12 мм.
3. Переднее затылочно-позвонковое расстояние.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно). Измеряют расстояние от передней дуги атланта до basion. В норме — 6-9 мм. Заднее затылочно-позвонковое расстояние. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черева иди срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно). Измеряют расстояние от заднего бугорка атланта до чешуи затылочной кости. В норме 0-15 мм ( нулевое значение может быть и в норме, если при максимальном сгибании задний бугорок отходит от чешуи затылочной кости).
Нулевое значение без отхождевия от чешуи затылочной кости при максимальном сгибании может быть либо при ассимиляции атланта, либо при мышечном напряжении косых мьшщ шеи при вертеброгенной патологии.
4. Перпендикуляр от basion к линии Чемберлена в норме должен проходить через переднюю половину верхушки зуба аксиса. Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме ( более достоверно).
5. Кранио-вертебральный угол Бродской (показатель базального кифоза).
Проводят измерение но боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагиттальной томограмме (более достоверно). Измеряют угол, открытый кпереди, между линией, проведенной вдоль ската затылочной кости, и линией, проведенной вдоль задней поверхности зуба аксиса. В норме =130-165 градусов. При базилярной импрессии уменьшается.
6. Угол входа в большое затылочное отверстие.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа или срединно-сагаттальной томограмме (более достоверно). Измеряют угол, открытый кверху, между линией вдоль задней поверхности зуба и линией, соединяющей opistion и задне-нижнюю часть тела аксиса. В норме — 25-55 градусов. Увеличение угла говорит о внедрении переднего края большого затылочного отверстия и свидетельствует о переднем типе базилярной импрессии.
7. Сустав Крювелье.
Проводят измерение по боковой рентгенограмме черепа. Ширина щели в суставе Крювелье в норме 1-2 мм. Угол в суставе Крювелье, открытый кверху, образован линией вдоль передней поверхностью зуба аксиса и линией вдоль задней поверхности передней дуги атланта. Равен в норме 2- 5 градусов. В норме верхний полюс передней дуга атланта расположен ниже верхушки зуба аксиса на 1- 2 мм. Более высокое расположение передней дуги свидетельствует о нестабильности.
Критерии платибазии.
1. Сфеноидальный угол-130 градусов или более — уплощение основания черепа.
2. Укорочение ската затылочной кости. Длина ската 30 мм и менее.
3. Индекс Клауса менее 40 мм.
4. Верхушка зуба аксиса располагается выше линии Мак Грегора более 5 мм, но менее 10 мм.
Критерии базилярной импрессии.
1. Сфеноидальный угол-130 градусов или более — уплощение основания черепа.
2 Укорочение ската затылочной кости. Длина ската 30 мм и менее.
3. Индекс Клауса менее 30 мм.
4. Верхушка зуба аксиса располагается выше линии Мак Грегора более 10 мм.
5. Кверху выпячиваются пирамиды ( показатель 4 и 5 группы II).
6. Провисает затылочная кость ( показатели 6 и 7 группы II).
Аномалия Киари I типа (аномалия Арнольда – Киари) – опущение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Часто сочетается с сирингомиелией и костными аномалиями (например, платибазией). Гидроцефалия наблюдается редко. Симптомы появляются на третьем-четвертом десятилетии жизни. Характерны боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при кашле и натуживании, бьющий вниз нистагм, падения вследствие внезапного снижения мышечного тонуса (дроп-атаки), обмороки, апноэ во сне, поражение нижних черепных нервов с развитием бульбарного синдрома, иногда тройничного нерва (V). При сдавлении задних столбов нарушается глубокая чувствительность. Нередко отмечаются пирамидный синдром и мозжечковая атаксия. Аномалия часто остается асимптомной и нередко выявляется при МРТ как случайная находка.
Аномалия Киари II типа – опущение через большое затылочное отверстие не только миндалин мозжечка, но также продолговатого мозга и четвертого желудочка. Почти у всех больных встречаются сирингомиелия, незаращение дужек позвонков (spina bifida) в пояснично-крестцовом отделе, нередко со спинномозговой грыжей, стеноз сильвиева водопровода с развитием гидроцефалии. Проявляется на первом году жизни с нарушением дыхания и бульбарным параличом. В большинстве случаев смерть – в первые годы жизни от пневмонии или остановки дыхания, но отдельные больные с наиболее легкими формами заболевания при адекватном лечении доживают до взрослого возраста.

Платибазия – уплощение основания черепа, в результате чего скат расположен более горизонтально по отношению к плоскости передней черепной ямки. Может сочетаться с аномалией Киари, но сама по себе асимптомна.
Базилярная импрессия (базилярная инвагинация, или базилярное вдавление) – смещение вверх переднего отдела базилярной части затылочной кости и ее боковых отделов с внедрением в полость черепа краев большого затылочного отверстия, затылочных мыщелков и зубовидного отростка второго шейного позвонка. Базилярная импрессия может быть врожденной и приобретенной (при болезни Педжета, остеомаляции, несовершенном остеогенезе, гипопаратиреозе). У больных часто отмечаются короткая шея, низкая граница роста волос, ограничение подвижности шейного отдела. Неврологическая симптоматика появляется на 1-2м десятилетии жизни и связана со сдавлением ствола, верхнешейного отдела спинного мозга, черепных нервов.

Анатомические и физиологические особенности при платибазии – что это за патология?

Если сфенобазилярный угол при данной патологии не превышает 160 градусов, жалобы со стороны пациента отсутствуют.

При третьей стадии заболевания, когда указанный угол ≥160º, могут иметь место неврологические расстройства.

Платибазия является разновидностью краниовертебральных аномалий. Она спровоцирована неправильным расположением черепной коробки по отношению к позвоночному столбу.

Рентгенография будет констатировать отсутствие воспалительных явлений в основной пазухе черепа – ее пневматизация сохраняется.

Нередко указанная аномалия сочетается с иными дефектами в строении черепа, артериальных сосудов, позвоночника.

Симптомы платибазии краниовертебрального перехода – как определить патологию?

Как уже указывалось выше, рассматриваемая аномалия дает о себе знать только на третьей стадии развития. Вследствие того, что черепно-позвоночный угол практически сглаживается, черепная ямка становится менее объемной, что оказывает определенное давление на мозговую жидкость и вещество.

Это провоцирует следующие жалобы:

  • Интенсивные и постоянные боли в голове, которые при наличии в анамнезе также базилярной импрессии концентрируются в области затылка. Боль носит распирающий характер
  • Чувство тяжести в глазах.
  • Тошнота и рвота при мигренях.
  • Сбои в сердечном ритме.
  • Повышенное потовыделение.
  • Изменения в артериальном давлении.
  • Сложности в удержании равновесия при ходьбе, нарушения мелкой моторики – признаки вовлечения в дегенеративный процесс мозжечка.
  • Ухудшение слуха и голоса, трудности при глотании – свидетельствует о сдавливании гортанных и слуховых нервных корешков.

Если внутричерепное давление повышается в значительной мере, имеют место быть неконтролируемые подергивания мимических мышц; уголки губ и глаз опускаются; развивается нистагм.

Визуально рассматриваемый недуг на запущенных стадиях проявляет себя следующим образом:

  1. Шея выглядит укороченной. В некоторых случаях отмечается кривошея.
  2. Мочки ушей находятся на разных уровнях.
  3. Пациент неспособен выполнять полноценные движения головой.
  4. Прослеживается некая асимметричность в структуре лица.

Консервативная терапия

Если платибазия не проявляет каких-либо клинических симптомов, то в лечении она не нуждается. При наличии внутричерепного повышенного давления лечат только этот симптом. Основное лечение – диакарб с калием, раствором магния сульфата, а также советуют избегать физической нагрузки и ограничить время работы за компьютером.

Если же есть выраженные поражения черепно-мозговых нервов, мозжечка, тогда изучается вопрос о проведении операции. Она заключается в удалении части кости и расширении большого затылочного отверстия, что уменьшает давление в задней черепной ямке.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *