Парапроктит

Классификация

Первым делом стоит обратиться к сведениям, обозначенным в МКБ-10. Парапроктит, согласно международной классификации болезней, относится к перечню заболеваний под кодом K61. Этот класс – «Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки».

Слово abscessus переводится с латыни как «нарыв». Абсцесс – это и есть гнойное воспаление тканей. И согласно МКБ-10, парапроктит бывает следующих видов:

  • Заднепроходный (анальный) — К61.0.
  • Ректальный — К61.1.
  • Аноректальный — К61.2.
  • Ишиоректальный — К61.З.
  • Интрасфинктерный — К61.4.

В классификации отмечается, что абсцесс может быть как со свищом (полый канал между проходом и прямой кишкой), так и без него.

Причины

Как правило, острый гнойный парапроктит возникает вследствие заражения человека микроорганизмами патогенного происхождения.

Чаще всего это кишечная палочка. Она практически беспрепятственно проникает в жировую клетчатку либо из прямокишечной области, либо через гнойники и раны. Также недуг может возникнуть вследствие заражения клостридиями, энтерококками, анаэробными бактериями и стафилококками.

Следует оговориться, что микроорганизмы могут проникнуть практически в любую часть подкожной жировой клетчатки. Но как правило, они поражают прослойку или тазово-прямокишечную область.

В редких случаях причиной острого гнойного парапроктита является воспаление предстательной железы бактериального характера.

Если говорить о группах риска, то сильнее всего подвержены этому заболеванию мужчины, страдающие сахарным диабетом, геморроем или атеросклеротическим поражением сосудов. Кроме этого, к предрасполагающим факторам относят анальный секс, возникающие вследствие него трещины, а также слабый иммунитет.

Причины возникновения

Острый ишиоректальный парапроктит проявляется в виде гнойных очагов в седалищно-прямокишечном углублении, возникших из-за действий патогенной флоры на травмированные участки ткани кишечника. Нередко вредоносные бактерии попадают внутрь клетчатки через поврежденную слизистую оболочку анального канала, воспаленную промежность или геморройный узел.

Причинами внутренних повреждений служат:

  • запоры и расстройство желудка;
  • анальный секс;
  • ослабленный иммунитет;
  • недостаток гигиены;
  • сопутствующие заболевания прямой кишки;
  • воспаления в мочеполовых путях (встречаются реже).

По этим же причинам возникает и пельвиоректальный парапроктит. Только в случае этой формы парапроктита гнойные очаги распространяются в области тазовой кости. Пельвиоректальный абсцесс определить поверхностно практически невозможно. Внешние признаки и боль не проявляются. Но болезнь сопровождается такими же признаками, как и во время воспаления.

Симптоматика

Симптомы заболевания зависят от фазы его развития.

При таком состоянии человек не хочет принимать пищу.

Поначалу гнойный острый парапроктит сопровождается пронзительными болями в нижней части живота и анального отверстия, безуспешными позывами в туалет, болями при мочевыделении или физических нагрузках. Также присутствуют симптомы, как при отравлении: высокая температура тела, нет желания употреблять пищу, слабость, предобморочное состояние. При начальной стадии также повышается сердечный ритм, болят мышцы. По истечении 5—6-ти дней гнойный парапроктит сопровождает отек ягодичной мышцы. При этом одна ягодица отличается в размерах от другой из-за внутреннего отека, складки вокруг отверстия прямой кишки разглаживаются. Скопление гноя прощупывается через покрасневшую и теплую от воспаления кожу.

Как диагностируют?

Визит к проктологу рекомендуется осуществить незамедлительно, поскольку затягивание с лечением может привлечь осложнения и нежелательные последствия. Прежде чем делать внутренне исследование, врач предварительно проведет опрос и внешне осмотрит пациента, чтобы выяснить причины и историю болезни. Это значительно упростит процесс постановки диагноза. Если же таким путем не удается сделать заключение, в этом случае прибегают к инструментальным методам обследования. Специалисты используют следующие:

  • пальцевая диагностика — помогает определить источник нарыва и боли с помощью пальпации стенок прямой кишки;
  • фистулография — с помощью рентгенограммы показывает конкретное место нахождения, диапазон распространения гнойника и его расположение относительно сфинктера;
  • ультразвуковое исследование — УЗ-датчиком в прямокишечном пространстве определяют местонахождение гнойного очага и поврежденных морганиевых крипт (углублений в анальном канале);
  • бактериологический посев — помогает определить этиологию болезни.

Способы лечения

При начальной стадии болезни назначаются марганцевые ванночки.

В течение раннего острого ишиоректального парапроктита назначают внешнее лечение в виде сидячих ванночек с раствором перманганата калия и внутреннего применения антибиотических средств общего назначения. Лечение же острого гнойного парапроктита с созревшей фистулой проходит только хирургическим путем. Операция состоит из разреза, дренирования и удаления гнойного очага. Оперативное вмешательство назначают в плановом (во время угасания воспаления) или экстренном (в период обострения болезни) режиме.

Операция при ишиоректальном парапроктите

  • Одномоментная. За одно хирургическое вмешательство вскрывают нарыв, удаляют гной вместе с пораженным участком в седалищно-прямокишечном пространстве. Эта операция возможна, если понятно месторасположение свища, его масштаб, а близлежащие ткани не задеты воспалением или повреждены в допустимых рамках.
  • Многомоментная. В этом случае проводятся 2 операции с интервалом приблизительно в неделю. За первый этап гнойный очаг вскрывают и выводят гнойную жидкость с помощью дренирования. В следующий этап проводят резекцию воспаленных анальных крипт и рядом расположенных пораженных анальных желез.

Послеоперационное лечение

Лечение после операции — важный этап регенерации тканей прооперированного участка. Во избежание повтора болезни пациенту нужно усиленно следить за состоянием тела в месте, где был удален гнойник. В этот период нужно тщательно делать перевязки. Замену повязок делают каждый день. Обрабатывать рану следует антисептическим средством, затем нанести противобактериальные мази и наложить повязку из марли.

В послеоперационный период важно пить больше воды.

Не меньшее внимание пациенту нужно уделять питанию. После хирургического вмешательства в области прямой кишки кушать пациенту разрешается только по истечении нескольких часов. Поначалу можно пить только воду. Послеоперационное питание в первые два дня должно быть еще более щадящим, нежели в период течения болезни. Следует повременить с употреблением овощей и фруктов, жареной, сладкой и мучной пищи. Понадобится много пить воды.

Профилактика

Чтобы не дать развиться парапроктиту в своем организме, следует:

  • соблюдать общую и интимную гигиену;
  • укреплять иммунную систему;
  • вовремя лечить анальные повреждения;
  • питаться так, чтобы не возникало запоров и диареи;
  • избегать переохлаждений;
  • не поднимать тяжелые вещи.

Здоровье нужно беречь, для чего проводится профилактика заболевания. Гнойный острый парапроктит — опасное заболевание, которое требует незамедлительного вмешательства. Но лучше заболевание предупредить, нежели лечить. Полезными мерами предотвращения гнойных заболеваний таза также являются тщательное пережевывание пищи и умеренная физическая нагрузка.

Специфическая профилактика острого парапроктита отсутствует. К общим мерам относятся те, которые позволяют укрепить иммунитет и избежать травматизации перианальной области. Рекомендуется:

  • тщательно придерживаться требований гигиены, особенно важно не пренебрегать этим людям с пониженным иммунитетом;
  • следить за регулярностью опорожнения кишечника, вовремя принимать меры по устранению нарушений его функции;
  • избегать переохлаждения;
  • своевременно обращаться за медицинской помощью по поводу патологий прямой кишки, не занимаясь самолечением.

Видео

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Диагностика

Основными методами выступают сбор анамнеза и жалоб, наружный осмотр и пальцевое ректальное исследование. При затрудненной постановке диагноза используются вспомогательные методы:

  1. УЗИ со стороны промежности и эндоректальное – позволяет определить локализацию абсцесса, его размер, вовлечение в воспаление соседних тканей, наличие свищевых ходов.
  2. Бактериологическое исследование – заключается в микробиологическом исследовании образца гноя, который получают путем пункции абсцесса. Метод позволяет точно установить вид возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. При остром парапроктите применяется редко.

Подкожный парапроктит

Данная форма заболевания характеризуется расположением гнойного очага в жировой клетчатке под кожей непосредственно.

При визуальном осмотре вокруг анального канала заметна припухлость характерного красного цвета. Любое прикосновение, а также попытка сесть или совершить дефекацию вызывает резкую боль пульсирующего характера. Кроме этого, пациент жалуется на симптомы общей интоксикации, а именно:

  • Температура, достигающая 39 °С.
  • Озноб.
  • Плохое самочувствие.
  • Ухудшение аппетита.
  • Боли в мышцах, суставах и костях.

Поскольку данная проблема доставляет сильнейший дискомфорт и в прямом смысле слова мешает нормально жить, большинство мужчин сразу же обращаются к врачу. Постановка диагноза не вызывает трудностей – достаточно опроса, визуального осмотра и пальпации.

Если болезнь запустить

Хронический парапроктит имеет один очень характерный симптом – это образование на коже параректального, неестественного канала (свища). Через этот канал (если у него хорошая проходимость) выходит наружу скопившийся гнойный экссудат. При недостаточно свободном оттоке гнойного экссудата, по ходу образовавшегося канала появляются новые свищи.

Запущенное состояние (хронический парапроктит) характеризуется волнообразным появлением симптомов, когда обостренные состояния сменяются ремиссией. Во время спокойной, не острой фазы, пациента тревожат лишь сукровично-гнойные выделения из свищевых отверстий. Боль, в этот период, как правило, не ощущается. Выделения кожу в промежности раздражают, она воспаляется и зудит.

Если свищевой выход закупоривается отмершими клетками тканей и гнойными выделениями, то снова развивается острый парапроктит, со свойственной ему симптоматикой. Самостоятельное заживление свища обычно не происходит, поэтому даже когда стадия ремиссии длится достаточно долго, поход к врачу является обязательным. Хронический парапроктитчасто требует больше времени для полного излечения.

Ишиоректальный парапроктит

Заболевание этой формы диагностируется в том случае, если очаг воспаления локализован в седалищно-прямокишечной ямке.

Специфика недуга заключается в том, что патологический процесс в данном случае затрагивает и мышцу, которая поднимает анус. Потому пациента и одолевают боли в малом тазу при попытке совершить дефекацию, кашлянуть или чихнуть.

Если сразу не обратиться к специалисту, ишиоректальный парапроктит начнет прогрессировать. Спустя несколько дней анус станет отечным и гиперемированным, а еще появятся следующие симптомы:

  • Температура 37,5-38 °С, но иногда и выше.
  • Учащенное дыхание.
  • Увеличение частоты сердечных сокращений.
  • Боли в прямой кишке.
  • Отечность одной из ягодиц.
  • Сглаженность анальных складок на стороне поражения.

В данном случае может понадобиться пальцевое обследование прямой кишки, которое поможет определить болезненность стенки и определить точное нахождение инфильтрата.

Некоторые особенности и специфические признаки болезни

При подкожном парапроктите, кроме общих признаков этого проктологического заболевания, отмечается болезненная уплотненность тканей в области анального отверстия, а также покраснение кожи вокруг него. При пальпации места воспаления и попытки сесть больного беспокоит острая боль пульсирующего характера. Процесс опорожнения кишечника больному приносит сильные боли и с каждым днем он становится все более не выносимым.

Подслизистый абсцесс имеет практически такие симптомы, что и подкожный, но сопровождается менее интенсивными и сильными болями. Ишиоректальный острый парапроктит, как правило, проявляется только общими симптомами, свойственными всем типам этого воспалительного процесса. Дело в том, что гнойник располагается настолько глубоко, что местные симптомы почти не выражены. Именно в этом и заключается опасность болезни, ведь человек предполагает, что у него развивается простуда и занимается самолечением. Нередко бывает так, что состояние больного значительно улучшается. Однако это не говорит о наступлении выздоровлении, улучшение самочувствия лишь временное и связано оно с более глубоким проникновением гнойника в область прямой кишки или во влагалище, что грозит больному сильной интоксикацией и даже сепсисом.

Наиболее редко встречаются такие формы воспалительного процесса, как ретроректальная и антеректальная, которые являются наименее опасными для человека. Вначале развития воспалительного процесса наблюдаются общие симптомы, которые проявляются при любой из существующих форм болезни. Однако на 10-12 день к ним присоединяется задержка мочи и стула, возникают сильные болевые ощущения.

Хронический парапроктит, как правило, не сопровождается сильными болями. Основным признаком заболевания является образование гноя и выделение его вместе с калом. Эта форма воспаления может вызывать множество опасных осложнений, среди которых даже злокачественные опухолевые образования.

Стадии заболевания

Острый парапроктит, как и любой острый воспалительный процесс, имеет три стадии: начало, разгар и разрешение.

Стадия

Характеристика

Начало заболевания

Дискомфорт в области прямой кишки, болезненность при дефекации, нарастание симптоматики

Разгар

Выраженная клиническая картина с острой болью и значительным ухудшением самочувствия

Разрешение

Стихание боли, стабилизация общего самочувствия

В благоприятных условиях, когда пациент обращается к врачу и получает лечение, на стадии разрешения наступает выздоровление, и болезнь завершается. В неблагоприятных случаях, а именно в отсутствие лечения, третья стадия завершается развитием одного из осложнений, причем разрешением в таком случае обычно становится спонтанное вскрытие абсцесса с формированием прямокишечного свища и переходом заболевания в хроническую форму.

Чем опасен парапроктит: осложнения

Лечиться от парапроктита следует вовремя. В запущенных случаях пациентам угрожают опасные осложнения. Гной способствует некрозу и расплавлению тканей. Разрушение кишечной стенки вызывает выход содержимого в забрюшинное пространство, малый таз. Самые тяжелые осложнения острого парапроктита — каловый перитонит и сепсис.

Почти всегда наблюдается хронизация процесса. Возникновение свищей — это тоже вполне ожидаемое явление.

При переходе в хроническое течение патология дает негативные последствия:

  • нарушение формы прямокишечного канала за счет рубцовой деформации (стенок, сфинктера);
  • недостаточную герметичность анального сфинктера с недержанием газов и кала.

Важно! Парапроктит относится к предраковым заболеваниям. Риск особенно велик при давности болезни 5 лет и более.

Профилактические методы

О профилактике парапроктита должны помнить пациенты с геморроем, трещинами прямой кишки, люди, имеющие факторы риска. После оперативного вмешательства необходимо направить усилия на предупреждение рецидивов. Для этого проктологи рекомендуют:

  • с помощью диеты, легких слабительных, двигательного режима добиться регулярного опорожнения кишечника;
  • при необходимости очень осторожно ставить микроклизмы;
  • после дефекации проводить обработку ануса подмыванием прохладной водой, раствором антисептиков, отварами трав, вытирать промокательными движениями мягкой салфеткой, а не туалетной бумагой;
  • отказаться от алкоголя и курения;
  • исключить анальный секс;
  • вылечить очаги хронической инфекции в мочеполовых органах;
  • по согласованию с врачом принимать витаминные препараты, иммуностимуляторы.

Необоснованные надежды на результат консервативного лечения и отказ от операции ухудшают общее состояние организма. Создаются условия для распространения инфекции. Врачи прогнозируют выздоровление при остром заболевании и своевременном обращении, пока не сформировались свищи. Благоприятного исхода удается добиться после иссечения хронических свищевых ходов, но риск рецидивов становится выше.

Список литературы

Возможные осложнения и последствия

Если гнойник своевременно не вскрыт, гной распространяется на окружающие ткани и расплавляет их. Относительно благоприятным вариантом в этом случае будет самостоятельный выход его наружу через сформировавшийся свищевой ход и хронизация процесса, однако следует иметь в виду, что это само по себе влечет неблагоприятные последствия.

В иных случаях гной проникает внутрь, в межклетчаточные пространства таза с формированием дальнейших глубоких очагов, возможным разрушением сфинктера, мышц тазового дна и других близлежащих структур. У людей с ослабленной иммунной системой возможно развитие сепсиса и, как следствие, полиорганной недостаточности, а затем и летального исхода.

Парапроктит – это острое или хроническое протекание гнойного воспаления в жировой клетчатке параректальной области. Гнойный процесс приводит к образованию абсцесса в околопрямокишечном пространстве, которое заполнено жировой тканью. При этом происходит инфицирование, нагноение и некроз окружающей ткани. Характерной чертой такого недуга является то, что оно довольно быстро переходит в хроническую форму.

  • Этиология
  • Классификация
  • Симптоматика
  • Диагностика
  • Лечение
  • Осложнения
  • Профилактика и прогноз

Основным источником возникновения гнойного процесса и формирования гнойников являются патологические микроорганизмы. Помимо этого, существует широкий спектр предрасполагающих факторов.

Болезнь имеет специфические клинические проявления в виде появления резкой болезненности в области заднего прохода, нарушении процессов мочеиспускания и дефекации, а также отёчности и покраснения поражённой зоны.

Установление правильного диагноза основывается на физикальном осмотре, пальцевом и инструментальном обследовании. Парапроктит устраняется только при помощи хирургического вмешательства, которое направлено на вскрытие гнойника, лечение без операции невозможно.

Этиология

Основной причиной возникновения подобного заболевания является проникновение инфекции бактериального характера в параректальную область. Зачастую возбудителями выступают:

  • стафилококк;
  • кишечная палочка;
  • протей;
  • стрептококк.

В большинстве случаев, после операции и гистологических исследований обнаруживается сочетание различных видов вышеуказанных бактерий.

Помимо этого, причинами парапроктита могут стать анаэробные микроорганизмы, которые обитают в бескислородных условиях, и специфические инфекционные процессы, такие, как:

  • туберкулёз;
  • актиномикоз;
  • сифилис.

Специфический парапроктит встречается в 2% из всех зарегистрированных случаев.

Стоит выделить предрасполагающие факторы, которые могут привести к появлению такого тяжёлого недуга:

  • снижение иммунной системы;
  • длительный отказ от еды или соблюдение строгих диет;
  • многолетнее пристрастие к вредным привычкам;
  • неспецифический язвенный колит;
  • частые эпизоды повторения инфекций, которые характеризуются тяжёлым течением;
  • различные хронические инфекционные процессы;
  • наличие сахарного диабета, при котором происходит поражение мелких сосудов;
  • нарушение стула в виде запоров или диареи, которое часто повторяется или протекает с преобладанием одного признака;
  • атеросклероз;
  • наличие геморроидальных узлов;
  • образование анальных трещин;
  • хронические воспаления органов малого таза, например, простатит, цистит, уретрит и другие патологии;
  • болезнь Крона.

Клиницисты отмечают, что наиболее подвержены такому заболеванию представители мужского пола. В крайне редких случаях недуг диагностируется у детей, но только после хирургической операции, направленной на устранение врождённых пороков развития области заднего прохода или сужения прямой кишки.

Пельвиоректальный парапроктит

Это особо тяжелый случай, поскольку патологический процесс не просто распространяется на тазово-прямокишечное пространство – он затрагивает границу брюшной полости. Острый гнойный парапроктит данной формы опасен тем, что он себя практически никак не проявляет, поскольку очаг расположен глубоко.

Симптомы тоже неспецифичны. Вот что обычно беспокоит человека:

  • Головная боль.
  • Лихорадка и озноб.
  • Симптомы ярко выраженной интоксикации.
  • Запоры, дизурия.
  • Боли в нижней части живота тупого характера. С течением времени ощущения локализуются, и больной начинает отчетливо чувствовать их в прямой кишке и в области таза.

Чтобы диагностировать пельвиоректальный острый гнойный парапроктит, необходимо пальцевое исследование прямой кишки. Но для подтверждения диагноза врач обычно направляет пациента еще на ректороманоскопию и ультрасонографию.

Подслизистый парапроктит

О специфике данной формы можно догадаться по названию. В данном случае гнойный процесс локализуется под слизистой оболочкой дистального отдела кишечника. Поэтому пациенты жалуются на боли в ректальной области.

В процессе пальпации врач находит участок с уплотнением. Малейшее прикосновение не только вызывает мучительную боль, но еще и нередко провоцирует прорыв очага. Если это происходит, то его содержимое выходит в просвет кишки, а после этого выделяется через анальное отверстие.

Факторы развития патологии

Парапроктит — воспалительный процесс, поражающий жировую клетчатку прямой кишки. Развитие патологии происходит на фоне атаки патогенных агентов, попадающих в организм следующим путем:

  • трещины в анальном отверстии;
  • повреждения слизистой оболочки прямой кишки;
  • попадание инфекции в организм через кровь;
  • лимфатические узлы, капилляры, кровеносные сосуды, протоки.

Внимание! По статистике, парапроктит встречается у 0,5% населения. Патология чаще возникает у взрослых. У детей заболевание возникает редко.


Клиническая картина парапроктита

Ретроректальный парапроктит

Данный случай также является сложным, поскольку очаг инфекции возникает позади прямой кишки. Он не проявляет себя в течение долгого времени. Могут быть лишь симптомы интоксикации. Некоторые пациенты жалуются на боли, идущие по ходу седалищного нерва. В таких случаях клиническая картина имеет неврологическую симптоматику.

Из специфических признаков можно отметить то, что при данном заболевании боли иррадиируют в промежность и область бедер. Еще иногда присутствует легкая кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы и гиперемия.

Следует отметить, что лишь у 1.5-2.5 % пациентов, страдающих острым гнойным парапроктитом, в истории болезни указана ретроректальная форма. Это действительно очень редкий случай. Но вполне излечимый. После проведения пальцевого обследования и ректороманоскопии врач назначает терапию, которая поможет быстро излечиться.

Как лечить парапроктит и диагностировать его знает врач-проктолог и хирург. Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования пациента, однако перед их назначением клиницисту нужно самостоятельно выполнить несколько манипуляций:

  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для выявления причин парапроктита;
  • провести пальцевое исследование анального канала;
  • выполнить физикальный осмотр поражённой области;
  • осуществить опрос пациента на предмет наличия и степени интенсивности проявления симптоматики. Это необходимо для определения разновидности недуга.

В общем анализе крови отмечаются признаки бактериального воспаления – лейкоцитоз, гранулоцитоз, нарастание СОЭ.

Лабораторные изучения мочи и каловых масс не имеют диагностической ценности, но могут указать на развитие осложнений.

Инструментальная диагностика парапроктита включает в себя выполнение:

  • зондирования свища;
  • аноскопии – это процедура обследования прямой кишки при помощи специального инструмента с небольшой видеокамерой;
  • ректороманоскопии – основным отличием от предыдущей процедуры является то, что ректороманоскопом изучается большая поверхность прямой кишки;
  • проб с красителем – для обнаружения внутреннего отверстия свища;
  • фистулографии – что представляет собой рентгенографию свища;
  • УЗИ.

Подобные мероприятия помогают врачу не только установить правильный диагноз, но и провести дифференциальную диагностику подобного недуга с такими расстройствами, как:

  • нагноившаяся тератома;
  • новообразования прямой кишки;
  • абсцесс дугласова пространства;
  • туберкулёзный свищ;
  • остеомиелит;
  • киста околопрямокишечной клетчатки.

Профилактика и прогноз

Во избежание появления подобного недуга необходимо соблюдать несколько правил. Таким образом, профилактика парапроктита включает в себя:

  • отказ от пагубных привычек;
  • соблюдение рекомендаций лечащего врача относительно питания;
  • своевременное устранение патологий прямой кишки;
  • ликвидацию запоров;
  • правильную и регулярную гигиену анальной зоны;
  • поддержание иммунитета.

При своевременном лечении недуга наступает полное выздоровление. В случае недостаточного дренирования или иссечения гнойника наблюдаются частые обострения хронической формы болезни и рецидивы. Через пять лет существования свища возрастает риск развития онкологического процесса, что значительно ухудшает прогноз.

Основные методы лечения парапроктита

Хирурги-проктологи полагают, что обойтись без операции при парапроктите невозможно. Условия для развития воспаления в параректальной клетчатке благоприятствуют нагноению и распространению в соседние ткани и органы. «Пополнение» инфекции поступает из прямой кишки с калом, закупоренных желез анального сфинктера, при хроническом воспалении из мочеполовых органов (у мужчин — из простаты, у — женщин из влагалища и яичников, мочевого пузыря).

При остром парапроктите из-за быстрого развития патологии, склонности к переходу в сепсис, расплавления кишечника с перитонитом главный способ лечения — неотложная операция. Только с помощью дренирования полости гнойника, очищения можно добиться выздоровления.

Хроническое течение болезни позволяет сформироваться абсцессу в околоректальной зоне. Он залегает ближе к поверхности или глубоко в области крестца. Самостоятельное вскрытие ненадолго облегчает состояние пациента, но не убирает сложившиеся пути распространения гноя. Применяются одномоментный способ иссечения или поэтапное устранение сначала полости, затем свища. Выздоровление идет медленно. Необходимо добиться полного закрытия сообщения с кишечником, прекращения воспалительного процесса. После операции больные нуждаются в комплексном применении антибактериальных препаратов внутрь, внутримышечно, местно в свечах и мазях.

Современным способом лазерной коагуляции свищевого выхода удается воспользоваться в случаях полного очищения полости. Убедиться в этом без вскрытия канала невозможно. Метод подходит для пациентов с ослабленным иммунитетом (особенно при сахарном диабете), в пожилом возрасте при невозможности операции. Острая симптоматика проходит, но риск рецидива остается высоким.

Медикаментозная терапия показана для подготовки детей и взрослых к хирургическому вмешательству. Она помогает активизировать местный иммунитет, укрепить капсулу абсцесса, снизить массивность инфекции.

Важно! Применять консервативные средства следует только по согласованию с врачом. При закрытии свищевого отверстия без предварительного очищения полости и уничтожения источника воспаления болезнь повторяется в ближайшее время.

Медикаментозная терапия

Теперь можно вкратце рассказать о том, как лечить парапроктит. Как правило, проктолог назначает следующие препараты:

  • Мазь Вишневского. Комбинированное лекарство, которое дезинфицирует, устраняет воспаление, а также способствует регенерации поврежденных участков.
  • «Проктоседил». Мазь с кортикостероидными гормонами. Она блокирует воспалительный процесс, оказывает обезболивающее и противоотечное действие.
  • «Локакортен-Н». Противовоспалительное средство с глюкокортикостероидами, которое быстро снимает воспаление, не допускает развития инфекции и насыщает кожу полезными веществами, возвращая ей эластичность.
  • «Постеризан». Очень эффективные свечи, оказывающие иммуностимулирующее и противовоспалительное действие. Уменьшают экссудацию при воспалении, зуд, отек и гиперемию, улучшают тонус кровеносных сосудов, а также способствуют регенерации.

И конечно же, рассказывая о том, как лечить парапроктит, нельзя не упомянуть о свечах с прополисом. Это гомеопатическое средство натурального происхождения, которое оказывает противомикробное и восстанавливающее действие.

Лечение

Фото: garmonia-med.su

Основной метод лечение парапроктита – хирургическое вмешательство, которое производится при ослаблении основных симптомов заболевания, то есть после купирования острого периода. Во время хирургической операции осуществляется вскрытие абсцесса с последующим его дренированием, что необходимо для обеспечения оттока содержимого абсцесса. Свищевой канал, если таковой имеется, также подвергается удалению хирургическим способом. Пренебрегать сроками выполнения операции категорически запрещается, так как раннее проведение хирургического вмешательства является залогом полного выздоровления пациента. Важно понимать, что отсутствие хирургического лечения неизбежно приведет к обострению заболевания. Именно поэтому настоятельно рекомендуется незамедлительно обратиться к специалисту при появлении первых симптомов парапроктита.

Из медикаментозных средств назначаются антибиотики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Действие антибактериальных препаратов направлено на уничтожение патогенной микрофлоры, что необходимо в лечении парапроктита. Кроме того, их применение способствует предотвращению распространения инфекционного процесса. Нестероидные противовоспалительные средства не только уменьшают степень выраженности воспалительного процесса, но также оказывают анальгезирующее действие, что играет большую роль в купировании болевого синдрома, беспокоящего пациента при парапроктите.

Также во время ремиссии заболевания можно использовать физиотерапевтическое лечение. При парапроктите используются следующие:

  • УВЧ-терапия – метод физиотерапевтического лечения, основанный на воздействии на организм человека высокочастотного электромагнитного поля. Обладает противовоспалительным эффектом, а также улучшает лимфо- и кровообращение в месте воздействия;
  • микроволновая терапия – разновидность физиотерапевтического лечения, заключающаяся в применении с лечебной целью сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний. Оказывает местное противовоспалительное действие;
  • инфракрасное облучение – метод основан на использовании инфракрасного излучения или инфракрасных лучей. Обладает противовоспалительным действием, улучшает тканевую регенерацию, оказывает местную сопротивляемость тканей к воздействию инфекционного агента.

Как известно, любое заболевание легче предупредить, именно поэтому рекомендуется соблюдать следующие профилактические меры:

  1. Использовать рациональное и сбалансированное питание. Особое внимание следует уделять ежедневному употреблению достаточного количества продуктов, богатых клетчаткой. Также следует воздержаться от использования жирной, жареной и копченной пищи. Кроме того, необходимо отказаться от вредных привычек, в частности от курения и употребления спиртных напитков;
  2. Соблюдать правила личной гигиены области промежности и заднего прохода, в том числе не забывать о регулярном подмывании после каждой дефекации;
  3. Своевременно лечить запоры и анальные трещины прямой кишки.

Лекарства

Фото: medaboutme.ru

При парапроктите используются антибактериальные средства широкого спектра действия, которые оказывают влияние как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору. К таким антибиотикам относятся следующие группы:

  • цефалоспорины (цефтриаксон, цефепим, цефотаксим, цефоперазон). Механизм действия данных препаратов заключается в нарушении синтеза клеточной стенки микроорганизма, что приводит к предотвращению дальнейшего роста и развития бактерии. Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах и секретах (за исключением предстательной железы), что дает возможность использовать их при различных заболеваниях бактериальной природы. На фоне приема данных антибактериальных средств могут появиться следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, боль в животе (преимущественно в эпигастральной области), головная боль, тремор, изредка судороги;
  • пенициллины (ампициллин, амоксициллин). Обладают бактерицидным действием, которое достигается благодаря нарушению синтеза клеточной стенки микроорганизма. Пенициллины распределяются во многих внутренних органах, тканях и биологических жидкостях. В особенности большая концентрация препарата содержится в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, плевральной и перитонеальной жидкостях, а также в органах репродуктивной системы. В некоторых случаях на фоне приема пенициллинов возникают такие побочные эффекты, как головная боль, тошнота, рвота, боль в животе, расстройство стула, тремор;
  • фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Данные антибиотики также обладают бактерицидным действием, который достигается за счет ингибирования двух жизненно важных ферментов микроорганизма, в результате чего нарушается синтез ДНК. Из побочных эффектов, возникающих на фоне приема фторхинолонов, выделяют следующие: боль в животе, преимущественно в эпигастральной области, изжога, тошнота, изредка однократная рвота, расстройство стула, нарушение аппетита, головная боль, головокружение, парестезии. Также важно отметить, что представители данной группы антибактериальных средств обладают ототоксичностью, именно поэтому необходимо точно следовать всем рекомендациям врача и ни в коем случае самостоятельно не корректировать дозу и кратность приема антибиотика;
  • карбапенемы (имипинем, меропенем). Механизм действия данных антибактериальных средств заключается в ингибировании пенициллин-связывающих белков клеточной стенки микроорганизма, в результате чего происходит нарушение ее синтеза, благодаря чему достигается бактерицидное действие. Достаточно хорошо распределяются по всему организму, создавая терапевтические концентрации практически во всех внутренних органах, тканях и секретах. На фоне приема данной группы антибактериальных средств возможно развитие таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, сонливость, болезненность и инфильтрация в месте инъекции препарата. Важно отметить, что данные антибиотики используются парентерально, поскольку являются кислотоустойчивыми.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) ингибируют фермент ЦОГ (циклооксигеназу), в результате чего нарушается синтез простагландинов из арахидоновой кислоты. Благодаря такому механизму действия достигаются следующие эффекты: жаропонижающий, противовоспалительный, анальгезирующий. Поскольку при парапроктите беспокоит сильная боль, рационально использовать препараты данной группы с выраженным обезболивающим эффектов, например, анальгин, кеторолак. Для подавления воспалительного процесса назначается диклофенак или ибупрофен. К нестероидным противовоспалительным средствам следует с осторожностью отнестись людям, имеющим заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку длительное применение данных препаратов, в особенности в больших дозах, приводит к повреждению слизистой оболочки пищеварительного тракта, что грозит развитием обострения имеющегося заболевания.

Примочки и наложение компрессов

При помощи аппликаций обеспечивается проникновение целебных веществ непосредственно в воспаленный очаг. Основное условие получения положительного эффекта — грамотное прикладывание компресса. Сверху главного активного компонента необходимо намотать пищевую пленку и тщательно закутать махровым полотенцем. Все слои обязаны накладываться поверх на предыдущие на 1,5−2 см. Эти нехитрые правила смогут обеспечить организацию требуемой температуры, вследствие этого целебные вещества попадут вглубь эпидермиса, оказывая положительное действие.

Для примочек и прикладывания компрессов применяются такие эффективные рецепты:

  1. Примочки из пастушьей сумки и корневища бадана. Нужно перемешать все эти компоненты в количестве 15 г, добавить один стакан кипятка и дать настояться на протяжении 3 часов. В составе намочить кусок ткани и наложить на воспаленный гнойник. Продолжительность использования составляет около 2 часов. Во время высыхания ткани ее необходимо регулярно увлажнять в составе.

  2. Картошка. Имеет лечебный эффект, при помощи которого вполне возможно достичь быстро снижения болевых ощущений и воспалительного процесса. Чтобы сделать компресс, картофель необходимо натереть и замотать массу в марлю. Наложить на пораженный участок в форме аппликации и оставить на один час.
  3. Зверобой. Залить 4 ст. л. сырья стаканом воды. Варить в течение 20 минут и чуть охладить. Затем состав сцедить, мякоть переложить на пищевую пленку. Больному нужно сесть пораженным местом на кашицу и находиться в этом состоянии до остывания состава. Оставшуюся жидкость можно применять для подмывания воспаленного участка.

Лечение парапроктита в домашних условиях надо производить непременно после консультации с врачом, чтобы согласовать использование способов народной медицины, так как определенные целебные растения могут привести к появлению аллергии и к иным осложнениям.

Помимо этого, во время отсутствия должного эффекта от лечения может потребоваться вскрытие гнойничка.

Заболевание у детей

Необходимо отметить, что очень часто встречается парапроктит у грудничков (в возрасте до 6 месяцев). Причина все та же – попадание в организм патогенный микробов. У младенцев иммунитет очень слабый, поэтому у них риск заразиться в десятки раз выше, чем у взрослых.

Парапроктит у грудничков сложно заметить. Сначала формируется небольшая киста, которая потом развивается в абсцесс. Часто он выходит наружу и прорывается. Если остается внутри, начинается процесс образования свища (не во всех случаях, но в большинстве). Это опасно – если гной попадет в брюшную полость, возможен перитонит.

Поэтому очень важно регулярно проводить обследования. Тревожными симптомами является повышенная температура, неугомонная капризность ребенка, отказ малыша от еды, апатичность и ухудшение реакций, а также сопровождение дефекации плачем.

Использование ванночек при парапроктите

Лечение в домашних условиях можно производить при помощи сидячих ванночек. Благодаря им можно добиться противовоспалительного и обезболивающего эффекта. Для терапии парапроктита применяются проверенные временем ингредиенты, которые имеют выраженный положительный результат.

Основное условие эффективного использования ванночек — состав обязан быть не очень горячим, то есть комфортным для человека, так как повышенная температура может провоцировать активность воспаления.

Соль и пищевая сода

Наиболее распространенный рецепт — добавление соли и пищевой соды для применения ванночек. Целебный состав делается из расчета по 3 ч. л. каждого компонента на 6 л воды. Сочетание соли с пищевой содой имеет «вытягивающий» эффект, за счет этого гнойник быстрее созревает, он со временем рассасывается, кожа становится мягче. Продолжительность процедур должна составлять не меньше 20 минут. Ванночки используются один раз ежедневно в течение 14 дней.

Мумие при подкожном абсцессе

При терапии хронической формы заболевания хорошо себя показали ванночки с мумие. Основным достоинством этого способа считается то, что помимо противовоспалительного и анальгезирующего эффекта, состав имеет способность активировать местную иммунную систему. Чтобы приготовить это средство, необходимо измельчить 10 таблеток и добавить в них теплую воду. Продолжительность выполнения процедуры приблизительно полчаса (пока вода не остынет). Длительность терапии — до 20 процедур.

Добавление чеснока и молока

Для приготовления ванн можно применять такой состав — довести до кипения 3 л молока, затем положить 3 небольшие луковицы, 5 зубков чеснока и варить около 5 минут. Этот состав применять для процедур, но перед этим его необходимо чуть охладить до приемлемой температуры. Для улучшения целебного эффекта пациента нужно укутать теплым одеялом. Это даст возможность дольше сохранить необходимую температуру, в результате этого можно максимально быстро добиться положительного эффекта.

Так как сидячие ванночки для многих людей не всегда комфортны, то можно применить альтернативный метод. Использование обычной ванны с добавлением целебных ингредиентов.

  1. Хороший противовоспалительный эффект имеет простая смола из фруктовых деревьев. В теплую ванну нужно добавить лечебное средство. Для того чтобы его приготовить, необходимо в 80 г золы добавить 8 л воды, довести до кипения и держать на медленном огне на протяжении получаса. После охлаждения состав необходимо сцедить и перелить в ванну. Длительность процедуры составляет приблизительно полчаса. Курс лечебной терапии составляет около 8−12 сеансов (пока состояние пациента не улучшится).
  2. Сильный противовоспалительный и обезболивающий эффект имеют такие растения: тысячелистник, зверобой, корневища аира, дубовая кора, календула. Для того чтобы приготовить настойку, все ингредиенты нужно перемешать в одинаковых частях, взять 100 г сбора и добавить 1 л воды. Установить кастрюлю на плиту, дать закипеть и варить еще в течение получаса. Лечебный состав сцедить и перелить в ванну. Человек обязан находиться в ванне не меньше 30 минут.

Операция

Операция показана только в том случае, если у пациента в ходе обследования был обнаружен свищевой ход. Хирургическое вмешательство направлено именно на его устранение.

Свищ может быть удален различными способами – рассечением, иссечением, лигатурным методом, посредством пластики, облитерацией лазером или коллагеновой нитью.

Ликвидация полого канала необходима. Если есть свищ, то в него постоянно будут попадать инфекции. А это чревато регулярными рецидивами воспаления. Говоря простым языком, парапроктит станет хроническим. И дискомфорт будет сопровождать человека постоянно.

После операции парапроктит отступит. Но потребуется длительная реабилитация. Пациенту нужно будет принимать антибиотики и обезболивающие, ежедневно выполнять перевязки, а еще соблюдать бесшлаковую диету – есть рисовые и манные каши на воде, отварную рыбу, паровые тефтели и омлеты. Также потребуется задержка стула на 2-3 дня.

Рана заживает через 3-4 недели. Но на полную реабилитацию требуется 2-3 месяца.

Средства для приема внутрь

Большинство лечебных растений и трав имеют обволакивающие, противовоспалительные, обезболивающие, регенерирующие, антисептические, противоотечные и иные положительные свойства. При помощи различных сборов можно облегчить симптомы парапроктита при хронической или острой его форме, а также в период после операции.

Наиболее простые, доступные и популярные рецепты для лечения парапроктита народными средствами:

  1. Лекарственный состав из каменного масла. Чтобы его приготовить, нужно 4 г масла залить 3,5 литра теплой воды и дать настояться на протяжении нескольких дней. По завершении этого времени состав нужно сцедить и употреблять внутрь по 250 мл после еды дважды в день. Так как лекарственное средство может провоцировать появление аллергии или иные побочные явления, то начинать его использование необходимо с маленьких доз, со временем повышая количество. Этот настой можно также применять для микроклизм или использования тампонов.
  2. Отвар из лечебных растений. Нужно перемешать по 4 ст. л. зверобоя, чистотела, японской софоры, березовых листьев и базилика. Переложить смесь целебных трав в емкость, добавить 1 л воды и установить на небольшой огонь. Довести лечебный состав до кипения и убрать с плиты. Отвару нужно дать настояться на протяжении часа и затем сцедить. Средство употребляют по 100 мл дважды в день. Для того чтобы настой сохранил лечебные свойства, его необходимо хранить в холодильнике. Это лекарственное средство можно применять не только внутрь, но и делать микроклизмы.
  3. Сбор трав. Для того чтобы приготовить настойку, необходимо перемешать 150 г корневищ алтея и листьев подорожника, и 80 г тысячелистника. На две большие ложки сбора добавить 0,5 л кипятка и дать настояться одни сутки. Затем сцедить и употреблять по 120 мл трижды в день. Лучше всего использовать средство за полчаса до еды.
  4. Калина имеет противовоспалительный и антибактериальный эффект. Из ягод нужно выжать сок и употреблять по 40 мл 2 раза ежедневно до еды. Мякоть применяют для лечения с помощью компрессов. Ягоды можно использовать и свежем виде и в замороженном. Чтобы приготовить лечебный напиток, нужно в 3 ст. л. ягод добавить 500 мл кипятка и употреблять в течение дня. Для улучшения вкуса можно добавить немного меда.

Роль магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки

Балясникова С.С., Сураева Ю.Э., Долгушин Б.И., Барсуков Ю.А, Мамедли З.З., Полыновский А.В., Кузьмичев Д.В.

ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина», РАМН, г. Москва (директор – академик РАМН и РАН, профессор М.И. Давыдов

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование хирургической техники и современные данные о результатах лечения рака прямой кишки (MERCURY Study Group) диктуют необходимость персонализированного подхода в назначении неоадьювантной химиолучевой терапии с учетом критериев риска рецидивирования рака в зависимости от местного распространения опухоли. В связи с этим, роль специалистов лучевой диагностики в планировании предстоящего лечения и оценки его эффективности стала критически значимой. Информация, получаемая при интерпретации изображений (с высоким разрешением) органов малого таза, дает детализированное представление о местной распространенности опухолевого процесса, что позволяет более грамотно определять тактику лечения больных и улучшать, тем самым, отдаленные результаты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодня является методом выбора для оценки местной распространённости рака прямой кишки . Обладая высоким мягкотканным контрастом, МРТ дает возможность визуализировать эндофитное и экстрамуральное распространение опухоли, в частности, определять нарушение зональной структуры кишечной стенки, распространение опухоли в мезоректальную клетчатку и вовлечение в опухолевой процесс мезоректальной фасции, а также органов малого таза, костных и мышечных структур; изменения в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных как экстрафасциально так и в параректальной клетчатке.

Было доказано, что использование контрастных препаратов, как внутривенных, так и трансректальных, не улучшает диагностическую точность . Введение внутривенных МР-контрастных препаратов не дает клинически значимой дополнительной информации. Для опухолей прямой кишки характерно интенсивное накопление контрастного препарата (за исключением муцинозных опухолей – где кистозный компонент преобладает над солидным). Однако, столь же интенсивное накопление контрастного препарата может наблюдаться в отечной окружающей клетчатке при развитии десмопластической реакции (состояния, при котором отмечается разрастание соединительной ткани без элементов опухолевого роста) и неправильная интерпретация результатов в этом случае, будет приводит к завышению стадии экстрамуральной распространенности . По данным работ ряда авторов, динамическое МР-контрастирование может быть использовано в качестве метода, позволяющего оценить эффективность предстоящего неоадъювантного лечения. Получаемые в ходе этого вида исследования данные (такие показатели, как степень и интенсивность накопления контрастного препарата) отображают ангиогенез опухоли, ключевой фактор опухолевого роста и диссеминации, и дают возможность рассчитывать эффективность использования препаратов ингибиторов ангиогенеза в будущем .

В начале своей работы некоторым больным (у которых отсутствовали противопоказания) мы выполняли исследования с трансректальным введением ультразвукового геля. Следует отметить, что растяжение кишечной стенки при введении геля трансректально позволяло легко определять внутрипростветное распространение опухоли, но не увеличило точность оценки внутристеночной или трансмуральной глубины инвазии. Наоборот, перерастяжение кишечной стенки приводило к сокращению истинного пространства мезоректальной клетчатки и не позволяло определять фактическое расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции .

В исследовании MERCURY было доказано, что на Т2-изображениях можно визуализировать глубину инвазии мезоректальной клетчатки с точностью до 0,5 мм . Но, несмотря на столь высокие показатели, стандартные режимы МРТ имеют свои диагностические ограничения в определении изменений лимфатических узлов, оценке эффективности проводимой терапии и диагностике локорегионарных рецидивов . В литературе существует ряд работ, оправдывающих использование диффузионно-взвешенного режима с целью улучшения диагностических возможностей МРТ в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов.

Давно известный в нейрорадиологии, но сравнительно недавно применяемый в онкодиагностике метод диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) позволяет быстро и более точно проводить первичное стадирование опухолей и оценивать эффективность предоперационного лечения .

Методика ДВ-МРТ основана на оценке степени подвижности молекул воды в исследуемых тканях. Неопластический процесс приводит к увеличению количества клеток и соответствующему уменьшению межклеточных пространств, что отображается на ДВ-изображениях с высоким b-value, в виде зон гиперинтенсивного сигнала в участках самой опухоли и пораженных Л/У. С физической точки зрения в диффузионно-взвешенном режиме изображения получают, благодаря применению двух равных по силе и длительности диффузионных градиентов, используемых перед (дефазирующий градиент) и после (рефазирующий градиент) 180° радиочастотного импульса в последовательности spin-echo T2. Таким образом, если молекулы воды в той или иной мере статичны, то действие на них дефазирующего градиента будет минимизировано за счет применения рефазирующего градиента, и такие молекулы будут иметь яркий сигнал на изображениях. И наоборот, если молекулы воды подвижны, то на них не сможет подействовать рефазирующий градиент, направленный в ту же точку пространства, что и дефазирующий и, следовательно, такие молекулы не будут в фазе, и это приведет к снижению сигнала на Т2-изображениях.

В-фактор (b value) отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами. В большинстве онкологических протоколов используются 2 и более b-факторов, один низкий b-value, равный 0 с/мм2, один – средний, порядка 50/100 с/мм2, и один или несколько высоких b-value 500/800/1000 с/мм2, в зависимости от зоны исследования. В процессе постобработки «сырых” данных возможно получение карт истинного коэффициента диффузии (ИКД (ADC) карт), на которых могут быть посчитаны значения ADC (apparent diffusion coefficient).

С целью определения роли магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки были изучены результаты МР исследований, проведенных 110 пациентам (60 мужчин, 50 женщин), получавшим лечение в хирургическом отделении колопроктологии ФГБУ РОНЦ им Н.Н. Блохина, с 2011 по 2014 гг. Восемнадцать больных (19,8%) не получали неоадъюватной терапии, а только хирургическое лечение, и поэтому МР исследование им было проведено один раз с целью__местного стадирования опухоли. Остальным 92 больным (80,2%) исследование проводилось дважды: с целью первичного стадирования опухоли и повторно, для оценки эффективности проводимого лечения.

Рисунок 1. T2 cor. Красными линиями обозначено поле исследования и угол наклона сагиттальных срезов

Рисунок 2. T2 sag. Красными линиями обозначено поле исследования и угол наклона аксиальных срезов

Рисунок 3. T2 axial. Послойное изображение стенок прямой кишки: а – слизистый слой, б – подслизистый слой, в – мышечный слой, г – мезоректальная фасция

Рисунок 4. Изображение отделов прямой кишки

Мы использовали следующий МР протокол сканирования:

  • Методика МРТ (протокол МРТ сканирования)
  1. TSE T2 cor, large FOV – позволяет определить сагиттальное расположение прямой кишки (Рис.1).
  2. TSE T2 oblique sag, small FOV (параллельно длиннику кишки – красные линии на рис. 1) (Рис.2), количество срезов должно быть достаточным чтобы в поле изображения входили внутренние запирательные мышцы с обеих сторон.
  3. TSE T2 oblique axial, small FOV (перпендикулярно просвету кишки – красные линии на рис. 2).
  4. 2D T1 TSE axial (short echo train 3-5) (весь малый таз до уровня бифуркации аорты).
  5. для опухолей нижнеампулярного отдела и анального канала – TSE T2 cor, small FOV (срезы параллельно просвету кишки), чтобы оценить связь с мышцами тазового дна и состояние сфинктерного аппарата.
  6. в дополнение к стандартным режимам мы проводили исследование в диффузионно-взвешенном режиме DWI с b-value 0, 800, 1000 с/мм2 (b фактор отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами).

Прежде чем оценивать степень распространенности опухоли, необходимо четко понимать, как определять важные анатомические ориентиры и как выглядит прямая кишки на МР-изображениях.

  • МР анатомию прямой кишки

При оценке состояния прямой кишки следует дифференцровать:

– слизистый слой – самый наружный слой, имеет МР-сигнал средней интенсивности (Рис. 3а);

– подслизистый слой – определяется в виде гиперинтенсивной тонкой полосы (Рис. 3б);

– мышечный слой – линия МР-сигнала низкой интенсивности, непосредственно граничит с мезоректальной клетчаткой (Рис. 3в);

– мезоректальную клетчатку – представляет собой жировую клетчатку с расположенными в ней экстрамуральными (нижне-, средне- и верхнеампулярными) сосудами разного калибра, лимфоузлами, нервными и лимфатическими сосудами;

– мезоректальную фасцию – соединительно-тканный футляр, окружающий мезоректальную клетчатку, определяется в виде тонкой гипоинтенсивной линии (Рис. 3г);

С помощью сагиттальных срезов можно определять анатомические отделы прямой кишки (Рис. 4).

Рисунок 5. T2 sag. Красными линиями обозначен переход тазовой брюшины Рисунок 6. T2 sag. а – фасция Денонвилье, б – пресакральная фасция

Важные анатомические ориентиры Переход тазовой брюшины – на сагиттальных изображениях (Рис. 5) определяется в виде линии низкой интенсивности МР-сигнала, идущий от задней поверхности мочевого пузыря и семенных пузырьков (у мужчин), влагалища или матки (у женщин) к передней поверхности кишечной стенки. На аксиальных срезах переход тазовой брюшины отмечается в виде гипоинтенсивного утолщения, имеющего V-образную конфигурации, соединяющегося с наружным контуром передней стенки прямой кишки.

Фасция Денонвилье – спереди на уровне семенных пузырьков мезоректальная фасция соединяется с сохранившейся частью урогенитальной перегородки. Последняя представляет собой плотный пучок соединительной ткани у мужчин и отделяет предстательную железу и семенные пузырьки от прямой кишки. При выполнении тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) передняя диссекция прямой кишки осуществляется по линии, проходящей между данной фасцией и предстательной железой (Рис.6а).

Пресакральная фасция – представляет собой париетальный листок фасции таза, покрывает пресакральную клетчатку и расположенные в ней пресакральные вены и венозные сплетения, располагается позади мезоректальной фасции (Рис. 6б).

Анальный канал – верхней границей анатомического анального канала принято считать уровень, на котором мышца puborectalis циркулярно окружает прямую кишку и, таким образом, формирует аноректальный переход. В анальном канале выделяют внутренний и наружный сфинктеры (Рис. 7а,б), а также межсфинктерное пространство.

Рисунок 7. T2 cor small FOV. а – наружный сфинктер, б – внутренний сфинктер, в – мышца levator ani

8 9

Рисунок 8. T2 axial. На рисунке изображена опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. Красными линиями обозначены закругленные края опухоли

Рисунок 9. T2 sag. Стрелкой указаны гиперинтенсивные слизеобразующие участки в опухоли

Длина анального канала вариабельна.

Мышца, поднимающая задний проход, – представляет собой мышечный комплекс, состоящий из мышц puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus и копчиковой связки. Мышечный комплекс наиболее четко можно визуализировать на коронарных срезах в виде косоидущих к аноректальному соединению гипоинтенсивных мышечных пучков (Рис. 7в).

МР-семиотика опухолей прямой кишки.

В основу анализа МР характеристик злокачественных опухолей положены данные, полученные в ходе комплексного обследования 110 больных.

Результаты подтверждены данными колоноскопии и гистологическим исследованием послеоперационного материала.

На МР-изображениях в большинстве случаев опухоль определяется как локальное утолщение кишечной стенки с поднятыми «закругленными» краями (Рис. 8), расстояние между которыми может быть расценено как опухолевая площадка – непосредственное место инфильтрации кишечной стенки опухолью. В отличии от опухолей других отделов ЖКТ, при опухолях прямой кишки крайне редко отмечается инфильтрация подслизистого или мышечного слоя вне зоны опухолевой площадки .

Наиболее часто опухолевая инфильтрация кишечной стенки отмечается в виде циркулярного или полуциркулярного утолщения, имеющего изо/гипо-интенсивый МР-сигнал, нередко может отмечаться значительное истончение кишечной стенки на месте опухоли, что соответствует участкам изъязвления, по данным колоноскопии. Важно отображать данные находки при формировании МР заключений, поскольку такие опухоли предрасположены к формированию перфораций, что может быть значимо при планировании неадъювантной лучевой терапии. На сегодняшний момент МРТ не позволяет определять степень дифференцировки опухолей или делать выводы о том, каким гистологическим типом опухоль представлена, однако судить о наличии макроскопических муцинозных включений в опухолевой ткани вполне возможно. Муцинозные (слизеобразующие) опухоли, определяются в виде участков гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 изображениях, следует понимать, что муцинозные включения могут располагаться в подслизистом или мышечном слое и не определяться при проведении колоноскопии (Рис. 9).

Отдельно стоит выделить полиповидные опухоли – для них характерно наличие фибромускулярной ножки, опухолевая площадка у таких опухолей находится на уровне ножки, и участки изо/гипоинтенсивного сигнала в ней могут свидетельствовать об опухолевой инфильтрации (Рис. 10).

Рисунок 10. T2 cor. Красной стрелкой обозначена гипоинтенсивная фибромаскулярная ножка полиповидной опухоли

Рисунок 11. T2 sag. Т4 опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с врастанием в предстательную железу

Определение критерия Т (в соответствии с классификацией TNM)

Для определения особенностей МР картины опухолей прямой кишки на разных этапах ее развития была проанализирована глубина инвазии кишечной стенкой опухолью.

Для опухолей Т1 характерно наличие интактного мышечного слоя, полное сохранение его толщины.

В зависимости от глубины инвазии подслизистого слоя Т1 опухоли делятся на: sm1 – поражена только верхняя треть подслизистого слоя, sm2 – инфильтрация отмечена на 2/3 толщины субмукозы, sm3 – опухоль прорастает всю толщу подслизистого слоя (Kikuchi Classification).

Для опухолей Т2 характерна частичная или полная утрата мышечного слоя, без признаков инфильтрации окружающей клетчатки.

Т3 опухоли представляют собой обширную группу, к ней относятся опухоли с начальным распространением в мезоректальную клетчатку, Т3а опухоли (до 1 мм) и опухоли с инфильтрацией мезоректальной клетчатки на различную глубину до мезоректальной фасции в виде изо/гипоинтенсивного МР-сигнала без вовлечения последней. Трудности могут возникнуть при дифференциации Т2 и Т3а опухолей. Не всегда представляется возможным однозначно высказаться о том, есть ли начальное распространение в окружающую клетчатку, но с прогностической точки зрения данные опухоли ведут себя практически одинаково .

Для опухолей Т4 характерно обширное распространение опухоли с вовлечением таких анатомических структур как мезоректальная фасция, мышцы тазового дна, тазовая брюшина и выход за пределы этих ориентиров с инвазией окружающих органов и структур малого таза (Рис. 11).

Для опухолей нижнеампулярного отдела, в тех случаях, когда опухоль располагается на уровне или ниже верхнего края мышцы puborectalis (которая является ориентиром начала анатомического анального канала) может быть также использована IS (intersphincteric – внутрисфинктерная) классификация:

IS0 – опухоль инфильтрирует кишечную стенку, не граничит с межсфинктерным пространством;

IS1 – опухоль инфильтрирует кишечную стенку и граничит с межсфинктерным пространством;

IS2 – опухоль распространяется в межсфинктерное пространство;

IS3 – опухоль инфильтрирует наружный сфинктер).

Применение данной классификации может помочь хирургам планировать тактику предстоящего лечения, определять выполнимость и оправданность сфинктеросохранных операций.

Следует сказать, что диффузионно-взвешенная томография, в большинстве случаев, позволяла понять, где располагается опухоль, что важно для начинающих рентгенологов, поскольку малые опухоли не всегда очевидно определяются на стандартных режимах, в частности, при спавшихся стенках кишки. Но говорить об использовании ДФ режима как о методе диагностики рака прямой кишки на сегодня, наверное, не правомочно.

Воспалительные изменения в подслизистом слое могут приводить к ложноположительным результатам. Таким образом, клиническое использование ДВ-МРТ для исключения рака прямой кишки на фоне воспалительных заболеваний (язвенный колит или болезнь Крона) так же не доказано .

Чувствительность и специфичность стандартных режимов МРТ и, в сочетании с ДВ, представлены в таблице 1.

Нами было отмечено, что показатели чувствительности и специфичности метода МРТ в оценке Т-критерия выше у больных, не получавших неоадъювантную терапию, вероятно, это связано с формированием фиброза в опухолевой ткани и неправильной интерпретации фиброзных изменений. Применение ДВ МРТ позволяет несколько увеличить показатели специфичности, в особенности у больных, получавших неоадъювантную терапию.

Определение критерия N (в соответствии с классификацией TNM)

Предоперационная оценка состояния лимфоузлов является важной частью местного стадирования опухоли. Прогноз заболевания зависит от количества пораженных лимфоузлов и ухудшается при наличии более, чем 4 лимфоузлов . В настоящее время ни один из визуализирующих методов диагностики не позволяет определять наличие микрометастазов в лимфозлах, и гистопатологическое исследование операционного материала является единственным способом постановки стадии заболевания. Было доказано, что размер лимфоузлов не является критерием определяющим наличие в нем опухолевых клеток, так лимфоузлы более 5 мм могут иметь гиперпластические изменения, и, наоборот, те, размер которых не превышает 3 мм, могут содержать опухолевые клетки .

Такие характеристики как интенсивность МР сигнала и контуры лимфоузлов принято считать более достоверными признаками наличия метастазов. Принято считать, что замещение лимфоуздной ткани опухолевыми клетками приводит к искажению округлой формы лимфоузлов, а распространение опухоли за пределы капсулы лимфоузла – к неровности его контуров, что и будет отображаться на МР-изображениях . Гетерогенный МР-сигнал, вероятнее всего, свидетельствует о наличии участков некроза или внеклеточных муцинозных включений . Вышеуказанные критерии могут быть использованы при оценке лимофзулов вне зависимости от их локализации (в мезоректуме или экстрафасциально). Больным с метастатически пораженными экстрафасциальными лимфоузлами может быть показана расширенная лимфодиссекция, и поэтому весь малый таз должен быть включен в зону МР-исследования .

В ходе нашей работы при оценке лимфоузлов мезоректальной клетчатки и клетчатки таза, мы использовали такие предполагаемые критерии злокачественности как неровность контуров и гетерогенный МР-сигнал. Следует отметить, что общее количество определяемых лимфоузлов клетчатки мезоректума (не проявляющих МР признаков злокачественности) было вариабельно, не зависело от стадии заболевания. Выявить какую-либо закономерность в количестве определяемых «доброкачественных» лимфоузлов и степени ответа опухоли на проводимую неоадъювантную терапию не удалось, тем не менее, показатели выживаемости несколько выше. Дополнительное использование диффузионно-взвешенного изображения позволяет более точно дифференцировать лимфатические узлы от расширенных вен клетчатки мезоректума и визуализировать мелкие лимфоузлы, размер которых не превышает 3 мм, но значительно увеличить показатели специфичности с использованием данного метода не удалось. Хотя в литературе существуют работы, указывающие на увеличение показателей специфичности оценки лимфоузлов с применением диффузионно-взвешенного изображения, все они, в основном, относятся к диагностике опухолей головы и шеи и раку шейки матки .

Нами была найдена лишь одна работа, результаты которой свидельствуют о том, что дополнительное использование диффузионно-взвешенного режима увеличивает показатели специфичности в оценке лимфоузлов у больных раком прямой кишки . Для большинства лимфоузлов характерно наличие гиперинтенсивного сигнала на высоких b-факторах и низкого сигнала на ИКД картах (за исключением муцинозных опухолей –где наличие гиперинтенсивного на Т2 изображениях МР сигнала в лимфоузлах может свидетельствовать о наличии муцинозных метастазов). Если же лимфоузлы имели высокий сигнал на изображениях с b-фактором 800 и 100 с/мм2 и гиперинтенсивный сигнал на ADC картах, то при отсутствии неровности контуров, наличие в них метастазов исключалось, вне зависимости от размеров лимфоузлов.

О пределениекритери я EMVI иCRM Помимо основных критериев, включенных в TNM классификацию, существуют дополнительные прогностические факторы, которые могут быть отображены на МР-изображениях. К ним относятся инвазия экстрамуральных сосудов EMVI (extramural venous invasion) и вовлечение потенциального латерального края резекции CRM (circumferential resection margin).

Инвазия экстрамуральных сосудов. Было установлено, что риск развития рецидива и отдаленных метастазов у больных с инвазией экстрамуральных сосудов значительно выше . В своей работе Smith и соавт. показал, что риск возникновения отдаленных метастазов в четыре раза выше у пациентов c данным признаком, диагностированным по данным предоперационного МР исследования, а показатель безрецидивной трехлетней выживаемости сократился с 74% до 35% .

Рисунок 12. T2 sag. Опухоль средне-верхнеампулярного отдела прямой кишки. Красной стрелкой обозначена инвазия верхнеампулярных сосудов

На МР-изображениях инвазия экстрамуральных сосудов опухолью определяется в виде извитых, трубчатых структур, имеющих МР-сигнал средней интенсивности (Риc. 12), характерный для самой первичной опухоли (так при муцинозных опухолях нами было отмечено, что расширенные экстрамуральные сосуды могут иметь в своем просвете гиперинтенсивные включения, что также может быть расценено как опухолевая инвазия экстрамуральных сосудов).

Вовлечение латерального края резекции. Для выбора тактики лечения и оценки целесообразности выполнения первичного хирургического лечения помимо глубины инвазии кишечной стенки и мезоректальной клетчатки опухолью необходимо знать взаимоотношение опухоли с предполагаемым краем резекции. Исходя из хирургических стандартов лечения больных раком прямой кишки (на сегодняшний день – это тотальная мезоректумэктомия), латеральный край резекции представлен мезоректальной фасцией. Расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции позволяет определить риск вовлечения последней в опухолевый процесс и, в связи с этим, планировать предстоящее лечение. Латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости . МРТ позволяет четко определить мезоректальную фасцию и расстояние от латерального края опухоли до нее , так, например, расстояние >1 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна (по литературным данным чувствительность и специфичность метода составляют 94 и 85%, соответственно) . В сравнении с данными гистологии, чувствительность и специфичность метода составили 95% и 89%, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Корректное местное стадирование опухолей прямой кишки позволяет «персонализированно» подходить в выбору предстоящего лечения больных.

Несмотря на свои ограничения в возможности оценки лимфоузлов и ответа опухоли на проводимую терапию, МРТ на сегодня является единственным методом, который позволяет определять отношение латерального края опухоли к мезоректальной фасции, взаимосвязь с окружающими структурами и органами малого таза, и, исходя из этого, отбирать пациентов, для которых оправдано применение неоадъювантной терапии.

МРТ позволяет более корректно планировать предстоящее лечение и, тем самым, улучшать показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком прямой кишки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *