Гиперпаратиреоидизм

Актуальность проблемы

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — третье по частоте эндокринное заболевание после сахарного диабета и патологии щитовидной железы. Распространенность ПГПТ, по данным И.И. Дедова и соавт., в общей популяции составляет около 1%, среди населения старше 55 лет — 2%, ежегодная заболеваемость варьирует от 0,4 до 18,8 случая на 10 000 населения . В России масштабных эпидемиологических исследований по этой теме не проводилось, однако, согласно данным пилотного проекта, распространенность ПГПТ в Москве составила 0,03%, заболеваемость — 6,8 на 1 млн населения . Показатель распространенности ПГПТ напрямую зависит от возможностей лабораторной диагностики, в связи с чем в более развитых странах распространенность ПГПТ выше . В целом распространенность ПГПТ в настоящее время имеет тенденцию к росту, что связано в первую очередь с возрастающими возможностями лабораторной и инструментальной диагностики.

Поражение костей скелета является одним из ключевых проявлений ПГПТ и встречается при всех формах данной патологии. Наиболее выражены изменения скелета при манифестной форме заболевания, они характеризуются наличием фиброзно-кистозного остеита и так называемых бурых опухолей — остеолитических поражений кости, в тяжелых случаях приводящих к патологическим переломам. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозного остеита проводится с другими литическими поражениями скелета, в первую очередь со злокачественными опухолями. Гистологическая картина фиброзно-кистозного остеита схожа с некоторыми видами сарком и светлоклеточного рака, данное сходство может значительно затруднить дифференциальную диагностику и привести к ошибочной лечебной тактике. Изменения скелета при мало- и бессимптомном ПГПТ характеризуются уменьшением костной плотности и нарушениями микроархитектоники кости, что ведет к повышенному риску малотравматичных переломов. После паратиреоидэктомии наблюдается регресс скелетной симптоматики, но процесс реминерализации, его скорость и полнота нуждаются в дальнейшем изучении.

Этиология и формы ПГПТ

Причиной ПГПТ в 80–85% случаев является солитарная аденома паращитовидной железы, в 10–15% — множественные изменения (множественные аденомы и гиперплазии паращитовидных желез), в 1–5% случаев — рак щитовидной железы .

Различают нормокальциемическую, мягкую и манифестную формы ПГПТ. Для нормокальциемической формы характерны нормальные показатели общего и иони­зированного кальция крови при повышенном уровне паратиреоидного гормона. Мягкая форма проявляется наличием только неспецифических жалоб при отсутствии объективных клинических проявлений. Манифестная форма ПГПТ в большинстве случаев сопровождается нарушениями опорно-двигательного аппарата (остеопороз, кистозная остеодистрофия, деформации костей, патологические переломы), патологией почек (нефролитиаз, нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функций), желудочно-кишечного тракта (рецидивирующие дефекты слизистой желудка и 12-перстной кишки, панкреатиты и панкреокалькулез) и нейрокогнитивными расстройствами . В целом клинически значимые поражения костей встречаются у 5–15% пациентов с ПГПТ, в т. ч. кистозно-фиброзный остеит — у 2–5%, бурые опухоли — у 0,8% пациентов . В ряде развивающихся стран Азии и Среднего Востока манифестная форма заболевания является превалирующей , в этих регионах она в 58–69% случаев характеризуется наличием клинических форм кистозного фиброза . В России также диагноз ПГПТ в 70–80% случаев ставится на этапе тяжелых системных нарушений, однако в последние 10 лет наблюдается тенденция к диагностике на более раннем этапе . По данным регистрового исследования, включавшего 1053 пациента с ПГПТ, нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата были выявлены у 91% пациентов, боли в костях — у 66%, деформации скелета — у 20%, патологические переломы — у 36% пациентов .

Патогенез ПГПТ

Ключевым моментом патогенеза ПГПТ является повышенная выработка паратгормона (ПТГ). Избыточная секреция ПТГ вызывает активацию витамина D в почках, что ведет к повышению гастроинтестинальной абсорбции и канальцевой реабсорбции кальция, а также к повышению активности остеокластов и, как следствие, поражению костей. Кроме того, ПТГ снижает канальцевую реабсорбцию фосфатов и увеличивает их почечную экскрецию . Таким образом, для классических форм ПГПТ характерны гиперкальциемия, гипофосфатемия и повышение сывороточного уровня ПТГ . Костные поражения при ПГПТ частично происходят за счет деструкции кристаллов гидроксиапатита, но в основном за счет остеокластической резорбции . Согласно последним исследованиям воздействие ПТГ на костную систему может носить как катаболический, так и анаболический характер: превалирование того или иного эффекта определяет костную массу и архитектонику кости. При ПГПТ постоянный высокий уровень ПТГ приводит к активации остеокластогенеза и функции остеокластов, что ведет к уменьшению костной массы и увеличивает риск переломов. Напротив, прерывистое назначение как полноценного ПТГ (ПТГ1-84 — зрелая форма ПТГ, содержащая 84 аминокислоты), так и его биологически активного укороченного фрагмента (терипаратид) стимулирует остеобластогенез, созревание и дифференциацию остеобластов .

Рандомизированные контролируемые и проспективные исследования, посвященные выраженным костным нарушениям при ПГПТ, отсутствуют. В основном вся научная литература по данной теме представлена лишь описаниями отдельных случаев и небольших серий.

Клиническая картина ПГПТ

Клинические проявления ПГПТ чаще всего неспе­цифичны и ограничиваются болями в костях, мышечной слабостью и гипорефлексией. Ряд авторов указывают на то, что у пациентов наблюдается значительная потеря веса в течение 3–4 мес. . При патологических переломах болевой синдром выражен умеренно, пациенты отмечают внезапную потерю опороспособности нижних конечностей или локальное усиление болей . При клиническом обследовании выявляются умеренно выраженная болезненность и отек мягких тканей в зоне пораженного сегмента .

Рентгенологически ПГПТ проявляется характерными литическими изменениями, известными как фиброзно-кистозный остеит, фиброзно-кистозная остеопатия, костный кистоз или бурые опухоли. Типична диффузная деминерализация, особенно выраженная в длинных трубчатых костях. В костях черепа наблюдается так называемый симптом «перца и соли» — чередование мелких участков остео­пороза с участками нормальной плотности кости. Также характерными являются субпериостальные эрозии кости дистальных и средних фаланг, обычно более выраженные с лучевой стороны, и кистозные просветления дистальных отделов ключиц . Наиболее частой локализацией множественных изменений являются кости таза и длинные трубчатые кости (рис. 1) .

Финальной стадией фиброзно-кистозного остеита является образование так называемых бурых опухолей — крупных полостей, заполненных желеобразным коричневым содержимым. Бурые опухоли не являются новообразованиями в прямом смысле, а представляют собой результат быстрой потери костной массы с замещением костного мозга грануляциями и фиброзной тканью . Они чаще развиваются в большеберцовой, бедренной кости, костях таза, позвонках, ребрах и нижней челюсти . У некоторых пациентов на рентгенограммах кортикальные отделы кости настолько истончаются, что становятся неразличимыми . На КТ выявляются характерные изменения в виде одиночных или множественных остео­литических участков, заполненных фиброзной тканью и расположенных как в области костномозгового канала, так и кортикально. В структуре кости могут быть выявлены зоны некроза с образованием кист с определяющимся уровнем жидкости, кровоизлияний и обызвествлений . Конечной стадией прогрессирования фиброзно-кистозного остеита является развитие патологического перелома. Наиболее часто наблюдаются патологические переломы плеча, бедра и костей таза (рис. 2).

Дифференциальная диагностика ПГПТ

Дифференциальная рентгендиагностика фиброзно-кистозного остеита должна проводиться с другими остеолитическими поражениями: метастазами опухоли, неходжкинской лимфомой, миеломой, фиброзной дисплазией, доброкачественными и злокачественными сосудистыми опухолями, остеомиелитом и энхондромой .

Гистологически фиброзно-кистозный остеит представляет собой последствия остеокластической резорбции кости: нерегулярные трабекулярные структуры, окруженные рыхлой фиброзной тканью с увеличенным количеством остеобластов и остеокластов, а также зоны грануляционной ткани с воспалительными, гигантскими клетками и скоплениями гемосидерина. При тяжелых поражениях полости сливаются, образуя большие дефекты, содержащийся в них гемосидерин обусловливает бурую окраску содержимого, отсюда название — «бурые опухоли» . Наряду с фиброзной тканью и недостаточно минерализованной волокнистой костью эти кистозные образования содержат веретеновидные клетки . Гистологическая структура кистозно-фиброзных изменений при ПГПТ своим строением и клеточным составом может напоминать гигантоклеточные опухоли и некоторые виды сарком . Таким образом, данные рентгенографического исследования, КТ и даже гистологического исследования не гарантируют точной диагностики паратиреоидной остеодистрофии. Схожесть рентгенологической картины и гистологической структуры, а также мультисегментарное поражение могут вводить в заблуждение клиницистов и симулировать злокачественные опухоли. Описаны случаи, когда пациентам с подобной картиной проводилась лучевая терапия и выполнялись различные резецирующие оперативные вмешательства, в т. ч. ампутация конечностей .

Основными критериями дифференциальной диагностики гиперпаратиреоидной кистозно-фиброзной остео­патии являются лабораторные показатели: повышенное содержание ПТГ, гиперкальциемия и гипофосфатемия. Однако необходимо учитывать, что решающее значение имеют лишь высокие показатели ПТГ. Гиперкальциемия может наблюдаться и у пациентов со злокачественными опухолями — при распространенном онкологическом процессе частота ее достигает 30% .

После внедрения в начале 1970-х гг. в клиническую практику рутинного определения уровня кальция в сыворотке крови показатели распространенности ПГПТ значительно возросли. С другой стороны, ввиду более ранней диагностики значительно изменились клинические проявления заболевания. Если ранее основными клиническими признаками ПГПТ были рецидивы мочекаменной болезни, наличие фиброзно-кистозного остеита и нейромускулярной дисфункции, то в настоящее время преобладают асимптомные формы ПГПТ, часто определяемые по наличию гиперкальциемии или выявляемые при обследовании по поводу остеопороза и переломов, произошедших при минимальной травме . Однако вовлеченность костной системы в патологический процесс имеет место и при доклинических формах ПГПТ . Обычное рентгеновское исследование костной системы в этих случаях малоинформативно, т. к. выявляет остеопению лишь при 20% потере костной ткани .

Одним из методов диагностики костных изменений при асимптомном и малосимптомном ПГПТ (мягкая и нормокальциемическая формы) является двухэмиссионная рентгеновская денситометрия. В этом исследовании классическим признаком ПГПТ является преимущественная редукция минеральной плотности дистальной кортикальной трети лучевой кости и, в меньшей степени, — губчатой (трабекулярной) кости . В трабекулярной кости при ПГПТ увеличивается количество как остеокластов, так и остеобластов, но костная резорбция превалирует над формированием костной ткани. В результате период формирования новой кости затягивается, однако в определенной степени сохраняется, этим объясняется относительно меньшая ее редукция. Наоборот, в кортикальной кости порозность и эндокортикальная резорбция ведут к более значимой потере костной массы . В поясничных позвонках, относительно богатых трабекулярным компонентом, при ПГПТ обычно выявляется умеренная редукция. Эти данные подтверждаются гистоморфометрическими исследованиями и микрокомпьютерным анализом костных биоптатов . Данные денситометрии и гистоморфометрии согласуются между собой, однако в определенной степени противоречат результатам большого числа эпидемиологических исследований, в которых у пациентов с ПГПТ демонстрируется высокий риск как вертебральных, так и невертебральных переломов .

В настоящее время все большее распространение получают новые технологии обследования, такие как периферическая количественная КТ, обладающая высокой разрешающей способностью и демонстрирующая нарушения архитектуры костной ткани, в т. ч. у пациентов с асимптомными формами ПГПТ . Данные, полученные с помощью периферической количественной КТ, в большей степени согласуются с результатами эпидемиологических исследований. Согласно этим данным при ПГПТ поражаются как кортикальный, так и трабекулярный компонент кости, при этом уменьшается их объемная плотность, истончаются кортикальные слои, расстояние между трабекулами увеличивается, сами трабекулы истончаются, становясь прерывистыми и гетерогенными . Нагрузка способствует некоторому смягчению нежелательных явлений, вследствие чего лучевая кость, не несущая нагрузки, обычно поражается в большей степени, чем регулярно испытывающая нагрузку большеберцовая . У женщин с ПГПТ в постменопаузе периферическая количественная КТ выявляет измененную конфигурацию трабекулярной сети с уменьшением пластинчатых и продольных трабекул, трабекулярная сеть отличается менее выраженной аксиальной направленностью .

Новым суррогатным маркером костной структуры и микроархитектоники является трабекулярный костный индекс — тканевой показатель, оценивающий пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях и определяемый при двухэмиссионной рентгеновской денситометрии с помощью специальных компьютерных программ . Высокие показатели трабекулярного костного индекса ассоциируются с плотной трабекулярной сетью и высокой прочностью кости, низкие — с низким качеством костной структуры . Проспективные исследования, выполненные у женщин в постменопаузе, демонстрируют состоятельность данного показателя как предиктора переломов позвонков, бедра и других малотравматичных переломов . При ПГПТ трабекулярный костный индекс показывает частичную деградацию микроархитектуры, в т. ч. у пациентов с преимущественно асимптомными и мягкими формами заболевания. У пациентов с асимптомной формой ПГПТ, по данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии, нормальное строение костной ткани поясничных позвонков определяется в 50% случаев, а по данным трабекулярного костного индекса — лишь в 27% случаев. Низкие показатели трабекулярного костного индекса у пациентов с ПГПТ ассоциируются с повышенным риском переломов позвонков .

Сопутствующие ПГПТ изменения опорно-двигательного аппарата

Динамика скелетных изменений у пациентов с мягкой формой ПГПТ изучена в 2 проспективных когортных исследованиях. D.S. Rao et al. в течение 11 лет провели мониторинг 80 пациентов с асимптомной формой ПГПТ и не выявили отрицательной динамики биохимических и денситометрических показателей . S.J. Silverberg et al. наблюдали 101 пациента с асимптомным течением ПГПТ в течение 10 лет. У 25% пациентов было отмечено прогрессирование заболевания. Единственным независимым фактором риска прогрессирования был возраст: отрицательная динамика в 3 раза чаще наблюдалась у пациентов, возраст которых был моложе 50 лет на момент включения в исследование . Через 15 лет наблюдения этих же пациентов удельный вес прогрессии увеличился до 37% . У пациентов с мягкой формой ПГПТ без паратиреоидэктомии в анамнезе минеральная плотность кости в течение более 8 лет оставалась стабильной, но затем начинала прогрессивно уменьшаться в кортикальном слое, отмечалась усиленная потеря костной массы дистальной трети лучевой кости и шейки бедра, выявленная в промежутке между 10 и 15 годами наблюдения .

Многие специалисты рекомендуют определять уровень ПТГ у пациентов с имеющимися или предполагаемыми метаболическими костными проявлениями ПГПТ, протекающими на фоне нормального уровня кальция крови . Вследствие этого нормокальциемическая форма ПГПТ чаще всего диагностируется в популяции обратившихся по поводу метаболической костной патологии, что косвенно подтверждает мнение о том, что данная форма ПГПТ не является в полном смысле бессимптомной. В продольном когортном исследовании Н. Lowe et al., включавшем 37 пациентов, на момент диагностики нормокальциемической формы ПГПТ у 57% пациентов имелся остеопороз (позвонков — у 34%, бедренных костей — у 38%, дистальных отделов лучевой кости — у 28%), у 11% в анамнезе присутствовали малотравматичные переломы, у 14% — нефролитиаз . По данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии, в отдаленном периоде со средним сроком наблюдения 3,1 года у 43% пациентов с нормокальциемической формой ПГПТ наблюдалось уменьшение костной массы минимум на 5% .

В большинстве исследований указывается на повышенный риск переломов при ПГПТ по сравнению с общей популяцией, однако степень этого риска крайне вариабельна . При проведении в Голландии крупного когортного исследования, включавшего 1201 пациента, было выявлено увеличение общей частоты переломов, а также переломов предплечья и позвоночника у пациентов с ПГПТ, в т. ч. за 10 лет, предшествующих установлению диагноза . В проспективном контролируемом исследовании Е. Vignali et al. (150 пациенток с ПГПТ и 300 пациенток в контрольной группе) было выявлено увеличение частоты переломов позвонков у женщин с ПГПТ в постменопаузе, однако это наблюдалось лишь у пациенток, имеющих показания к паратиреоидэктомии (28,1% против 11,1%, р=0,03). У пациенток, не имевших показаний к паратиреоидэктомии, частота переломов позвонков существенно не отличалась от таковой в контрольной группе (р=0,06) . По данным С. Marcocci et al., несмотря на преимущественное вовлечение в патологический процесс кортикального компонента кости, при ПГПТ наблюдался увеличенный риск переломов периферических отделов скелета (состоящих в основном из губчатой кости) и позвоночника . Риск переломов бедра у пациентов с ПГПТ представляется лишь незначительно повышенным .

Лечение ПГПТ

Наличие выраженного фиброзно-кистозного остеита, бурых опухолей и патологических переломов является одним из абсолютных показаний к хирургическому лечению — паратиреоидэктомии . Большинство исследователей отмечают восстановление пораженной кости после хирургического лечения, однако сроки и объем восстановления значительно варьируют. Согласно исследованию G. Agarwal et al. через 3 мес. после лечения, несмотря на регрессию болевого синдрома, остеопенические изменения поясничных позвонков, бедренных костей и дистальных отделов лучевых костей сохранялись, хотя и имели тенденцию к уменьшению. Наиболее быстрое восстановление минеральной плотности наблюдалось в бедренных костях, наименее быстрое — в дистальных отделах лучевых костей . Данные S. Sathyakumar et al. свидетельствуют о более быстром восстановлении минерализации трабекулярного компонента кости по сравнению с кортикальным: через 1 год после оперативного вмешательства t-показатель минеральной плотности кости шейки бедра увеличился от -4,2 до 1,3, поясничных позвонков — от -3,2 до 0,1, дистальных отделов луча — лишь от -4,2 до -2,1 . По данным различных источников, прирост минеральной плотности кости через 1–4 года после успешной паратиреоидэктомии составил от 6 до 84% . M.A.S. Sandoval et al. отметили полную реминерализацию литических дефектов фаланг пальцев кисти через 3 года после паратиреоидэктомии, при этом в зоне бывших литических изменений регистрировалась повышенная плотность кости .

В запущенных случаях даже после успешной паратиреоидэктомии могут оставаться выраженные кистозные изменения пораженных костей, ведущие к грубым деформациям таза, верхних и нижних конечностей и требующие впоследствии оперативной коррекции .

Патологические переломы обычно консолидируются спонтанно через 6 мес. после паратиреоидэктомии. В ряде случаев используется дополнительное хирургическое лечение — фиксация костей пластинами с угловой стабильностью с цементным усилением или без него, однако показания к данному лечению до настоящего времени не определены .

Показаниями к паратиреоидэктомии у пациентов с асимптомной формой ПГПТ считаются снижение t-показателя костной плотности любой локализации менее -2,5 и наличие в анамнезе остеопенических переломов . В когортном исследовании M.R. Rubin et al., включавшем 116 пациентов, у 85% из которых ПГПТ протекал асимптомно, изучено восстановление костной плотности по данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии через 5, 10 и 15 лет после успешной паратиреоидэктомии. Прирост костной плотности поясничных позвонков через 5 лет составил 9%, через 10 лет — 6%, через 15 лет — 12%; шейки бедра — соответственно 1%, 7% и 10%, дистального отдела лучевой кости — 4%, 8% и 7% . В проспективном исследовании S. Hansen et al. была изучена динамика изменений костей скелета у женщин с ПГПТ до и через 1 год после паратиреоидэктомии. Для оценки динамики использовались двухэмиссионная рентгеновская денситометрия и периферическая количественная КТ. Группа исследования включала 27 пациенток, контрольная группа — 31. По данным двухэмиссионной рентгеновской денситометрии положительная динамика была отмечена в поясничных позвонках и бедренных костях (р<0,05). По данным периферической количественной КТ, значительная положительная динамика как кортикальных, так и трабекулярных компонентов была отмечена в лучевых и большеберцовых костях (p<0,05) .

Медикаментозная терапия может проводиться пациентам с гиперкальциемией и снижением минеральной плотности кости, у которых имеются противопоказания к оперативному лечению. Целью терапии является поддержание уровня кальция сыворотки и коррекция дефицита витамина D . Медикаментозная терапия может увеличивать минеральную плотность кости или уменьшать уровень кальция сыворотки.

По данным метаанализа S. Sankaran et al. (40 включенных исследований, из них 11 рандомизированных контролируемых и 29 обсервационных), антирезорбтивная терапия (эстрогены, бисфосфонаты) способна увеличить минеральную плотность кости у пациентов с мягкой формой ПГПТ до уровня, сравнимого с уровнем после паратиреоидэктомии, что позволяет использовать ее у больных с умеренно выраженной гиперкальциемией и низкой минеральной плотностью кости . Кальцимиметики опосредованно угнетают секрецию ПГТ и канальцевую реабсорбцию кальция. Согласно данным С. Marcocci et al., минеральная плотность кости у пациентов, в течение 5 лет принимавших данные препараты, не менялась. Кальцимиметики могут использоваться у пациентов с умеренным снижением минеральной плотности кости, но выраженной гиперкальциемией .

Вопрос об уменьшении риска переломов после успешной паратиреоидэктомии остается неясным . В одном из когортных исследований, включавшем 674 пациента, сообщается об уменьшении общей частоты переломов с 1,8 до 1,0 (р<0,006) и частоты переломов предплечья с 1,9 до 0,7 (р<0,03), однако частота переломов позвонков и бедра не изменялась. Через 10 лет после паратиреоидэктомии частота переломов вновь возрастала, в основном за счет переломов лучевых костей . В другом исследовании, включавшем 1934 пациента, указывается, что паратиреоидэктомия уменьшала риск переломов в целом и переломов дистального отдела предплечья и бедра в частности . Благоприятный эффект паратиреоидэктомии отмечен как у пациентов, перенесших переломы до операции, так и у тех, у кого до операции не было переломов . Эффект влияния медикаментозной терапии на частоту переломов не изучен .

Таким образом, поражение костей скелета является одним из ключевых проявлений ПГПТ и встречается при всех его формах. При манифестной форме заболевания патология опорно-двигательного аппарата наиболее выражена, она характеризуется наличием фиброзно-кистозного остеита, в тяжелых случаях приводящего к патологическим переломам. Дифференциальная диагностика фиброзно-кистозного остеита проводится с другими литическими поражениями скелета, в первую очередь со злокачественными опухолями. Основными дифференцирующими критериями являются повышенное содержание ПТГ, гиперкальциемия и гипофосфатемия. Патология костной ткани при мало- и бессимптомном течении ПГПТ характеризуется уменьшением костной плотности и нарушениями микроархитектоники кости. Наиболее распространенным методом их диагностики является двухэмиссионная рентгеновская денситометрия. В последнее время все большую популярность приобретает периферическая количественная компьютерная томография, обладающая высокой разрешающей способностью и позволяющая осуществлять точную оценку микроархитектоники пораженной кости. Наличие выраженного фиброзно-кистозного остеита, патологических переломов, снижение t-показателя костной плотности менее -2,5 и наличие в анамнезе остеопенических переломов являются показаниями к паратиреоидэктомии, после которой отмечаются увеличение минеральной плотности кости и реминерализация литических дефектов. Данные о полноте и продолжительности процессов восстановления кости противоречивы, процесс реминерализации нуждается в дальнейшем изучении. Консервативная терапия проводится при наличии противопоказаний к паратиреоидэктомии. Вопрос об уменьшении риска переломов после успешной паратиреоидэктомии изучен недостаточно: в имеющихся исследованиях указывается на его снижение, но данные о степени этого снижения при различных локализациях неоднозначны.

Гигантоклеточная опухоль, остеокластома, бурая опухоль, центральная гигантоклеточная гранулема известна с XVI века. Признаки этого образования были описаны Амбруазе Паре еще в 1598 г.
Дифференциальная диагностика остеокластомы основывается на результатах клинического, рентгенологического, патогистологического исследований, биохимических исследований крови и мочи. Данное заболевание дифференцируют с другими патологическими процессами челюстных костей: остеогенная саркома, саркома Юинга, эозинофильная гранулема, амелобластома, фиброзная дисплазия, аневризмальная киста, хондрома и др.
В челюстно-лицевой области выделяется отдельная нозологическая единица «коричневая опухоль» гиперпаратиреоза.
Гиперпаратиреоз эндокринное, системное заболевание, клиническая симптоматика которого обусловлена гиперпродукцией паратгормона, приводящая к нарушению кальций-фосфорного обмена. Основными органами мишенями паратгормона являются почки, кишечник, кости скелета.
В настоящее время гиперпаратиреоз диагностируется на основании биохимических исследований крови и мочи, где определяется кальций, фосфор, ионизированный кальций, щелочная фосфатоза, паратгормон. Полученные результаты позволяют установить истинную, «коричневую опухоль» гиперпаратиреоза.
В отделении челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ с 1999 по 2005 гг. проведено клинико-лабораторное, рентгенологическое обследование 150 пациентов с кистозными образованиями челюстей. Из них у 15 (10%) больных был выявлен первичный гиперпаратиреоз. Данной группе пациентов проведено хирургическое лечение на паращитовидных железах в отделении хирургической эндокринологии МОНИКИ без вмешательства на челюстях.
Динамическое рентгенологическое исследование челюстей после удаления паратираденомы показало в раннем послеоперационном периоде стабилизацию резорбтивных и деструктивных процессов, а в отдаленном их обратное развитие и явное преобладание репаративных процессов. В отдаленном периоде, как правило, не требуется операция на челюстях вследствие регресса кистозного поражения.
Таким образом, диагностику гиперпаратиреоза у больных с кистозными поражениями челюстей необходимо проводить на предоперационном этапе. Это позволит своевременно начать лечение выявленной эндокринной патологии, выбрать метод и объем 199 хирургического вмешательства, улучшить результаты лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания.
А.А. Никитин, Н.В. Титова, И.В. Котова, М.Н. Косяков

Опубликовал Константин Моканов

Профилактика гиперпаратиреоза

После операции назначают обезболивающие лекарства, для того чтобы избежать пневмонии. Также может возникнуть тетания, серьезное осложнение. Образоваться оно может на протяжение 24 часов после хирургического вмешательства или на протяжение нескольких дней и месяцев.

Во время гипокальциемии назначают витамин D. Лечение после операции непосредственно зависит от того, какой характер носит заболевание.

Больным после перенесения операции, необходимо пройти наблюдение в диспансере. Проводить периодические обследование и непосредственно делать рентгенологическое исследование. После операции, когда больные приходят в себя, нормализуются биохимические показатели, но остается деформация, где были переломы.

Если гиперпаратиреоз был вторичным или третичным, то лечение предстоит не легкое. Пересадка почек способна продлить жизнь у заболевших на десять лет и более.

Эффективным методом в лечении является применение витамина D.

Если заболевание имело острую форму, то трудоспособность у больных может резко снизиться или вовсе быть потеряна. А при удалении паратиромы, период восстановления может проходить от шести до двенадцати месяцев. Реабилитационный период из-за изменения, которые произошли в почках или костной ткани, может быть увеличен до трех лет.

Одним из самых хороших способов профилактики заболевания может быть санаторное лечение. В санатории можно пройти лечение с применением грязей, минеральных вод. Также при санаторном лечении всегда имеются квалифицированные специалисты и новейшее оборудование.

Если правильно соблюдать все предписания врача, то лечение будет эффективным. В течение нескольких дней или месяцев можно почувствовать себя значительно лучше после перенесенного заболевание или после хирургического вмешательства. Необходимо также соблюдать назначенную врачом диету, регулярно проходить обследование и сдавать необходимы анализы, для того чтобы определить картину выздоровления. Не стоит подвергать организм сильным нагрузкам, только если они необходимы в ходе лечения. Все изменения, которые происходят в результате лечения, необходимо контролировать и консультироваться с лечащим врачом.

Если назначена диета, необходимо ее соблюдать, так как это в значительной части способствует выздоровлению. Результаты должны быть положительными если все предписания будут соблюдаться вовремя. От правильного лечения зависит скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной жизни.

Диагностика гиперпаратиреоза

На этапе первичного гиперпаратиреоза специфические симптомы могут не проявиться и установить диагноз будет сложно, но комплексная диагностика способна справиться с этой задачей.

Результаты складываются на основе следующих обследований:

  • анализ мощи (общий).
  • Определяется сколько кальция выводится из мочи и состав в ней Р.

  • обследование на биохимию (пататгормон, Р, Са).
  • Состав Са в крови увеличивается, состав P меньше нужного, повышенная активность фосфатазы. Наиболее весомым показателем при заболевании будет состав паратгормона (от 5 до 8 нг/мл и больше если состав от 0,15 до 1 нг/мл), в крови.

  • обследование ультрозвуковое.
  • С применением УЗИ обследуют паращитовидную железу на расположение в ней паратиреоаденом.

  • МРТ и КТ, обследование с помощью рентгена.
  • Исследование помогает определить произошедшие в костях изменения, а также переломы, остеопороз. Денситометрия необходима, чтобы выявить плотность костей. Рентгенологическое обследование позволяет диагностировать появление в желудке и кишечнике пептических язв. Компьютерная томография почек и мочевого пузыря помогает выявить камни. Также можно выявить в области загрудинного пространства расположение паратиреоаденомы. МРТ намного лучше ультразвукового обследования и компьютерной томографии, так как она может определить разные изменения, которые происходят в щитовидных железах.

  • сцинтиграфия.
  • Выявляет изменения в паращитовидных железах. Обследование проводят при вторичном гиперпаратиреозе.

Осложнения гиперпаратиреоза

Гиперкальциемический криз — одно из самых тяжелых осложнений, которое может угрожать больному. К факторам риска относятся: прием витаминов D и кальция, а также тиазидных диуретиков (понижают в моче кальций) в избыточном количестве, продолжительный постельный режим. При гиперкальциемии может возникнуть криз мгновенно (Ca в крови от 3,5 до 5 ммоль/л, при составе от 2,15 до 2,50 ммоль/л), возникают симптомы острого характера.

В таком состоянии может наблюдаться повышенная температура тела 39-40 °С, рвота, боли в эпигатрии, сонливость, кома. Быстро увеличиваются ощущение слабости в теле и появляется обезвоживание. Могут возникнуть серьезные осложнения: развиваются мышечная атрофия, диафрагмы межреберных мышц. Появляются пептические язвы (кровяные), тромбозы, перфорации, отек легких.

Когда данное осложнение возникает, смертность составляет 60% и выше.

Спровоцировать его могут: беременность, инфекции, дегидратация, интоксикация, массивный выход кальция в кровь, запущенное состояние первичного гиперпаратиреоза.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Выделяют четыре вида гиперпаратиреоза:

  • псевдогиперпаратиреоз;
  • третичный;
  • вторичный;
  • первичный.

Клинические проявления во всех видах сходны — вымывается из косной системы кальций, развивается гиперкальциемия.

При гиперпаратиреозе первичном у заболевания могут быть различные формы. Первичный гиперпаратиреоз провоцирует первичная патология паращитовидной железы. Как правило причиной развития первичного гиперпаратиреоза становится опухоль органа. Реже встречаются множественные аденомы, а еще реже — злокачественная опухоль. Типичны данные процессы преимущественно для пожилых людей, женщин перед менопаузой. Редко они будут характерны для молодого возраста, обычно тогда сочетаются с другими заболеваниями.

Первичный гиперпаратиреоз делится на 3 вида:

  1. Первичный субклинический гиперпаратиреоз.
  2. Два типа у данного заболевания:

  • бессимптомный;
  • биохимический.
  • Первичный гиперпаратиреоз клинический.
  • Можно выделить следующие виды, которые зависят от симптомов:

    • костный. Деформируются конечности, при заболевании человек может остаться инвалидом. Появление переломов происходит без наличия травм, восстанавливаются они медленно, плотность тканей костей уменьшается, развивается остеопороз.
    • висцеропатическая форма;
    • почечная: наблюдается мочекаменная тяжело протекающая болезнь, продолжительные колики и недостаточность в почках;
    • перемешанная;
    • желудочно-кишечная, могут возникнуть заболевания такие как панкреатит, язва 12-ти перстной кишки и язвы желудка, холецистит.
  • Гиперпаратиреоз (первичный), степень острая.
  • Развивается данная болезнь в паращитовидных железах при наличии:

    • опухоли (аденомы);
    • увеличенной железы (гиперплазии);
    • рака (опухоли), имеет гормональный характер, происходит в одном проценте болезней.

    В десяти процентов ситуаций у больных гиперпаратиреоз проходит в сочетании с опухолями, которые носят гормональный характер. К таким заболеваниям относятся: рак щитовидной железы, феохромоцитома.

    Гиперпаратиреоз (первичный) носит часто наследственный характер.

    Внешний вид аденомы паращитовидной железы

    Внешне аденома выглядит как округлое образование желто-коричневого (реже – розово-коричневого) цвета. Поверхность аденомы гладкая, блестящая. Обычно аденома никак не связана с окружающими тканями, и легко от них отделяется. Размер аденомы паращитовидной железы колеблется от 1 до 5-6 см. Аденомы меньшего или большего размера встречаются достаточно редко. Среди аденом крупного размера чаще встречается злокачественная опухоль – карцинома паращитовидной железы.

    Первичный гиперпаратиреоз

    Подавляющее большинство аденом бесконтрольно и активно вырабатывают паратгормон, у которого существует три основных эффекта. Все эффекты гормона паращитовидной железы направлены на повышение уровня ионизированного кальция в плазме крови. Паратгормон повышает активность остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань и высвобождающих из нее кальций. Также высокая концентрация паратгормона в крови повышает активацию в организме витамина D с образованием кальцитриола. Кальцитриол повышает выработку в стенке кишечника кальмодулина – транспортного белка, обеспечивающего перенос кальция из просвета кишечника в кровь. Усиление всасывания кальция из пищи и высвобождение кальция из костей приводит к повышению концентрации кальция в крови. Костная ткань при этом начинает терять свою прочность, развивается остеопороз, итогом которого являются переломы. Переломы при первичном гиперпаратиреозе возникают при минимальной нагрузке (прыжках, легком ударе по конечности, неудачном изменении положения тела). Нередко у пациентов встречаются множественные переломы. Снижается рост вследствие развития компрессионных переломов позвонков. Нередко меняется осанка, деформируются конечности. Типично появление мышечной слабости, быстрой утомляемости. Первичный гиперпаратиреоз приводит к отложению кальция из крови в стенках сосудов и клапанах сердца. Снижение эластичности кровеносных сосудов вследствие отложения в их стенке кальция приводит к ухудшению проведения пульсовой волны при выбросе крови из сердца – повышается «верхнее» давление, увеличивается разница между «верхним» и «нижним» давлением (пульсовое давление). Итогом скачков давления и снижения эластичности сосудов является повышение риска возникновения инфарктов и инсультов.

    Высокий уровень кальция при аденоме паращитовидной железы ухудшает внимание, снижает интеллектуальные способности пациентов. При высокой концентрации кальция может ухудшаться сознание вплоть до возникновения комы.

    Тяжелые формы первичного гиперпаратиреоза приводят к смерти пациента вследствие сосудистых нарушений, комы, переломов.

    Симптомы и признаки гиперпаратиреоза

    Симптомы гиперпаратиреоза у женщин возникают, когда органы или ткани повреждены, или не функционируют должным образом из-за аномально высоких уровней кальция, циркулирующих в крови и моче. Также может наблюдаться слишком мало кальция в костях и повреждение почек.

    Минерал кальций очень важен для многих функций организма, за исключением того, что он укрепляет кости. Кальций является самым распространенным минералом в организме, и почти 99% кальция организма хранится в структуре костей и зубов. Кальций необходим для поддержания здоровья зубов, передачи нервных сигналов, сокращения мышц и работы с другими минералами, такими как фосфор и магний для многих других функций.

    Часто симптомы гиперпаратиреоза могут быть неспецифическими и очень слабо выраженными, поэтому их можно принять за другую проблему со здоровьем или просто проигнорировать. Когда женщина испытывает симптомы, наиболее распространенными из них являются (5):

    • Хрупкие кости, боль в суставах и костях и повышенная восприимчивость к переломам (остеопороз).
    • Камни в почках (избыток кальция в моче может вызвать небольшие, твердые отложения кальция, которые очень болезненны).
    • Чрезмерное мочеиспускание.
    • Боль в животе и запор.
    • Усталость, слабость и чувство истощения.
    • Тошнота, рвота или потеря аппетита.
    • Спутанность сознания, потеря памяти и забывчивость.
    • Депрессия.
    • Покалывание в руках и ногах.
    • Скованность и болезненность мышц.
    • Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.
    • Повышенный риск осложнений у новорожденных, которые рождаются у матерей с нелеченым гиперпаратиреозом.

    Может ли гиперпаратиреоз вызвать увеличение массы тела? Некоторые исследования показывают, что многие взрослые женщины с первичным гиперпаратиреозом имеют больший вес, чем взрослые женщины того же возраста без этого заболевания (6).

    Первичный гиперпаратиреоз также может быть связан с увеличением распространенности гипертонии, резистентности к инсулину, проблем с липидами/жирами/холестерином и сердечно-сосудистых заболеваний.

    Если женщина чувствует себя очень измученной, подавленной и немотивированной, чтобы хорошо питаться или оставаться физически активной, гиперпаратиреоз может привести к увеличению веса. Однако это заболевание также может вызывать потерю аппетита, тошноту и потенциально снижение массы тела.

    Лечение аденомы паращитовидной железы

    Лечение аденомы – всегда хирургическое. Удаление аденомы паращитовидной железы является наиболее эффективным способом устранения гиперпаратиреоза и связанных с ним осложнений. В настоящее время ни один лекарственный препарат не обеспечивает такой же эффективности, как операция. После удаления аденомы паращитовидной железы отмечается быстрое восстановление прочности костной ткани, снижается склонность к образованию почечных камней, улучшается общее самочувствие пациента, исчезают боли.

    Операция при аденоме паращитовидной железы может быть проведена несколькими способами.

    Наиболее старый и, тем не менее, весьма эффективный способ – двусторонняя ревизия шеи, при которой хирург выделяет все четыре паращитовидные железы, находит аденому и удаляет ее. Этот метод обеспечивает хорошие результаты лечения, однако является наиболее травматичным и длительным. При выделении паращитовидных желез может быть нарушено их кровоснабжение, что нередко приводит к такому осложнению, как гипопаратиреоз (гипофункция паращитовидной железы). При недостаточном поступлении паратгормона в кровь вследствие травмы паращитовидных желез или нарушения их кровоснабжения снижается уровень ионизированного кальция, что сопровождается появлением ощущения «бегания мурашек» на коже, онемением пальцев рук и ног, в тяжелых случаях – судорогами.

    Односторонняя ревизия шеи предполагает удаление аденомы паращитовидной железы и осмотр при операции второй железы с той же стороны, где находилась и аденома. Это снижает время операции и ее травматичность, но требует получения данных о стороне расположения аденомы на предоперационном этапе.

    В настоящее время наименее травматичным способом лечения аденомы паращитовидной железы является селективная паратиреоидэктомия – удаление только аденомы без осмотра остальных паращитовидных желез. Эта операция может проводиться даже через кожный разрез длиной 1,5-2 см, в том числе и с использованием видеотехники. Конечно, для проведения такой операции необходимо, чтобы расположение аденомы было точно установлено на этапе обследования. Второе важное условие для выполнения малотравматичной операции – наличие достаточно опыта у оперирующего хирурга. Третий важный компонент – наличие соответствующего оборудования (видеотехника, комплект инструментов, аппаратура для срочного определения уровня паратгормона в крови).

    В опытных руках селективная паратиреоидэктомия может быть выполнена за 10-30 минут. После подобной операции пациент быстро восстанавливается и возвращается к обычной жизни.

    Лечение аденомы паращитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии

    Северо-Западный центр эндокринологии в настоящее время является лидером в России по числу проводимых операций на паращитовидных железах. Ежегодно выполняется более 300 операций – по этому показателю центр находится на третьем месте в Европе, уступая только клиникам в г. Пиза (Италия) и Марселе (Франция). Специалисты центра прошли обучение в ведущих клиниках эндокринной хирургии и эндокринологии США, Франции, Италии, Германии, Японии.

    Подавляющее большинство операций производится минимально травматичным, в том числе и эндоскопическим способом. Широко выполняется селективная паратиреоидэктомия, как наиболее современная и наименее травматичная операция. Проводится лечение как первичного, так и вторичного и третичного гиперпаратиреоза у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Центр эндокринологии располагает собственным диализным центром, где пациенты получают процедуры гемодиализа во время нахождения в стационаре.

    При операция в центре эндокринологии используется интраоперационное срочное определение уровня паратгормона крови, позволяющее уже в ходе операции сделать вывод об эффективности удаления аденомы паращитовидной железы.

    В подавляющем большинстве случаев пациенты с первичным гиперпаратиреозом проводят в центре не более 2 суток. Госпитализация проводится в комфортные 1-2-3-местные палаты со всеми удобствами (санузел, кондиционер, телефон, ТВ, беспроводной интернет).

    Центр эндокринологии проводит лечение первичного гиперпаратиреоза жителям всех регионов Российской Федерации бесплатно, по полису обязательного медицинского страхования, а также по федеральным программам высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и специализированной медицинской помощи (СМП).

    Для проведения обследования, а также определения тактики лечения следует обратиться на консультацию к эндокринологам и хирургам-эндокринологам Северо-Западного центра эндокринологии. Все виды лабораторных исследований, требующихся для установления диагноза, проводятся в центре за 1-2 дня. Специалисты центра проводят УЗИ паращитовидных желез самостоятельно. Также в центре выполняется компьютерная томография паращитовидных желез с контрастным усилением на современном 64-срезовом компьютерном томографе «Toshiba Aquilion 64».

    Консультации пациентов с гиперпаратиреозом проводят:

    Слепцов Илья Валерьевич

    Хирург-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом хирургической эндокринологии, руководитель Северо-Западного медицинского центра, член Европейской тиреологической ассоциации, Европейской ассоциации эндокринных хирургов, Российской ассоциации эндокринологов. Опыт работы по специальности 12 лет
    Проводит прием в Петроградском филиале, Приморском филиале, Выборгском филиале центра эндокринологии

    Чинчук Игорь Константинович

    Хирург-эндокринолог, кандидат медицинских наук, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 9 лет
    Проводит прием в Петроградском филиале центра эндокринологии

    Успенская Анна Алексеевна

    Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет
    Проводит прием в Петроградском филиале центра эндокринологии

    Новокшонов Константин Юрьевич

    Хирург-эндокринолог, сотрудник Северо-Западного центра эндокринологии, член Европейской тиреологической ассоциации. Стаж работы по специальности 8 лет>
    Проводит прием в Петроградском филиале центра эндокринологии

    Быченкова Елизавета Вадимовна
    Врач-эндокринолог, член Европейской тиреоидологической ассоциации (ETA), член Санкт-Петербургской и Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации по остеопорозу. Выполняет УЗИ щитовидной железы и ультразвуковую денситометрию костей
    Проводит прием в Петроградском филиале центра эндокринологии
    Ишейская Мария Сергеевна
    Терапевт-эндокринолог Северо-Западного центра эндокринологии, член Санкт-Петербургской и Российской ассоциаций эндокринологов, Российской ассоциации по остеопорозу. Выполняет УЗИ щитовидной железы и ультразвуковую денситометрию костей
    Проводит прием в Выборгском филиале центра эндокринологии
    Калиева Назым Ашимовна
    Терапевт-эндокринолог Северо-Западного центра эндокринологии, член Санкт-Петербургской и Российской ассоциаций эндокринологов
    Проводит прием в Петроградском филиале центра эндокринологии

    Записаться на консультацию Вы можете по телефонам центра:

    — Приморский филиал центра эндокринологии (Санкт-Петербург, ул. Савушкина, д. 124, корп. 1, 250 метров направо от станции метро «Беговая», телефон (812) 344-0-344, с 7.00 до 20.00).

    Третичный гиперпаратиреоз

    Образование гиперпаратиреоза (третичного) наблюдается в том случае, если вторичный гиперпаратиреоз много времени не лечили, связан он может быть также с возникновением паратиреоаденомы.

    Впервые данное явление было замечено у пациентов, которые перенесли трансплантацию почки. Как оказалось, восстановление всех показателей не решило проблему повышенного уровня паратгормона в крови.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *