Мезентериальные сосуды

Кафедра факультетской хирургии МИ ЯГУ
Отделение экстренной хирургии РБ №2 — ЦЭМП
Острое нарушение
мезентериального кровообращения
— патологическое состояние,
обусловленное внезапным
прекращением кровотока по
магистральным сосудам кишечника.

Актуальность

Характеризуется крайне тяжелым
течением заболевания и чрезвычайно
высокой летальностью (70-90%).
Тяжелые фоновые заболевания сердечно-сосудистой
системы;
Поздняя госпитализация, обусловленной стертой
клинической картиной;
Запоздалым хирургическим вмешательством, в
условиях некроза кишечника, системной
воспалительной реакции и перитонита.

АНАТОМИЯ

Кровоснабжение
кишечника
осуществляется
двумя непарными
ветвями брюшной
аорты — верхней и
нижней
брыжеечными
артериями.
-Верхняя брыжеечная артерия играет наиболее важную
роль в кровоснабжении кишечника. Она отходит под
острым углом от передней полуокружности
абдоминального отдела аорты, на 1—2 см выше устьев
почечных артерий на уровне L1-L2, входит в брыжейку
тонкой кишки и отдаёт ветви к поджелудочной железе,
двенадцатиперстной кишке, всей тонкой и правой
половине толстой кишки.
-Левая половина ободочной кишки получает кровь из
нижней брыжеечной артерии, которая отходит от
передней поверхности аорты на 3-5 см выше её
бифуркации на уровне L3-L4. Она имеет хорошие
коллатеральные связи: с верхней брыжеечной
артерией — через риоланову дугу и маргинальную
артерию, с подвздошными артериями, — через
прямокишечные сосуды.
Отток крови от тонкой и толстой кишок
осуществляется по одноимённым
мезентериальным венам, вместе с
селезёночной формирующим воротную
вену.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Механизм развития:
-Эмболия.
-Тромбоз артерий.
-Тромбоз вен.
-Окклюзия артерий в результате
расслоения стенок аорты.
-Сдавление (прорастание) сосудов
опухолями.
-Перевязка сосудов.
Стадии заболевания:
-Ишемия (геморрагическое пропитывание
при венозном тромбозе).
-Инфаркт кишечника.
-Перитонит.
Состояние кровообращения:
-Компенсация.
-Субкомпенсация.
-Декомпенсация (быстро или медленно
прогрессирующая).
Атеросклероз
Неспецифический
аорто-артериит
Аритмии Врожденные,
приобретенные
пороки сердца
ИМ с
развитием
аневризмы
ЛЖ
Инфекционный
эндокардит
Тромбоз
Эмболия
Нарушение мезентериального кровообращения
Ишемия, инфаркт, некроз кишечника
Локализация и протяжённость поражений кишечника
зависят от уровня окклюзии. Выделяют 3 сегмента
верхнебрыжеечной артерии
I сегмент
Тотальное ишемическое
поражение тонкой
кишки, причём более
чем в половине случаев
оно захватывает слепую
или всю правую
половину толстой кишки
II сегмент
Ишемия терминальной
части тощей и всей
подвздошной кишки.
Значительно реже при
этом развивается
некроз слепой и
восходящей толстой
кишок
III сегмент
Окклюзия склонна к
компенсации, в
случае развития
инфаркта происходит
поражение только
части подвздошной
кишки.
Сочетание острой окклюзии I сегмента
верхней брыжеечной артерии с
облитерацией устья нижней брыжеечной
артерии приводит к развитию тотального
поражения тонкой и толстой кишок.
Нарушения мезентериального
кровообращения в системе нижней
брыжеечной артерии по сравнению с
верхней брыжеечной встречают редко.
компенсация кровотока в левой половине
ободочной кишки
хорошие коллатеральные связи сосудов этого
отдела кишечника с системами верхней
брыжеечной и внутренних подвздошных
артерий.
Клиническая картина зависит от стадии
заболевания.
В стадии ишемии, продолжающейся 6-12 ч.
— Боли в животе носят крайне интенсивный характер,
локализованы в эпигастрии или по всему животу.
— Беспокойное поведение больных: вследствие
нестерпимых болей они кричат, не находят себе
места, подтягивают ноги к животу, принимают
коленно-локтевое положение.
— Рефлекторно возникает рвота желудочным
содержимым, способная повторяться.
— Вследствие спастического сокращения
кишечника происходит опорожнение
сначала толстой, а затем и тонкой кишки;
— Симптом Блинова: повышение
систолического АД на 60-80 мм рт. ст.
( при окклюзии ствола верхней брыжеечной артерии);
— Характерна брадикардия;
— Язык на этой стадии заболевания
остаётся влажным.
— Живот мягкий, не вздут, совершенно
безболезненный, конфигурация его не
изменена, брюшная стенка участвует в
акте дыхания.
— Характерно отсутствие
болезненности при глубокой
пальпации живота.
— При аускультации выслушивают
ослабленную перистальтику.
— Количество лейкоцитов в крови
повышается до 10-12-109/л.
В стадии инфаркта (обычно
начинается через 6—12 ч от начала
заболевания и продолжается в течение
12-24 ч) интенсивность болей
уменьшается вследствие деструктивных
изменений в стенке кишки и некроза
нервных окончаний.
— Поведение больных становится более
спокойным.
— Примесь крови в рвотных массах.
— Очень важный признак, возникающий в
стадии инфаркта — появление крови в
каловых массах, при этом выделения из
прямой кишки по виду напоминают
«малиновое желе».
— В этой стадии у всех больных выявляют
выраженную пальпаторную
болезненность, не соответствующую
зоне локализации спонтанных болей в
животе.
-Патогномоничный для этого заболевания
симптом Мондора: в месте инфаркта
кишки пальпируют инфильтрат
мягкоэластической консистенции без
чётких границ.
-Появляется эйфория, проявляющаяся в
неадекватном поведении.
-АД нормализуется, брадикардия
сменяется тахикардией.
-Количество лейкоцитов в крови
повышается до 20—40-109/л.
Стадия перитонита (наступает через 18—36
часов с момента артериальной окклюзии).
— Боли локализуются по всему животу,
усиливаются при малейшей перемене
положения тела, кашле. + симптомы
Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.
— Симптом «гробовой тишины: полное
отсутствие кишечных шумов в животе.
— Состояние больных резко ухудшается в связи
с выраженным эндотоксикозом,
обезвоживанием, нарушениями
электролитного баланса, развитием
метаболического ацидоза.
Клиническая картина заболевания и скорость
развития деструктивных процессов в стенке
кишки во многом зависят от причины развития
острого нарушения мезентериального
кровообращения.
При эмболии клинические
проявления более яркие,
боли в
животе значительно
интенсивнее, раньше
происходит некроз кишечной
стенки.
Для острого тромбоза
верхней брыжеечной
артерии,
обычно возникающего в
месте
атеросклеротического
сужения, характерны
продромальные явления в
виде хронической
абдоминальной ишемии
(«брюшной жабы», angina
abdominalis)

Нарушение кровоснабжения кишечника

Схема абдоминального кровоснабжения

При мезентериальном тромбозе приблизительно в 90% случаев поражению подвержена верхняя брыжеечная артерия, кровоснабжающая большую часть кишечника (всю тонкую кишку, слепую, восходящую ободочную, на 2/3 поперечно-ободочную и печеночный угол), поэтому и нарушения здесь самые тяжелые. На долю поражений нижней брыжеечной артерии, обеспечивающей кровью 1/3 поперечной ободочной кишки (левую), нисходящую ободочную и сигмовидную, приходится около 10%.

Острая мезентериальная артериальная недостаточность (ОМАН) может иметь органическое происхождение, влекущее перекрытие магистральных сосудов, или носить функциональный характер, при котором изменений просвета не наблюдается.

В случаях органических поражений просвет мезентериальных сосудов перекрывается первично и причиной этому являются травмы и эмболии. Вторичное перекрытие происходит в результате тромбоза, который, в свою очередь, стал следствием длительных прогрессирующих изменений в сосудистой стенке или вне ее.

Наиболее тяжелыми формами нарушения кровоснабжения кишечного тракта являются эмболии и травмы мезентериальных сосудов, что объясняется отсутствием ранее подготовленного развитого коллатерального кровотока, а, следовательно, и отсутствием компенсации нарушенного магистрального тока крови.

Причины первичного нарушения артериального кровотока

Причины эмболии непосредственно связаны с заболеваниями сердца:

  • Стенозом митрального клапана;
  • Нарушением сердечного ритма;
  • Аневризмой сердца;
  • Инфарктом миокарда, при котором наблюдается выраженное снижение сократительной способности левого желудочка. Эмбол (кровяной сгусток) в данном случае образуется в результате повышенной свертываемости крови из-за нарушения скорости кровотока. Кровяной сгусток в мезентериальные артерии приходит из аорты, но иной раз может формироваться и в самом мезентериальном сосуде, правда, очень редко.

Травмы брыжеечных артерий способны привести к их полному разрыву (удар в живот), следствием которого становится отслаивание интимы, а она, в свою очередь, может полностью или критически перекрыть просвет.

Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

Причинами вторичной мезентериальной недостаточности являются следующие патологические состояния:

  1. Стенозы атеросклеротического происхождения (наиболее часто) в устье (место отхождения) артерий, ведь крупный сосуд от аорты отходит под острым углом, создавая условия для возникновения турбулентных токов крови. При резком снижении кровотока, что случается при сужении артерии более чем на 2/3 (считается критическим показателем), возможен тромбоз мезентериальных сосудов. Подобные события происходят при разрыве или повреждении атеросклеротической бляшки с полной обтурацией (закрытием) просвета сосуда. Это неизбежно повлечет за собой некроз тканей, которые данный сосуд обеспечивает кровью, поэтому атеросклероз мезентериальных артерий берет на себя наибольший процент случаев сосудистых тромбозов кишечника;
  2. Опухоли, рудименты ножки диафрагмы и волокна чревного сплетения, которые приводят к сдавлению артерии;
  3. Падение сердечной деятельности с выраженным снижением артериального давления;
  4. Оперативные (с целью реконструкции) вмешательства на аорте, поводом которого стала ее закупорка – синдром обкрадывания. При удалении тромба кровь с большой скоростью начинает устремляться в нижние конечности, частично минуя брыжеечные артерии и одновременно «засасывая» из них кровь в аорту. В условиях мезентериальной непроходимости развиваются множественные тромбозы с некрозом кишки или инфаркт кишечника с последующей перфорацией, при этом магистральные стволы брыжеечной артерии могут и не тромбироваться.

Этиологические факторы острого мезентериального тромбоза кишечника, вернее, его артерий, могут быть различными, однако механизм развития патологических изменений всегда один – ишемия кишечника.

Формы ишемии кишечника

Клиника ишемии кишечника различается 3 степенями тяжести, которые находятся в прямой зависимости от диаметра поражения магистральных артерий и коллатерального кровотока:

  • Декомпенсированная ишемия – самая тяжелая форма поражения артериальных сосудов, при которой быстро могут наступить необратимые явления, если время для восстановления кровотока будет упущено. Она характеризуется абсолютной ишемией (декомпенсация расстройства обеспечения кишечника кровью) и проходит в 2 фазы. Промежуток времени до 2-х часов считается фазой обратимых изменений. Фаза длительностью в 4-6 часов далеко не всегда обратима, прогноз в одночасье может стать неблагоприятным, так как по истечении этого времени неизбежно наступает гангрена кишки или ее части и тогда восстановленный кровоток уже не решает проблему;
  • Субкомпенсированное нарушение кровоснабжения кишечника обеспечивает коллатеральный кровоток и в этом случае симптомы тромбоза кишечника (его сосудов) напоминают хроническую форму мезентериальной артериальной недостаточности;
  • Компенсированная форма представляет собой хроническую ишемию кишечника, когда коллатерали полностью берут на себя заботу о магистральном кровотоке.

ДИАГНОСТИКА

Аортографическое
исследование —
один из самых
специфичных и
наиболее
объективных
методов диагностики
этого
патологического
состояния.
Дефект
наполнения
Гипоэхогенные
участки
Ультразвуковое ангиосканирование с
ультразвуковой допплерографией и
цветным допплеровским
картированием основано на
визуализации просвета сосуда с
регистрацией в нём потока крови.
Лапароскопия — основной
инструментальный метод диагностики
острого нарушения мезентериального
кровообращения.
Лечение острых нарушений
мезентериального кровообращения
заключается в проведении экстренного
хирургического вмешательства,
предпринимаемого незамедлительно после
постановки диагноза или возникновения
обоснованного подозрения на это
заболевание.
Предоперационная подготовка включает
широкий круг мероприятий,
направленных на восстановление
эффективного ОЦК и улучшение
тканевой перфузии, нормализацию
сердечной деятельности, коррекцию
метаболических нарушений, снижение
эндотоксикоза.
Объём зависит от стадии процесса,
наличия и тяжести сопутствующих
заболеваний.
Характер и объём хирургического
вмешательства в каждом конкретном
случае зависят от нескольких факторов:
— механизма нарушения мезентериального

кровообращения;
стадии заболевания;
локализации и протяжённости поражений
кишечника;
общего состояния больного;
хирургического оснащения и опыта хирурга.
Восстановление кровотока по брыжеечным
артериям в течение 4—6 ч с момента
окклюзии (что удаётся достаточно редко)
обычно приводит к предотвращению гангрены
кишечника и восстановлению его функций.
При необратимых изменениях более или
менее протяжённого участка кишечника,
помимо его удаления, выполняют
дополнительную операцию на брыжеечных
сосудах, что способствует восстановлению
кровоснабжения пока ещё жизнеспособных
отделов.
Если выявляют тотальную гангрену
тонкой кишки, ограничиваются пробной
(эксплоративной) лапаротомией.
Ревизию нижней брыжеечной артерии
выполняют в случае ишемического
повреждения сигмовидной кишки.
Способы восстановления
мезентериального кровотока зависят от
характера сосудистой окклюзии.
Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии
обычно выполняют с помощью баллонного
катетера Фогарти.
При артериальном тромбозе проводят
тромбинтимэктомию, обходное
шунтирование, реимплантацию артерии
в аорту.
При тромботической окклюзии
воротной вены с переходом на
верхнюю брыжеечную (нисходящий
тромбоз) или окклюзии её ствола при
восходящем характере тромбоза
выполняют тромбэктомию из указанных
вен.
Резекция кишечника применяется как
самостоятельное вмешательство или вместе
с сосудистыми операциями.
(В качестве самостоятельной операции резекцию проводят
при тромбозе и эмболии дистальных ветвей верхней или
нижней брыжеечной артерии, ограниченном по протяжению
венозном тромбозе).
Субтотальная
резекция тонкой
кишки
В послеоперационном периоде лечение
включает мероприятия, направленные
на:
-улучшение системного и тканевого
кровообращения;
-поддержание адекватного газообмена и
оксигенации;
-коррекцию метаболических нарушений;
-борьбу с токсемией и бактериемией.

Результаты лечения больных с острым мезентериальным тромбозом в РБ №2 — ЦЭМП

2006 г.
2007 г.
Абс.
%
Абс.
%
Количество
больных
Выписано
10
100
14
100
3
30
3
21,4
Умерло
7
70
11
78,6

По стадии и протяженности поражения кишечника

По объему выполненных оперативных вмешательств

2006 г.
2007 г.
Диагностическая
лапаротомия
1 (1)
5 (5)
Резекция кишечника
2 (1)
1
Резекция кишечника +
тромбэмболэктомия
Тромбэмболэктомия
6 (5)
7 (5)

1 (1)
ВСЕГО:
9 (7)
14 (11)
В скобках указано количество умерших больных.
Результаты лечения острых
нарушений мезентериального
кровообращения зависят от:
Своевременной госпитализации
больных;
Правильной диагностики заболевания;
Активной хирургической тактики;
Адекватной интенсивной и
антибактериальной терапии.

Диагностика мезотромбоза

При правильном диагностическом подходе предусмотрено не только определение самого расстройства кровоснабжения кишечника, но и причины, вызвавшие его. В связи с этим сбор анамнеза, расспрос больного о течении заболевания играет важную роль. Уточнение времени появления болей, их интенсивность, характер стула могут существенно помочь врачу в выборе хирургического лечения, так как другой альтернативы в случае мезотромбоза все равно нет.

Диагностика ОМАН предусматривает проведение селективной ангиографии, которая позволяет установить уровень и характер перекрытия артерии, что также будет важно для оказания неотложной помощи, естественно, в виде оперативного вмешательства.

Лапароскопический метод по-прежнему остается решающим при любом виде острой хирургической патологии, где мезотромбоз исключением не является. Скорее, наоборот, при декомпенсированном нарушении кровоснабжения у хирурга в распоряжении имеется всего-то 2 часа, поэтому понятно, что растягивать с диагностикой не приходится. С помощью лапароскопии есть возможность в течение короткого времени уточнить характер поражения кишечного тракта.

Только радикальный метод, который нельзя отложить

Консервативное лечение тромбоза кишечника, то есть, брыжеечных артерий, которые обеспечивают его кровью, неприемлемо, однако мезинтериальная недостаточность может начать развиваться внезапно, что всегда усугубляется тотальным спазмом кровеносных сосудов, который сопровождает заболевание.

При активном введении спазмолитиков можно не только облегчить страдания больного, но и перевести более выраженную степень ишемии в менее тяжелую. Однако прогрессирование мезотромбоза ведет к перекрытию важных коллатералей, что значительно утяжеляет состояние больного, ввиду того, что они перестают компенсировать кровоснабжение. Если исходить из этой позиции, то нарушение обеспечения кровью кишечника в каждом конкретном случае может иметь свои «сюрпризы», которые очень существенно влияют на исход хирургического вмешательства.

Неотложная помощь в виде оперативного лечения мезентериального тромбоза является единственным способом спасения человеческой жизни, однако общий комплекс мероприятий предусматривает интенсивную предоперационную подготовку, которая корригирует нарушения центральной гемодинамики.

Операция при тромбозе кишечника состоит из обязательных компонентов:

  1. Осмотр кишечника и пальпация брыжеечных сосудов, начиная от устья;
  2. Определение пульсации в мезентериальных артериях на границах пораженной кишки, где в случаях сомнения считается целесообразным рассечение брыжейки (установление артериального кровотечения).

Собственно ликвидация ОМАН может предусматривать следующие способы проведения операции:

  • Полное восстановление кровотока при отсутствии некроза кишки;
  • Улучшение обеспечения кровью участка субкомпенсации в случае изменения кишки;
  • Резекцию измененной кишки.

С целью улучшения или восстановления кровоснабжения применяют реконструкцию магистральных артерий или эмболэктомию, которая считается достаточно эффективным методом. В этом случае хирург может «выдоить» эмбол собственными пальцами.

эмболоэктомия при мезотромбозе

Реконструктивная операция в виде непосредственного вмешательства в зоне стеноза и тромбоза или создания шунта между брыжеечной артерией и аортой ниже уровня стеноза и тромбоза (менее травматична) выполняется в случае закупорки просвета артерии тромбом и проводится по экстренным показаниям. Гангренозно измененная кишка отсекается от здоровых тканей и удаляется, однако в данном случае важное значение придается восстановлению кровотока, ибо, ограничиваясь только резекцией, врач всегда рискует потерять больного (подобная ситуация дает до 80% смертельных случаев).

Помимо этого, в послеоперационном периоде, кроме комплекса общепринятых мер, больным назначают антикоагулянты (гепарин). Однако если кровоток не восстановлен, то создается необходимость применения высоких доз гепарина. Это чревато такими последствиями, как несостоятельность швов анастомоза, возникающая из-за того, что резко падает уровень фибрина, задачей которого является склеивание брюшины.

Видео: мезентериальная ишемия – диагноз, пояснения и операция

Тромбоз брыжеечных вен и смешанная форма острого нарушения кровоснабжения

Причиной острой мезентериальной венозной недостаточности (ОМВН) чаще всего является тромбоз венозных сосудов, захватывающий целый сегмент брыжейки кишки. Это, как правило, обусловлено чрезмерным повышением свертывания крови и нарушением периферической и центральной гемодинамики.

Клиника венозного тромбоза кишечника имеет следующие признаки:

  1. Выраженный болевой синдром, локализующийся в определенном месте живота;
  2. Частый жидкий стул с примесью крови или кровяной слизи;
  3. Явления перитонита, появляющиеся по мере развития некротических изменений кишки.

Диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины и лапароскопического исследования.

Лечение заключается в удалении пораженной кишки в пределах здоровых тканей.

Прогноз тромбоза вен, в отличие от нарушения артериального кровоснабжения, благоприятный. Петли кишечника, продолжая обеспечиваться артериальной кровью, тотально поражаются очень редко.

Смешанная форма, при которой одновременно в одном сегменте кишки имеет место тромбоз артериального сосуда, а в другом – венозного, в чистом виде считается крайне редким явлением, которое обычно обнаруживается во время оперативного вмешательства.

Видео: презентация о клиническом случае мезотромбоза

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *