Холинолитики препараты

Препараты этой фармакологической группы применяются в неврологии и психиатрии. Холинолитические средства обладают спазмолитической активностью, способны уменьшать секрецию пищеварительного сока. Благодаря таким свойствам они используются в гастроэнтерологии, анестезиологии. Узнайте, какие побочные эффекты влечет прием указанных препаратов.

Общие сведения о холинолитиках

Одним из регуляторов работы органов является парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Воздействуя своим нейромедиатором ацетилхолином на специфические рецепторы, он изменяет функциональное состояние внутренних структур человеческого тела. Холинолитики призваны ослаблять либо блокировать передачу нервного возбуждения в ЦНС (центральную нервную систему). В зависимости от способности воздействовать на ацетилхолиновые рецепторы различают следующие группы препаратов:

М-холиноблокаторы

Н-холиноблокаторы

Ганглиоблокаторы

Миорелаксанты

Алкалоиды

Синтетические

Центрального действия

Антидеполяризующего действия

Деполяризующего действия

Смешанного действия

Атропин

Метацин

Тригексифенидил (Циклодол)

Бис-четвертичные амины: Гексаметоний (Бензогексоний), Азаметоний,Трепирий (Гигроний)

Длительного действия: Тубарин, Пипекуроний

Дитилин

Диоксоний

Платифиллин

Ипратропиум

Бенактизин (Амизил)

Третичные амины: Пахикарпин, Пемпидин

Средней длительности: Атракурий, Мелликтин,

Декаметоний

Скополамин

Пирензепин

Арпенал

Триэтилсульфоновые: Арфонад

Тракриум

Гоматропин

Вторичные амины: Мекамиламин

Норкурон

Важной областью применения блокаторов синаптической передачи возбуждения является их использование в качестве противоядий при отравлении антихолинэстеразными и холиномиметическими средствами. Активные представители группы встречаются среди разных химических соединений: сложных и простых аминоэфиров, аминоамидов, аминоспиртов и других веществ.

В качестве лекарств широко применяются природные холинолитики (Атропин, препараты красавки, белены, дурмана), которые используются самостоятельно или в составе комплексной терапии. Синтетические м-блокаторы оказывают обезболивающее, спазмолитическое воздействие. Аналогичными фармакологическими эффектами обладают некоторые местноанестезирующие и противогистаминные препараты, например, Димедрол.

М-холинолитики

Лекарственные средства оказывают выраженное атропиноподобное влияние. Холинолитические препараты блокируют секрецию соляной кислоты, подавляют выработку желчи, ферментов, предотвращают опосредованную ацетилхолином стимуляцию нервных волокон блуждающего нерва. Кроме того, лекарства этой группы подавляют рефлекторное пароксизмальное нарушение бронхиальной проходимости, оказывают благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему. Атропиноподобные препараты стимулируют работу миокарда, улучшают проводимость электрических импульсов.

Действие холинолитиков этой группы не исчерпывается воздействием на тонус гладкой мускулатуры. Существенное значение имеет их способность угнетать секрецию бронхиальной слизи. Опосредованная нейромедиатором (ацетилхолином) парасимпатическая стимуляция желез полости носа вызывает расширение кровеносных сосудов и выделение обильного водянистого секрета. Ввиду этого назначение блокаторов оправдано при ринитах, в развитии которых главную роль играет повышение парасимпатического тонуса.

Показания

Ингаляционное применение м-холинолитиков показано при хроническом бронхите, астме легкой и средней степени тяжести. Атропиноподобные препараты смягчают проявления эмфиземы легких. Больным с бронхиальной астмой, сопутствующими патологиями сердца, сосудов холинолитики могут назначаться в качестве альтернативы адреномиметикам. Применение м-блокаторов в офтальмологии обусловлено их способностью вызывать паралич аккомодации, что необходимо для полноценного обследования глазного дна. Прочими показаниями к назначению атропиноподобных холинолитиков являются:

  • острый панкреатит;
  • желчнокаменная болезнь;
  • бронхоспазм;
  • холецистит;
  • язвенная болезнь;
  • брадикардия;
  • ларингоспазм;
  • гиперсаливация;
  • иридоциклит, травмы глаз;
  • болезни ЦНС;
  • острые отравления холиномиметическими, антихолинэстеразными ядами.

Противопоказания

Атропиноподобные холинолитики центрального действия (Арпенал, Циклодол, Амизил) не рекомендуется принимать при управлении транспортным средством, занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Общими противопоказаниями к назначению препаратов с холинолитическим эффектом являются:

  • паралитическая кишечная непроходимость;
  • неспецифический язвенный колит;
  • токсический мегаколон;
  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
  • глаукома;
  • атония кишечника
  • задержка мочеиспускания
  • гипертония тяжелой степени;
  • патологии печени, почек;
  • тиреотоксикоз;
  • беременность;
  • период грудного вскармливания.

Побочные действия

Негативные последствия возникают в случае назначения атропиноподобных холинолитиков без учета противопоказаний. Длительное применение препаратов этой группы может повлечь токсическое поражение печени. Возникновение побочных эффектов является поводом для прекращения лечебного курса и обращения за медицинской помощью. На фоне приема атропиноподобных препаратов возможно развитие следующих побочных эффектов:

  • сухость во рту (ксеростомия);
  • тахикардия;
  • атония кишечника;
  • ощущение эйфории, спутанность сознания;
  • головокружение, бессонница, головная боль;
  • запор;
  • лихорадка;
  • повышенное внутриглазное давление.

Препараты

Атропин — типичный представитель этой группы холинолитиков. Рассматриваемый ряд лекарственных препаратов классифицируется по химическому строению на третичные (Скополамин, Арпенал, Платифиллин, Гоматропин) и четвертичные (Метацин, Пирензипал, Ипратропия бромид) аммониевые соединения. Цены на некоторые антихолинергические препараты представлены ниже:

Название препарата

Действующее вещество

Цена препарата (р.)

Пирензепин

Пирензепин

Метацин

Метоциния йодид

Спазмолитин

Дифенилтропин

Платифиллин

Платифиллина гидротартрат

Н-холинолитики

Препараты оказывают угнетающее действие на постсинаптические рецепторы синокаротидного клубочка и отчасти хромаффинной ткани надпочечников, в результате чего происходит рефлекторное повышение тонуса сосудодвигательного, дыхательного центров, усиление выброса адреналина. Активные вещества лекарственных средств препятствуют воздействию нейромедиатора и сходных агонистов на никотиновые рецепторы парасимпатических, симпатических ганглиев. Н-холинолитики подразделяются на 2 группы:

  1. Ганглиоблокирующие препараты – блокируют Н-холинорецепторы в ганглиях вегетативной нервной системы, ограничивают либо полностью устраняют влияние ЦНС на внутренние структуры. На фоне их действия происходит «фармакологическая денервация органов».
  2. Миорелаксанты (курареподобные средства) – лекарства этого ряда блокируют Н-холинорецепторы поперечнополосатых мышц, вызывая их расслабление.

Ганглиоблокирующие холинолитики

Препараты короткого действия (Имехин, Гигроний) используются в анестезиологии для проведения управляемой гипотензии, подавления вегетативных рефлексов, связанных с операцией. Допускается применять ганглиоблокаторы в составе комплексной терапии нефропатии беременных, эклампсии. Пероральные антихолинергические средства среднего и длительного действия (Пахикарпин, Темехин) для лечения гипертензии не используются. Данный факт обусловлен множеством побочных эффектов. Парентеральное введение ганглиоблокирующих холинолитиков показано при таких состояниях:

  • гипертензивном кризе;
  • отеке легких;
  • спазмах периферических сосудов (облитерирующем эндартериите, болезни Рейно);
  • язвенной болезни;
  • артериальной гипертензии.

При использовании ганглиоблокаторов короткой и средней продолжительности действия возможно критическое снижение артериального давления. Ортостатическая гипотония – типичное осложнение, возникающее в период применения рассматриваемых препаратов, которое связано с нарушением компенсаторных реакций, угнетением симпатических ганглиев. Кроме того, применение ганглиоблокирующих холинолитиков чревато:

  • нарушениями работы кишечника;
  • сухостью во рту;
  • затрудненным мочеиспусканием;
  • расширение зрачков;
  • нарушением аккомодации.

Противопоказанием для назначения ганглиоблокирующих холинолитиков является феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников, выделяющая гормоны-катехоламины. Дело в том что, денервация вегетативных нервных узлов повышает чувствительность периферических адренергических структур, что может повлечь усиление вазопрессорного эффекта. Препараты не рекомендуется назначать пациентам старше 60 лет по причине возрастания риска тромбообразования. Среди прочих противопоказаний к применению ганглиоблокирующих холинолитиков специалисты называют:

  • глаукому;
  • гипотонию;
  • церебральный и коронарный атеросклероз;
  • тромбозы;
  • ранее перенесенный инфаркт миокарда;
  • тяжелые патологии печени, почек;
  • субарахноидальное кровоизлияние.

По химическому строению ганглиоблокирующие холинолитики короткой и средней продолжительности действия представляют собой четвертичные аммониевые соединения, которые плохо адсорбируются из ЖКТ, не обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, но весьма активны при внутривенном введении. В медицинской практике главным образом применяются следующие препараты:

Название препарата

Активное вещество

Цена (р.)

Бензогексоний

Гексаметония бензосульфат

14,85-15,1

Камфоний

Триметидин

Пентамин

Азаметония бромид

Ганглефен

Ганглефен

Миорелаксанты

Под влиянием курареподобных препаратов происходит системная релаксация скелетных мышц. При этом не нарушаются чувствительность и сознание. В терапевтических дозах средства, оказывающие холинолитический эффект, не вызывают выраженного влияния на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, обменные процессы. По механизму действия выделяют следующие курареподобные препараты:

  • Недеполяризующие (Тубокурарин-хлорид, Диплацин, Панкуроний, Пипекуроний, Мелликтин) – блокируют н – холинорецепторы, препятствуют их взаимодействию с ацетилхолином.
  • Деполяризующие (Дитилин, Листенон) – взаимодействуя с дендритами чувствительных нейронов, активные вещества препаратов вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны.
  • Смешанные (Диоксоний) – имеют комбинированное действие.

Показаниями для назначения миорелаксантов служат эндоскопические исследования и хирургические вмешательства, которые требуют отключения спонтанного дыхания, полного расслабления скелетной мускулатуры (гинекологические, абдоминальные операции, вправление вывихов, репозиция костных отломков при переломах). Кроме того, посредством курареподобных холинолитиков проводится профилактика судорожных состояний при электроимпульсной терапии. Миорелаксанты назначаются при столбняке и отравлении стрихнином. Основными представителями группы являются:

Название препарата

Действующее вещество

Цена (р.)

Павулон

Панкурония бромид

Листенон

Суксаметония хлорид

Веро-пипекуроний

пипекурония бромид

Противопоказаниями для назначения препаратов группы миорелаксантов являются глаукома, нарушения функций печени, почек, злокачественная гипертермия. Изоциурония бромид не применяется для лечения пацентов с нервно-мышечными заболеваниями (миастенией, полиомиелитом, боковым амиотрофическим склерозом). Курареподобные холинолитикои способны вызывать следующие побочные эффекты:

  • бронхоспазм;
  • повышение внутриглазного давления;
  • гипертермию;
  • ларингоспазм;
  • анафилактические реакции.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

ГЛАВА 3

ОСНОВНАЯ СИМПТОМАТИКА ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

В симптоматике пациентов, лечение жизненно-угрожающих осложнений предшествует проведению деконтаминации или проведению более глубокой диагностики. Клиническое состояние пациентов со слабовыраженной симптоматикой может довольно быстро ухудшаться, несмотря даже на проводимое лечение. В последующем могут развиваться другие осложнения в зависимости от вида яда.

Существенное значение в диагностике острых отравлений при клиническом обследовании больных играют изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, размера зрачка, потоотделение, наличие или отсутствие перистальтики. Клиническая картина отравлений многими медикаментами вкладывается в один из четырех клинических синдромокомплексов.

СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Артериальное давление и частота сердечных сокращений повышены, однако наряду с тяжелой гипертензией может иметь место рефлекторная брадикардия. Температура тела зачастую повышена, зрачки расширены, отмечается повышенная потливость кожи, хотя слизистые оболочки сухие. Больные обычно возбуждены, беспокойны, иногда — выраженный психоз.

Примеры: Амфетамины, кокаин, эфедрин и псевдоэфедрин, фенциклидин (зрачки нормальные или сужены), фенилпропаноламин (брадикардия).

СИМПАТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Артериальное давление и частота сердечных сокращений снижены, температура тела также понижена. Зрачки сужены, иногда — точечные. Перистальтика обычно снижена. Уровень сознания снижен: от оглушенности до комы.

Примеры: Барбитураты, бензодиазепины и прочие снотворные, клофелин, этанол, опиоиды.

Стимуляция мускариновых (м-холино) рецепторов вызывает брадикардию, миоз, повышенную потливость, гиперперистальтику, бронхорею, одышку, чрезмерную саливацию, недержание мочи.

Стимуляция никотиновых (н-холино) рецепторов может вызывать начальную гипертензию и тахикардию, миофибрилляции и мышечную слабость.

Больные обычно возбуждены и тревожны.

Примеры: Фосфорорганические вещества, никотин, физостигмин, карбаматы.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ (ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ

Обычно отмечается тахикардия с умеренной гипертензией, температура тела повышена. Зрачки резко расширены. Кожные покровы гиперемированы, горячие и сухие. Перистальтика снижена, отмечается задержка мочи. У больных может быть умеренная миоклония или хорееподобные движения, у таких больных также часто делириозное состояние и тяжелая гипертермия.

Примеры: Атропин, скополамин, антигистаминные, фенотиазины (гипотензия, узкие зрачки), трициклические антидепрессанты, циклодол, тарен.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Клиническое обследование больного начинается с проверки жизненно-важных функций, т.е. дыхания и кровообращения. При нарушении этих функций проводят реанимационные мероприятия, направленные на их восстановление. Только после этого проводят обследование других органов и систем.

У больных с угнетенным сознанием особое внимание должно быть обращено на наличие недавних травм — ссадины, кровоподтеки, цианоз. Внимательно обследуется волосистая часть головы на наличие ран, подапоневротических гематом, которые могут сочетаться с переломами костей свода и внутричерепными гематомами.

Наличие кровотечения, а, особенно, ликвореи из наружного слухового прохода является в экстренной ситуации более информативным признаком перелома основания черепа, чем рентгенологическое исследование.

Большое значение для дифференциальной диагностики острых отравлений с неврологической патологией является исследование зрачков.

Одностороннее резкое сужение зрачка (миоз) требует крайней настороженности. Это может наблюдаться при начальной стадии вклинения ствола в вырезку мозгового намета. Через короткий промежуток времени миоз сменится мидриазом на стороне вклинения и угасает фотореакция.

Двусторонний выраженный миоз — это признак непосредственного поражения нижних отделов среднего мозга или вторичной компрессии ствола мозга вследствие повышения внутричерепного давления. Часто этот симптом наблюдается при отравлениях опиатами, фосфорорганическими инсектицидами, антихолинэстеразными веществами, барбитуратами, некоторыми транквилизаторами.

Двусторонний миоз бывает при быстронаростающем тромбозе основной артерии мозга, при сдавлении ствола спонтанным кровоизлиянием и травматическими гематомами.

Односторонний мидриаз до 5-6 мм с утратой фотореакции при нарастающем угнетении сознания, нестабильной гемодинамике, нарушением дыхания свидетельствует о прогрессирующей компрессии ствола с повреждением глазодвигательного нерва на стороне поражения. Это наиболее часто наблюдается при массивных прогрессирующих внутричерепных гематомах.

В клинической токсикологии этот симптом встречается при острых отравлениях большими дозами ноксирона. Двустороннее расширение зрачка при наличии комы может указывать на отравление фенотиазинами.

При наличии двустороннего мидриаза с отсутствием реакции на свет и психомоторным возбуждением, сухостью кожи, гиперемией лица и гипертермией наиболее вероятно отравление центральными М-холинолитическими ядами (атропин, димедрол, циклодол, настойки красавки, дурмана и др.).

Симптомы раздражения мозговых оболочек — ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского, Кернига непостоянны при неотложных состояниях. В первые часы заболевания не наблюдается зависимость между степенью воспалительных явлений, отеком мозга и выраженностью оболочечных симптомов.

Если при неотложных состояниях не выявлены менингеальные симптомы, то это не свидетельствует об отсутствии патологического процесса, воздействующего на оболочки мозга. Обнаружение указанных симптомов является одним из дополнительных подтверждений поражения или раздражения мозговых оболочек.

Для острых отравлений депрессантами ЦНС (снотворные, транквилизаторы, опиаты, антидепрессанты) характерно превалирование угнетения дыхания над степенью угнетения сознания. При очаговых патологических процессах угнетение дыхания наблюдается лишь при терминальном вклинении в воронку большого затылочного отверстия.

Для токсических поражений ЦНС не характерна также горметотония — синдром, обусловленный, как правило, увеличивающимися в объеме геморрагическим очагами в глубинных отделах полушарий.

Синдромы децеребрационной и декортикационной ригидности в большей мере характерны для объемных процессов, чем токсических поражений.

Обращают внимание на цвет кожных покровов, влажность их, тургор, наличие отеков.

Обнаружение на коже передней поверхности бедер множественных следов инъекций и инфильтратов чаще всего свидетельствует о введении себе больным инсулина; множественные инъекции в локтевых сгибах, флебиты, рубцы, сосудистые «дорожки» свидетельствуют о наркомании.

Резкий гипергидроз с психомоторным возбуждением или комой, гипотонус глазных мышц, судороги наблюдаются при гипогликемии.

Изменения окраски кожного покрова могут носить различный характер и, иногда в сочетании с другими симптомами может иметь определенное дифференциально-диагностическое значение. Розовато-вишневая окраска кожи и слизистых у больного с нарушением сознания характерны для отравлений угарным газом или атропиноподобными веществами. Резкая синюшность кожных покровов отмечается при отравлениях метгемоглобинообразователями или морилкой для дерева «Нигрозин». Желтушность кожи и слизистых наблюдается при позднем поступлении больных с отравлениями гепатотоксичными ядами (бледная поганка, хлорированные углеводороды и др.). Резкая бледность кожных покровов, «мраморность» кожи — признак анемии, шока, а иногда и внутренних кровотечений.

ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА

Запах выдыхаемого воздуха имеет также важное диагностическое значение. Нередко диагноз удается установить по специфическому запаху изо рта пострадавшего или запаху рвотных масс или промывных вод.

Специфическими запахами обладают спиртные напитки, продукты переработки нефти, фенолы, формалин, камфара, хлорированные углеводороды, фосфорорганические инсектициды, ацетон.

Характерные запахи имеют фосфорорганические инсектициды — запах гниющего чеснока, синильная кислота и цианиды — запах горького миндаля, скипидар — запах фиалок, никотин — запах табака.

Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе в сочетании с угнетением сознания может указывать на алкогольную кому, однако, следует иметь в виду, что это могут быть и внутримозговые катастрофы (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, субарахноидальные кровоизлияния нетравматического генеза, острые нарушения мозгового кровообращения и пр.), гипо- и гипергликемические комы, отравления другими веществами (снотворные, нейролептики, транквилизаторы и пр.), сочетающиеся с алкогольным опьянением.

Запах ацетона может быть как при экзогенных отравлениях ацетоном и содержащими его жидкостями, так и при диабетической кетоацидотической коме.

СИНДРОМАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для лечения острых отравлений имеет значение диагностика ведущего синдрома, обуславливающая клиническую клинику отравления.

В нижеприведенной таблице сгруппированы наиболее важные токсические вещества, для отравления которыми характерны определенные симптомы.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль

Окись углерода Углекислый газ

Цианиды Свинец

Гемолитические яды Фенолы

Индометацин Нитробензол

Атаксия

Спирты Хинин

Барбитураты Противосудорожные

Нейролептики Опиаты

Антигистаминные Дериваты нефти

Атропин Броматы

Угнетение сознания

Барбитураты Опиаты

Нейролептики Салицилаты

Транквилизаторы Клофелин

Антигистаминные Фосфорорганические в-ва

Спирты Атропиноподобные

Галлюцинации, бред, делирий

Атропин Спирты

Опиаты Транквилизаторы

Салицилаты Фосфорорганические в-ва

Скипидар Дериваты нефти

Тетраэтилсвинец Марганец

Хлорированные углеводороды Наперстянка

Никотин Кофеин

Камфара Мухоморы

Соланин Сантонин

Фенолы Лизергиновая кислота

Эфедрин, эфедрон Марихуана

Антидепрессанты

Судороги

Стрихнин Кофеин

Аналептики Антидепрессанты

Салицилаты Хинин

ФОИ Фенолы

Бензол Скипидар

Никотин Спирты

Галидор Галоперидол

Параличи и полиневриты

Окись углерода ФОИ

Горький миндаль Спирты

Курареподобные в-ва Акрихин

Свинец Таллий

Сульфаниламиды Полимиксин

Нитробензол Дериваты нефти

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Рвота

Характер рвотных масс Яды

С примесью крови Коррозийные в-ва, сали-

цилаты, борная к-та,

антикоагулянты, иммуно-

депрессанты, цитостатики

Сине-зеленая окраска Медь

Желтая окраска Азотная к-та, пикриновая

к-та

Кофейная окраска Соляная кислота

Черная окраска Фосфид цинка, висмут,

серная и щавелевая к-та,

щелочи

Диарея

Соли меди Щелочи

Кислоты Соли ртути

Соли железа ФОИ

Соланин Дериваты нефти

Скипидар Растворители красок

Никотин Фенолы

Хлорированные углеводороды Грибы

Формалин Салицилаты

Сердечные гликозиды Слабительные

Мышьяк Таллий

Борная к-та Щавелевая к-та

Поражения печени

Бледная поганка Нафталин

Хлорированные углеводороды Нитробензол

Соли золота Фосфор

Мышьяк Фосфид цинка

Тринитротолуол

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Брадикардия

Сердечные гликозиды ФОИ

Антагонисты кальция Резерпин

Бета-адреноблокаторы Опиаты

Свинец Барбитураты

Хинин Физостигмин

Тахикардия

Атропин Адреномиметики

Спирты Кофеин

Окись углерода Хлористый барий

Мухоморы Цианиды

Никотин

Артериальная гипертензия

Адреномиметики Камфара

Холиноблокаторы Никотин

Психостимуляторы Окись углерода

Таллий Свинец

Витамин D Глюкокортикоиды

Артериальная гипотензия

Резерпин Ингибиторы МАО

Хлорированные углеводороды Барбитураты

Ганглиоблокаторы Диуретики

Эуфиллин Опиаты

Нитраты Спазмолитики

Клофелин Чемеричная вода

Антагонисты кальция Бета-блокеры

ДЫХАТЕЛЬНАЯ

ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА (холин + греческий lysis освобождение, избавление; синоним: холиноблокирующие вещества, холинонегативные вещества) — природные и синтетические соединения, обладающие способностью блокировать периферические и центральные холинорецепторы. Xолинолитические вещества снижают чувствительность этих рецепторов к действию ацетилхолина и других холиномиметиков.

Классификация холинолитических веществ основана на представлении о существовании двух видов холинорецепторов: м-холинорецепторов, чувствительных к мускарину, и н-холинорецепторов, чувствительных к никотину (см. Вегетативная нервная система, физиология). Соответственно этому различают м-холинолитические (м-холиноблокаторы) и н-холинолитические средства (н-холиноблокаторы). По основной направленности действия на периферические и центральные холинорецепторы среди холинолитических веществ различают препараты преимущественно периферического (периферические холинолитики) и центрального действия (центральные холинолитики). К периферическим холинолитическим веществам, как правило, относятся соединения, например метацин (см.), в молекуле которых присутствуют одна или две ониевых четвертичных группировки, препятствующие проникновению веществ через гемато-энцефалический барьер (см.). Третичные соединения наряду с периферическим оказывают выраженное центральное холинолитическое действие, причем у одних препаратов, например, у амизила (см.), может превалировать центральное действие, а у других, например, у атропина (см.) — периферическое.

Избирательность действия холинолитических веществ на м- и н-холинорецепторы варьирует в широких пределах: наряду с препаратами строго избирательного действия на отдельные типы холинорецепторов среди холинолитических веществ имеются соединения, у которых сочетаются м-и н-холинолитические эффекты. Такие препараты относят к м- и н-холинолитикам (м- и н-холиноблокаторам), или холинолитические вещества смешанного действия. В каждой из указанных выше групп X. в. входящие в них препараты классифицируют по хим. строению.

Действие холинолитических веществ обусловлено их способностью подавлять физиологические эффекты ацетилхолина (см.) и холиномиметических веществ (см.) во всех органах, имеющих вегетативную иннервацию, а также в центральной нервной системе. В связи с этим холинолитические вещества оказывают терапевтическое действие при патологических состояниях, сопровождающихся выраженной гиперфункцией холинергических систем.

Несмотря на то что холинолитические вещества относятся к различным классам химических соединений, они сохраняют черты сходства с ацетилхолином. Отличие хинолитических веществ по строению от ацетилхолина сводится к тому, что в молекуле холинолитических веществ имеются «укрупненные» гидрофобные радикалы. Обладая более сложным хим. строением, чем ацетилхолин, холинолитические вещества взаимодействуют с холинорецепторами в большем числе точек, что определяет их более высокую стереоспецифичность по сравнению с ацетилхолином. Так, по мнению С. В. Аничкова, молекулы м-холинолитиков реагируют с холинорецептором в трех его точках: анионный центр рецептора взаимодействует с катионной группой молекулы холинолитических веществ.; другая точка холинорецептора реагирует с атомом кислорода в эфирной группе молекулы м-холинолитиков; третья точка холинорецептора, реагирующая с кислородом карбонильной группы ацетилхолина, взаимодействует с соответствующей этому атому кислорода активной группировкой молекулы М-холинолитиков.

При взаимодействии ацетилхолина и других холиномиметиков с активными центрами м-холиноре-цептора происходит деформация последнего, вследствие чего проницаемость постсинаптической мембраны для катионов повышается. В отличие от холиномиметиков холинолитические вещества. не деформируют, а лишь связывают («оккупируют») холинорецептор благодаря наличию в нем вокруг функциональных групп соответствующих полей, способных вступать в связи с гидрофобными радикалами молекул холинолитических веществ. Возникновение таких связей препятствует деформации холиноре-цептора. Этим объясняют антагонизм между м-холинолитиками и ацетилхолином в отношении холинорецепторов. Согласно предположению С. Г. Кузнецова и С. Н. Голикова (1962) активный центр м-холинорецептора располагается на двух соседних участках белковых цепей, связанных между собой ионными, водородными и другими относительно непрочными силами. Молекулы X. в. разрывают эти связи, образуя с холинорецептором значительно более прочное соединение, чем с ацетилхолином.

Холинолитические вещества преимущественно периферического действия разделяют на м-холинолитики, н-холинолитики, м- и н-холинолитики. К м-холинолитикам относят две группы соединений. К первой из них принадлежит атропин (см.) и другие алкалоиды — скополамин (см.), платифиллин (см.), вторую группу составляют четвертичные аммониевые соли — производные атропина (метилнитрат атропина) и скополамина (бромметилат скополамина), а также близкие к ним по строению многочисленные синтетические вещества из различных классов (аминоэфиров, аминоспиртов, аминоамидов и др.) в виде четвертичных солей. Наиболее выраженным избирательным м-холинолитпческим действием обладают четвертичные соли аминоалкиловых эфиров дву замещенных гликолевых кислот, к которым относится метацин (см.), оксифеноний, бантин, пробантин н др. У бантина и пробантина в дополнение к м-холинолитическим свойствам имеется умеренное ганглио-блокирующее действие.

Холинолитические вещества, обладающие н-холинолитической активностью, делят на две группы: избирательно действующие на н-холинорецепторы вегетативных ганглиев — гаиглиоблокирующие средства (см.), и вещества, избирательно действующие на н-холинорецепторы в области окончаний двигательных нервов — курареподобные вещества (см.).

Наиболее простым по строению ганглиоблокирующим препаратом: является тетраэтиламмоний. При замене в его молекуле одного из радикалов при азоте на более сложный, чем этиловый, ганглиоблокирующая активность повышается.

Другим путем увеличения активности является присоединение к молекуле дополнительной аммониевой группы, то есть создание бис-четвертичной соли. Такие соли образуют более прочные связи с рецептором. Этим путем получены многие эффективные ганглиоблокаторы, применяемые в современной медицинской практике, например, пентамин (см.), камфоний (см.), димеколин (см.), гигроний (см.) и др. Ганглиоблокирующей активностью обладают также некоторые вторичные и третичные амины, напр. нанофин (см.), пирилен (см.), а также алкалоид пахикарпин (см.).

По механизму действия на н-холинорецепторы скелетных мышц курареподобные вещества делят на деполяризующие и недеполяризующие (антидеполяризующие). Из применяемых в СССР препаратов к деполяризующим относится дитилик (см.), недеполяризующим — диплацин (см.), квалидил (см.), анатруксоний (см.) и др. Для хим. строения курареподобных веществ характерно наличие двух ониевых групп на определенном расстоянии. Исключение составляют нек-рые алкалоиды, напр, кондельфин и мелликтин (см.), являющиеся третичными основаниями. По механизму действия они относятся к антидеполяризующим ку-рареподобным веществам.

К м- и н-холино литикам относятся третичные амины из числа эфиров карбоновых кислот. Для этих препаратов характерно сочетание периферических и центральных м- и н-хо-линолитических свойств. Из большого количества соединений такого типа практическое применение нашли спазмолитин (см.), апрофен (см.) и тиоаналоги спазмолитина — тифен (см.) и дипрофен (см.). У этих препаратов м- и н-холинолитические свойства дополняются прямым мио-тропным спазмолитическим действием (папавериноподобным действием). Препараты данной группы нашли широкое применение в качестве спазмолитических средств (см.).

К м- и н-холинолитикам из числа четвертичных аминов относятся гликопирролат, бензпирроний бромид, циклопирроний бромид и др. Они являются эфирами двузамещенных гликолевых кислот, у которых четвертичный атом азота находится в циклической структуре (пиперидиновой, иирролидиновой или пипера зино-вой). Г1о сравнению со спазмолити-ном и другими м- и н-холинолитиками из числа третичных аминов эти препараты обладают более выраженными ганглиоблокирующим и свойствами. В связи с этим они превосходят третичные амины по анти-секреторной и спазмолитической активности, что благоприятно сказывается на их эффективности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Холинолитические вещества преимущественно центрального действия обладают способностью уже в минимальных дозах блокировать холино-рецепторы центральной нервной системы. К центральным м-холинолитикам относят амизил (см.), метами зил (см.), а медин и др. Они ослабляют судорожное и токсическое действие антихолинэстераз-ных и м-холиномиметических веществ, вызывают седативный эффект, усиливают действие барбитуратов и других снотворных средств, а также анальгетиков и местных анестетиков. Большинство центральных м-холинолитиков в дозах, оказывающих отчетливый центральный эффект, блокируют и периферические м-холинорецепторы, что проявляется угнетением секреции экзокринных желез, мидриазом и другими эффектами, свойственными периферически действующим м-холинолитикам. Однако в качестве периферических холинолитиков применять центральные м-холинолитики нецелесообразно в связи с возможностью развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы.

К центральным н-холинолитикам относятся препараты, обладающие способностью предупреждать или подавлять судороги, вызываемые в эксперименте никотином. Обычно это действие сочетается с более или менее выраженной ганглиоблокирующей активностью. Из препаратов данной группы в мед. практике пока используется только ар пенал (см.), к-рый применяют в качестве средства для понижения мышечного тонуса при спастических парезах различного происхождения.

Наличие X. в. с разной степенью выраженности блокирующего действия в отношении периферических и центральных м- и н-холинорецепторов дает возможность ослаблять с помощью этих веществ избыточные холинергические влияния на внутренние органы на различных уровнях нервной регуляции (центральном, ганглионарном и постсинаптическом), что позволило выработать показания к дифференцированному применению м-холинолитиков, ганглиоблокаторов, курареподобных веществ и центральных холинолитиков. Так, периферические м-холинолитики, а также м- и н-холинолитики применяются в основном в качестве спазмолитических средств, ганглиоблокаторы — в качестве гипотензивных средств (см.), курареподобные вещества — в качестве миорелаксантов (см.). Атропин и другие м-холинолитики, а в некоторых случаях м- и н-холинолитики применяются также в качестве противоядий (см.) при отравлениях анти-холинэстеразными и холиномиметическими веществами.

Наблюдаемые при применении холинолитических веществ побочные явления (мидриаз, нарушения аккомодации, тахикардия, атония кишечника и мочевого пузыря) после отмены препаратов обычно проходят. Основными противопоказаниями к применению X. в. являются глаукома, атония кишечника и мочевого пузыря.

С. H. Голиков.

Описание

К м-холинолитикам относятся вещества, блокирующие м-холинорецепторы в области окончаний парасимпатических нервных волокон, результатом чего является расширение зрачков, паралич аккомодации, тахикардия, улучшение AV проводимости, снижение тонуса бронхов, мочевого пузыря, ослабление перистальтики кишечника, уменьшение секреции желез (бронхиальных и пищеварительных). м-Холиноблокирующей активностью обладают некоторые алкалоиды (атропин, скополамин), ряд полусинтетических и синтетических соединений. Кроме алкалоидов, применяют препараты красавки, дурмана, белены. Экстракты и настойки красавки, содержащие алкалоиды (гиосциамин, скополамин и др.), используют как спазмолитические и болеутоляющие средства при заболеваниях желудка, желчнокаменной болезни, а также при спазме гладкой мускулатуры (различного вида колики), брадикардии, связанной с перевозбуждением n.vagus. В виде сухого экстракта алкалоиды красавки входят в состав многих сложных таблеток: Бесалол, Белластезин. Из листьев дурмана и белены получают масла, служащие основой изготовления линиментов для наружного использования при невралгиях, миозитах и ревматоидных артритах. Различие в химическом строении (наличие четвертичных или третичных атомов азота и др.) определяет не только преимущественность рецепторного влияния, но и проникновение через ГЭБ (наличие центрального эффекта), длительность действия и другие свойства, что в конечном счете, приводит к дифференцировке показаний к применению. Природные алкалоиды и многие м-холинолитические средства, относящиеся к третичным аминам, хорошо всасываются в кишечнике, проходят через конъюнктивальную мембрану и другие гистогематические барьеры, проникают в различные ткани и органы после абсорбции с места введения. Четвертичные аммониевые соединения (метоциния йодид, фуброгония йодид и др.) не проходят через ГЭБ и используются в качестве периферических холинолитических средств.

В последние годы выделены подтипы м-холинорецепторов (м1, м2, м3) и созданы препараты избирательного действия (пирензепин, ипратропия бромид и др.), нашедшие применение при заболеваниях ЖКТ и бронхиальной астме.

Кроме перечисленных групп соединений, холинолитической активностью обладают также антигистаминные препараты, антипсихотические и антидепрессивные средства, т.к. имеют сходную химическую структуру.

Препараты

Препаратов — 692; Торговых названий — 76; Действующих веществ — 23

Действующее вещество Торговые названия
Информация отсутствует Атропа белладонна (Белладонна)
Глипин
Красавки настойка
Циклозил
Аклидиния бромид* (Aclidinii bromidum) Бретарис® Дженуэйр®
Атропин (Atropinum) Атропин
Атропин Нова
Атропина сульфат
Атропина сульфата раствор 1%
Атропина сульфата раствор для инъекций 0,05%
Атропина сульфата раствор для инъекций 0,1%
Белладонны листьев экстракт (Extractum foliorum Belladonnae) Красавки экстракт
Белладонны листья (Folia Belladonnae) Красавки лист
Красавки листьев экстракт густой стандартизованный
Красавки настойка
Красавки сумма алкалоидов
Красавки экстракт
Красавки экстракт густой
Свечи с экстрактом красавки (на полиэтиленоксидной основе) 0,015 г
Гиосцина бутилбромид (Hyoscini butylbromidum) Бускопан®
Гиосцина бутилбромид
Неоскапан®
Гликопиррония бромид* (Glycopyrronii bromidum) Сибри® Бризхалер®
Дарифенацин* (Darifenacinum) Энаблекс
Дицикловерин* (Dicycloverinum) Триган
Ипратропия бромид* (Ipratropii bromidum) Атровент®
Атровент® Н
Ипраспир
Ипратропиум Стери-Неб
Ипратропиум Эйр
Ипратропиум-аэронатив
Ипратропиум-натив
Ипратропия бромид
Ипратропия бромида моногидрат
Метоциния йодид* (Metocinii iodidum) Галакси
Метацин
Метацина таблетки 0,002 г
Оксибутинин* (Oxybutyninum) Дриптан®
Новитропан
Оксибутин
Цистрин
Пирензепин* (Pirenzepinum) Гастрозем
Гастроцепин®
Пирен
Питофенон* (Pitophenonum) Питофенона гидрохлорид
Платифиллин (Platyphyllinum) Платифиллин
Платифиллина гидротартрат
Платифиллина гидротартрата раствор для инъекций 0,2%
Платифиллина гидротартрата таблетки 0,005 г
Прифиния бромид* (Prifinii bromidum) Риабал
Солифенацин* (Solifenacinum) Везигамп
Везикар®
Соликса-Ксантис
Тиотропия бромид* (Thiotropii bromidum) Респиум®
Спирива®
Спирива® Респимат®
Тиотропиум-натив
Тиотропия бромид метанола сольват
Тиотропия бромида моногидрад
Толтеродин* (Tolterodinum) Детрузитол®
Ролитен®
Уротол®
Урофлекс
Тровентол (Troventolum) Тровентол
Трувент
Тропикамид* (Tropicamidum) Мидриацил
Мидрум
Тропикам
Тропикамид
Тропикамид-СОЛОфарм
Троспия хлорид* (Trospii chloridum) Спазмекс®
Спазмо-лит®
Умеклидиния бромид* (Umeclidinii bromidum) Инкруз Эллипта®
Фезотеродин* (Fezoterodinum) Товиаз®
Фенпивериния бромид* (Fenpiverinii bromidum) Фенпивериния бромид
Циклопентолат* (Cyclopentolatum) Мецитолин
Цикломед
Циклопентолат-СОЛОфарм
Циклопентолата гидрохлорид
Циклоптик

Основные критерии ХОБЛ

М-холинолитики короткого действия – ипратропия бромид (атровент) — обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с

-агонистами короткого действия – сальбутамол, фенотерол (беротек) (уровень доказательности А).

М-холинолитик длительного действия – тиотропия бромид – при однократном применении обеспечивает бронходилатирующий эффект продолжительностью более 24ч. (уровень доказательности А).

Комбинация b2-агониста короткого действия и М-холинолитика (беродуал) обладает преимуществом перед монотерапией этими препаратами в отношении степени улучшения и длительности поддержания ОФВ1 без развития тахифилаксии в течение 90 дней лечения (уровень доказательности А).

Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия – сальметерол (серевент), формотерол (форадил, оксис) — более эффективно и удобно для пациента, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но и более дорогостоящее (уровень доказательности А).

Теофиллины длительного действия (теопэк, теотард) могут быть эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются ЛС «второй линии» (уровень доказательности В). Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1 (уровень доказательности А).

Комбинация бронходилататоров повышает эффективность терапии и снижает риск побочных эффектов в сравнении с увеличением дозы одного препарата (уровень доказательности А).

Выбор между b2-агонистами, М-холинолитиками, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.

Длительная терапия ингаляционными ГКС (ИГКС) – бекламетазон, будесонид, флутиказон — не влияет на долгосрочное прогрессирующее снижение ОФВ1 у больных ХОБЛ, однако результаты крупномасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) позволяют рекомендовать назначение регулярной терапии ИГКС пациентам с клиническими симптомами ХОБЛ, ОФВ1 < 50% от должного (ХОБЛ III и IV стадии) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние 3 года) (уровень доказательности А).

ИГКС назначают только на фоне регулярной бронхолитической терапии. Эффективность лечения ИГКС или комбинированными ингаляционными препаратами (фиксированная комбинация ИГКС и b2-агониста длительного действия – серетид, симбикорт) оценивается через 6-12 нед их применения.

Терапия ИГКС снижает частоту обострений и улучшает качество жизни (уровень доказательности А).

Комбинация ИГКС и b2-агонистов длительного действия более эффективна в терапии ХОБЛ, чем применение отдельных компонентов (уровень доказательности А).

Ответ на короткий курс системных ГКС не является точным прогностическим признаком долговременного ответа на лечение ИГКС.

Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска (уровень доказательности А).

Для предотвращения инфекционных обострений ХОБЛ целесообразна ежегодная вакцинопрофилактика гриппа (уровень доказательности А) и вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции 1 раз в 3-5 лет.

При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 ч в сутки) (уровень доказательности А).

Хирургическое лечение: буллэктомия приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких у больных ХОБЛ (уровень доказательности С). Оперативная редукция объема легких остается паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью и в настоящее время не может быть широко рекомендована.

У пациентов с любой стадией ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

Схема лечения больных на различных стадиях ХОБЛ вне обострения

(GOLD, 2003, с дополнениями)

Стадия I

(легкая)

Стадия II (среднетяжелая)

Стадия III (тяжелая)

Стадия IV

(крайне тяжелая)

Исключение факторов риска. Вакцинация противогриппозной вакциной.

Ингаляционные броходилататоры короткого действия по необходимости

Не показано

Регулярный прием:

М-холинолитиков короткого и длительного действия ± ингаляционных b2-агонистов длительного действия

комбинации М-холинолитика + b2-агониста короткого действия

ингаляционных b2-агонистов длительного действия ± теофиллинов длительного действия

Реабилитационные мероприятия

Не показано

ИГКС – при частых обострениях за последние 3 года

ИГКС + b2-агонисты длительного действия –показание те же, что и для ИГКС

Реабилитационные мероприятия

Не показано

Длительная оксигенотерапия при хронической ДН (более 15 ч в сутки)

Определение показаний для хирургического лечения буллезной эмфиземы

Перейти на страницу: 1 2 3 4 5

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *