Острая задержка мочи МКБ

Синонимы диагноза

 Задержка мочи, парадоксальная ишурия, острая задержка мочи, связанная с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Описание

 Задержка мочеиспускания. Патологическое состояние, характеризующееся нарушением или невозможностью нормального опорожнения мочевого пузыря. Симптомами являются боли в лобковой области и внизу живота, очень сильные настойчивые позывы к мочеиспусканию и обусловленное этим психомоторное возбуждение больного, заметное ослабление выделения мочи или ее отсутствие. Диагностика основывается на опросе пациента, результатах физикального осмотра, для выяснения причин состояния применяют ультразвуковые методы исследования. Лечение – катетеризация или цистостомия для обеспечения оттока мочи, устранение этиологических факторов ишурии.


R33 Задержка мочи

Первая помощь больному

Главное, что необходимо запомнить – нельзя игнорировать подобную проблему!

Острая задержка мочи требует квалифицированной неотложной помощи. Обязательно вызовите бригаду скорой. Самостоятельно лечить ишурию и принимать какие-либо лекарства запрещается!

При подозрении на задержку мочевой жидкости нельзя использовать мочегонные препараты и травы, так как перерастянутые стенки мочевого пузыря могут разорваться!

На алгоритм первой доврачебной помощи влияют сроки и причины, по которым пациент стал задерживать мочу, наличие или отсутствие осложнений. При отсутствии кровотечения можно посадить больного в теплую ванну до приезда скорой помощи.

Диагностика и методы лечения

Диагностика внезапной ишурии не затруднительна и основывается на жалобах больного и результатах врачебного осмотра. Обязателен дифференциальный диагноз с анурией.

Для подтверждения ишурии и визуализации полноты клинической картины проводят:

  • ультразвуковое обследование,
  • рентгенологическое обследование,
  • экскреторную цистоуретрографию,
  • пиелографию с контрастом,
  • ретроградную уретрографию,
  • КТ или МРТ.

В процессе обследования чаще всего обнаруживается перерастянутый пузырь и гидронефроз.

При рефлекторной дизурии пациенту рекомендовано попробовать расслабить уретральные сфинктеры в сидячей теплой ванне – это один из домашних народных, но весьма эффективных методов лечения. Если такая мера неэффективна или на проведение процедуры недостаточно времени, используют спазмолитики, такие как Но-шпа или Папаверин. Можно также назначить седативные средства.

Если спазмолитики не оказывают ожидаемого действия, для опустошения мочевика необходима катетеризация, которую должен делать исключительно медицинский сотрудник.

При нейрогенной ишурии катетеризация – первоочередной метод. Однако при обтурационной ишурии при мочекаменной болезни проводить эту процедуру противопоказано. Нельзя также использовать катетеризацию при обострении простатита. Кроме этого, для устранения нейрогенной задержки применяют внутреуретральное введение Прозерина, Папаверина или Атропина.

Невозможность постановки катетера усугубляет ситуацию, в таком случае проводят чрезкожную цистостомию – хирургическое наложение цистостомы над лобком.

В зависимости от степени развития патологического процесса, наличия сопутствующей патологии и осложнений, назначается антибактериальная, противошоковая, дезинтоксикационная или гемостатическая терапия. Применение антибиотиков обязательно при воспалительных процессах, особенно у пожилых мужчин с воспалением предстательной железы. Оправдан прием Канефрона и производных нитрофурана.

ДГПЖ, задержка мочи и способы решения проблемы


При аденоме простаты, осложнившейся острой задержкой мочеиспускания, после наложения эпицистостомы, несколько вариантов дальнейших действий.
Первый вариант
Если объем железы небольшой, нет срединной доли, уровень ПСА менее 1,4 нг/мл, а больной после удаления катетера начинает мочиться сам – назначают консервативную терапию, направленную на нормализацию мочеиспускания (альфа-адреноблокаторы). Желательно выявить и устранить провоцирующий фактор: прием алкоголя, лекарств, переохлаждение, стресс и пр.
Современный и наиболее селективный альфа-адреноблокатор, который начинает работать с первых дней приема и практически не оказывает влияние на артериальное давление – Силодозин (Урорек). Чаще его назначают на длительный (в иных ситуациях – пожизненный) прием в дозировке 8мг/сут.
Используют тактику активного наблюдения: раз в год исследуют кровь на ПСА, выполняют ТРУЗИ и пальцевой осмотр предстательной железы. При отрицательной динамике (оценивают самочувствие и состояние в совокупности, в том числе, и количество набранных баллов по специальной международной шкале оценки симптомов ДГПЖ и качества жизни).
Второй вариант
Если при контрольном ультразвуковом исследовании объем остаточной мочи значителен, выполняют оперативное вмешательство, чаще одним из малоинвазивных способов: трансуретральная микроволновая терапия или операции с помощью лазера. Это более щадящие методики, по сравнению с трансуретральной резекцией предстательной железы. Но данные операции подходят не для всех пациентов: если объем железы слишком большой, или есть подозрение на рак мочевого пузыря – выполняется открытое оперативное лечение.
Щадящие операции при аденоме простаты:
• интерстициальная лазерная коагуляция;
• трансуретральная игольчатая аблация;
• лазерная трансуретральная инцизия;
• трансуретральная или трансректальная гипертермия;
• трансуретральная микроволновая или радиочастотная термотерапия;
• электровапоризация и пр.
Проводились исследования, которые показали, что при начальных стадиях аденомы простаты с симптомами обструкции нижних мочевыводящих путей, эти операции не менее эффективны, чем трансуретральная резекция и открытая простатэктомия. Вероятность развития осложнений значительно меньше.
При открытой простатэктомии (чреспузырной, позадилонной или промежностной) частота осложнений достигает 43%.
Третий вариант
Пациент с предстательной железой с объемом больше 40 см куб. выписывается под наблюдение амбулаторного уролога с функционирующей цистостомой и рекомендациями по приему препаратов: альфа-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы на 6 месяцев.

У некоторых мужчин на фоне лечения нормализуется мочеиспускание, что позволяет отказаться от дренажа. Свищевой канал закроется полностью примерно через 5-7 дней после удаления трубки. Риск повторного развития острой задержки мочи высок, поэтому рекомендовано оперативное лечение, возможно малоинвазивными способами. Полугодовой комбинированный курс способствует уменьшению объема простаты, а необходимый объем для щадящих вмешательств – не более 30 см куб.
Если для решения проблемы был катетеризирован мочевой пузырь трансуретрально, и после удаления дренажа мочеиспускание не восстановилось, выполняют операцию.

Дополнительные факты

 Задержка мочеиспускания, или ишурия, является достаточно распространенным состоянием, сопровождает значительное количество различных урологических патологий. Молодые мужчины и женщины страдают от него примерно одинаково, по мере увеличения возраста начинают превалировать пациенты мужского пола. Это обусловлено влиянием патологий предстательной железы, которые обычно определяются у пожилых людей и нередко проявляются расстройствами мочеиспускания. Примерно 85% всех случаев ишурии у мужчин старше 55 лет обусловлены именно проблемами с простатой. Задержка выведения мочи крайне редко возникает изолированно, чаще она является частью симптомокомплекса, вызванного урологическими, неврологическими или эндокринными патологиями.

Причины

 Ишурия не является самостоятельным заболеванием, она всегда выступает следствием разнообразных патологий выделительной системы. Ее стоит различать с другим состоянием, также характеризующимся отсутствием выделения мочи – анурией. Последняя возникает из-за поражения почек, приводящего к полному отсутствию образования мочи. При задержке мочеиспускания жидкость образуется и накапливается внутри полости пузыря. Это различие обуславливают разную клиническую картину, сходную только в объеме диуреза. Основными причинами, препятствующими нормальному отхождению мочи, считаются:
 • Механическая блокада уретры. Самая распространенная и разнообразная группа причин, вызывающих ишурию. Сюда относят стриктуры мочеиспускательного канала, его обтурацию камнем, опухолью, сгустками крови, тяжелые случаи фимоза. Вызвать блокаду уретры также могут неопластические и отечные процессы в близлежащих структурах – главным образом, предстательной железе (аденома, рак, острый простатит).
 • Дисфункциональные расстройства. Мочеиспускание – это активный процесс, для нормального обеспечения которого необходима оптимальная сократительная способность пузыря. При определенных состояниях (дистрофические изменения в мышечном слое органа, нарушения иннервации при неврологических патологиях) процесс сокращения нарушается, что ведет к задержке жидкости.
 • Стрессовые и психосоматические факторы. Некоторые формы эмоционального стресса могут приводить к ишурии за счет угнетения рефлексов, обеспечивающих процесс мочеиспускания. Особенно часто подобное явление отмечается у лиц с нарушениями психики или после сильных потрясений.
 • Лекарственная ишурия. Особый тип патологического состояния, вызванный действием некоторых лекарственных средств (наркотических, снотворных средств, блокаторов холинорецепторов). Механизм развития задержки мочи при этом сложный, обусловленный комплексным воздействием на центральную и периферическую нервную систему и сократимость пузыря.

Патогенез

 Патогенетические процессы при разных вариантах задержки мочеиспускания отличаются. Наиболее распространенной и изученной является механическая ишурия, обусловленная наличием препятствия в нижних отделах мочевыводящих путей. Таковыми могут выступать рубцовые сужения (стриктуры) уретры, тяжелые фимозы, мочекаменная болезнь с выходом конкремента, патологии предстательной железы. После некоторых манипуляций на мочевом пузыре (операций, взятия биопсии слизистой) или при кровотечении в моче формируются сгустки крови, которые также могут обтурировать просвет уретры и препятствовать оттоку мочи. Стриктуры, фимозы, патологии простаты обычно приводят к медленно прогрессирующей ишурии, тогда как при выходе конкремента или сгустка крови задержка наступает резко, иногда в момент мочеиспускания.
 Более сложным патогенезом нарушения выделения мочи характеризуются дисфункциональные расстройства мочевыводящих путей. Препятствий оттоку жидкости не наблюдается, однако из-за нарушения сократимости опорожнение пузыря происходит слабо и не полностью. Нарушения иннервации могут затрагивать также сфинктеры уретры, в результате чего нарушается процесс их раскрытия, необходимого для мочеиспускания. Стрессовые, фармакологические варианты данной патологии похожи по своему патогенезу – они возникают рефлекторно по причине нарушений в центральной нервной системе. Происходит подавление естественных рефлексов, одним из проявлений которого является ишурия.

Классификация

 Существует несколько клинических вариантов задержки мочеиспускания, различающихся между собой по внезапности развития и длительности течения. Каждая из этих разновидностей, в свою очередь, в зависимости от характера задержки делится на полную и неполную. При полной ишурии опорожнение пузыря естественным способом невозможно, требуется срочное медицинское вмешательство. При неполных вариантах выделение мочи происходит, но очень слабо, внутри пузыря остается какой-то объем жидкости. Каждый тип патологии также различается по этиологическим факторам, всего выделяют три варианта данного состояния:
 • Острая задержка. Характеризуется внезапным резким началом, чаще всего обусловлена механическими причинами – обтурацией уретры камнем или сгустком крови, иногда возможен нейрогенный вариант состояния. При неполных формах отмечается слабое выделение мочи при надавливании на нижнюю часть живота или сильном напряжении брюшного пресса.
 • Хроническая задержка. Обычно развивается постепенно на фоне стриктур мочеиспускательного канала, заболеваний простаты, дисфункций, опухолей пузыря, уретры. Редко встречающаяся полная форма требует длительной (иногда на протяжении нескольких лет) катетеризации. При неполных хронических формах количество остаточной мочи может достигать больших объемов – до нескольких сотен и более миллилитров.
 • Парадоксальная ишурия. Редкий вариант нарушения, при котором на фоне заполнения мочевого пузыря и невозможности произвольного мочеиспускания наблюдается постоянное бесконтрольное выделение небольшого количества жидкости. Бывает механической, нейрогенной или лекарственной этиологии.
 Существует менее распространенная и более сложная классификация задержек мочеиспускания, основанная на их взаимосвязи с другими заболеваниями выделительной, нервной, эндокринной или половой систем. Но, учитывая то обстоятельство, что ишурия почти всегда является симптомом какого-либо нарушения в организме, актуальность и обоснованность такой системы остается под вопросом. В некоторых случаях разные формы состояния могут переходить одно в другое, например, острая задержка – в хроническую, полная – в неполную.

Симптомы

 Любому типу ишурии обычно предшествуют проявления основного заболевания – например, почечная колика, обусловленная выходом камня, боли в промежности, ассоциированные с простатитом, нарушения мочеиспускания из-за стриктур и пр. Острая задержка начинается резко, крайним вариантом является ситуация, когда в процессе мочеиспускания струя прерывается, дальнейший отток мочи становится невозможным. Так может проявляться ишурия при уролитиазе или обтурации уретры кровяным сгустком – инородное тело смещается вместе с током жидкости и перекрывает просвет канала. В дальнейшем возникает чувство тяжести внизу живота, сильные позывы к выделению мочи, боли в паховой области. При острой неполной ишурии возможно появление слабой тонкой струйки при сильном напряжении живота или надавливании на надлобковую зону. Мочеиспускание почти не приносит облегчения, поскольку в пузыре остается значительное количество жидкости. После катетеризации и лечения причин ишурии симптомы полностью исчезают.

Ведущие симптомы

Жалобы пациента и признаки нарушения опустошения мочевого пузыря весьма характерны. Первое, на что укажет пациент с острой задержкой – физическая невозможность помочиться, несмотря на желание. Нередко появляется сильная, иррадиирующая в промежность боль над лобком. Переполненный и очень увеличенный в объеме пузырь определяется в виде выпячивания внизу живота.

Характерным и опасным симптомом является появление крови – уретроррагия, требующая оказания ургентной помощи и возможной операции. Кровотечение может быть незначительным, в виде небольших выделений, или массивным, угрожающим жизни пациента.

В зависимости от причины возникновения ишурии, могут появляться и другие симптомы, например, болевой или травматический шок.

Иногда перед появлением острого нарушения мочеиспускания могут наблюдаться «предвестники»: частые походы в туалет, особенно ночью, жжение в уретре, слабость, тревожность, нарушение сна, повышение температуры, тошнота и даже рвота.

Возможные осложнения

 Задержка мочеиспускания при длительном отсутствии квалифицированной помощи ведет к повышению давления жидкости в вышележащих отделах мочевыводящей системы. При острых формах это может вызвать явления гидронефроза и ОПН, при хронических – ХПН. Застой остаточной мочи облегчает инфицирование тканей, поэтому повышаются риски возникновения циститов и пиелонефритов. Кроме того, при значительных объемах задерживающейся мочи в ней создаются условия для кристаллизации солей и образования камней мочевого пузыря. В результате этого процесса происходит трансформация хронической неполной задержки в острую и полную. Относительно редким вариантом осложнения является образование дивертикула мочевого пузыря – выпячивание его слизистой через дефекты других слоев, обусловленное высоким давлением в полости органа.

Диагностика

 Обычно постановка диагноза «ишурия» не вызывает особых сложностей у врача-уролога, достаточно обычного опроса пациента, осмотра надлобковой и паховой областей. Дополнительные методы исследования (ультразвуковая диагностика, цистоскопия, контрастная рентгенография) требуются для определения тяжести и причин патологического состояния, выбора эффективной этиотропной терапии. У больных с хроническими вариантами ишурии вспомогательная диагностика используется в качестве мониторинга прогрессирования патологии и своевременного обнаружения осложнений задержки мочеиспускания. У подавляющего большинства пациентов применяют следующие диагностические методы:
 • Опрос и осмотр. Практически всегда позволяют определить наличие острой задержки мочи – больные беспокойны, жалуются на сильное желание помочиться и боль внизу живота. При пальпации надлобковой области определяется плотный наполненный мочевой пузырь, у худощавых пациентов выпирание может быть заметно со стороны. Хронические неполные разновидности нарушения часто протекают бессимптомно, жалобы отсутствуют.
 • Ультразвуковая диагностика. При острых состояниях УЗИ мочевого пузыря, простаты, уретры позволяет установить причину патологии. Камень определяется как гиперэхогенное образование в просвете мочеиспускательного канала или в области шейки пузыря, но сгустки крови большинством аппаратов для УЗИ не выявляются. Ультразвуковое исследование уретры, предстательной железы позволяет диагностировать стриктуры, аденомы, опухоли и воспалительные отеки.
 • Неврологическое исследование. Консультация врача-нефролога может потребоваться при наличии подозрений на нейрогенные или психосоматические причины ишурии.
 • Эндоскопические и рентгеноконтрастные методики. Цистоскопия помогает определить причину задержки – выявить камень, кровяные сгустки и их источник, стриктуры. Ретроградная цистоуретрография является золотым стандартом в установлении количества остаточной жидкости, поэтому используется для диагностики неполных форм патологии.

Дифференциальная диагностика

 Дифференциальную диагностику производят с анурией – состоянием, при котором нарушается выделение мочи почками. При анурии у больных отсутствуют или резко ослаблены позывы помочиться, наблюдаются проявления острой или хронической почечной недостаточности. Инструментальная диагностика подтверждает отсутствие или крайне малое количество мочи в полости пузыря.

Лечение

 Выделяют два основных этапа терапевтических мероприятий при ишурии: экстренное обеспечение нормального оттока мочи и устранение причин, вызвавших патологическое состояние. Наиболее распространенным методом восстановления уродинамики является катетеризация мочевого пузыря – установка уретрального катетера, с помощью которого производится отток жидкости. При некоторых состояниях проведение катетеризации невозможно – например, при выраженных фимозах и стриктурах, опухолевых поражениях уретры и предстательной железы, «вколоченном» конкременте. В таких случаях прибегают к цистостомии – формированию хирургического доступа к пузырю и установке через его стенку трубки, выводимой на переднюю поверхность живота. При подозрении на неврогенную и стрессовую природу ишурии могут использовать консервативные методики восстановления оттока мочевой жидкости – включение звука текущей воды, обмывание половых органов, инъекции М-холиномиметиков.
 Лечение причин, вызвавших задержку мочеиспускания, зависит от их природы: при мочекаменной болезни применяют дробление и экстракцию конкремента, при стриктурах, опухолях и поражениях простаты – хирургическую коррекцию. Дисфункциональные расстройства (например, гипорефлекторный тип нейрогенного мочевого пузыря) требуют сложной комплексной терапии с участием урологов, невропатологов и иных специалистов. Если причиной ишурии выступает прием лекарственных препаратов, рекомендуется их отмена или коррекция схемы медикаментозной терапии. Задержка мочи на фоне стресса может устраняться приемом седативных средств.

Причины задержки мочи у мужчин


Первое место принадлежит проблемам с предстательной железой: ДГПЖ, рак простаты или острый простатит с выраженным отеком.
К ишурии приводит обструкция нижних мочевых путей:
• меатостеноз (сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала);
• фимоз;
• рак мочевого пузыря;
• сужение уретры (чаще посттравматическое либо после оперативного вмешательства);
• блокирующий камень мочевого пузыря;
• камни уретры (чаще – вторичные, мигрирующие из верхних мочевых путей);
• клапаны уретры (редко, как правило, патология диагностируется еще в детском возрасте);
• склероз простаты или шейки мочевого пузыря;
• нейрогенный мочевой пузырь на фоне травмы спинного мозга, рассеянного склероза, инсульта, болезни Паркинсона, осложнений сахарного диабета;
• цистит (у мужчин изолированно встречается редко);
• инородное тело уретры.
Помимо вышеперечисленного, задержку мочи может спровоцировать прием лекарственных препаратов с антихолинергическим и симпатомиметическим действием.

Показания к госпитализации


• острая задержка мочеиспускания;
• присоединение острой почечной недостаточности;
• макрогематурия;
• выраженный острый воспалительный процесс.
В стационаре решают вопрос об отведении мочи: катетеризация либо троакарная эпицистостомия, и выполняют коррекцию водно-электролитных нарушений. Плановая госпитализация при хронической задержки мочеиспускания показана для дообследования или проведения плановой операции.

Тазовых органов нарушение функции. В проблеме реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга большое место занимает восстановление функций мочеиспускания. Сложность патофизиологических механизмов нейрогенных дисфункций, связанная не только со степенью травмы спинного мозга, уровнем его повреждения, но и с включением многообразных компенсаторных механизмов, обусловила разнообразие проявлений нейрогенных дисфункций мочевого пузыря. Для их диагностики используют наиболее объективные, специфические и по возможности щадящие приемы (выяснение анамнеза, проведение специальных неврологических и урологических исследований).

При изучении анамнеза, особенно у больных, наблюдаемых в позднем периоде травмы, удается получить представление о периоде нейрогенных расстройств, переходе одной формы «нейрогенного» мочевого пузыря в другую самопроизвольно или с помощью определенных восстановительных процедур, проведенных ранее. Эти данные, сопоставленные с длительностью прошедшего после травмы периода, позволяют судить о динамике развития патологического процесса и степени развития компенсаторных реакций. Если больной ощущает облегчение после мочеиспускания, повреждение проводящих путей спинного мозга не может быть полным. Отсутствие позыва на мочеиспускание указывает на заинтересованность афферентных проводящих путей от пузыря к коре полушарий большого мозга. При наличии двигательной дисфункции пузыря без обструктивной уропатии нормальный позыв указывает на повреждение эфферентных проводящих путей к пузырю. Если ощущение самого процесса мочеиспускания сохранено, то пути проведения температурной, болевой и проприоцептивной чувствительности от уретры к коре головного мозга сохранены. Чувство растяжения мочевого пузыря сохраняется даже при полных повреждениях спинного мозга в крестцовом отделе, благодаря симпатической иннервации, которая распространяется до верхних грудных сегментов.

Императивный позыв на опорожнение мочевого пузыря указывает на неполное поражение верхнего мотонейрона, рефлекторное мочеиспускание (спонтанное внезапное опорожнение) — на полное повреждение верхнего мотонейрона, напряженное мочеиспускание — на поражение нижнего мотонейрона (в этом случае для опорожнения больной натуживается или производит ручное выдавливание).

Парадоксальное прерывание мочеиспускания, т. е. непроизвольное преходящее нарушение торможения мочевого потока в течение рефлекторного опорожнения, является основанием для предположения, что поражен верхний мотонейрон. Пассивное прерывание мочеиспускания означает повреждение нижнего мотонейрона (если больной перестает напрягаться, опорожнение прекращается).

Выяснив в анамнезе время, прошедшее после травмы, характер ее, характер мочеиспускания (факт рефлекторных выбросов мочи, время их возникновения после травмы, их объем и частота, количество остаточной мочи) и время появления спастичности нижних конечностей, удается получить предварительное представление о степени поражения спинного мозга и форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а затем перейти к дальнейшим специальным исследованиям.

У больных с нарушением мочеиспускания и дефекации необходимо тщательно изучить функции органов тазовой области. При исследовании чувствительности в зоне иннервации крестцовых сегментов следует обращать внимание на чувствительность не только области промежности, но также полового члена и мошонки, что очень часто упускается из виду. Бульбокавернозные и анальные рефлексы указывают на состояние наружного уретрального сфинктера.

Прогноз

 В большинстве случаев прогноз задержки мочеиспускания благоприятный. При отсутствии медицинской помощи острые варианты патологии могут провоцировать двухсторонний гидронефроз и острую почечную недостаточность. При своевременном устранении причин, вызвавших данное состояние, рецидивы ишурии крайне редки. При хронических вариантах повышается риск инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и появления конкрементов в пузыре, поэтому больным следует регулярно наблюдаться у уролога.

Профилактика

 Профилактикой задержки мочи является своевременное выявление и правильное лечение патологий, выступающих причиной этого состояния – мочекаменной болезни, стриктур, заболеваний простаты и ряда других.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена Всего: 979 в 51 городе

Диагностика и лечение дизурии в Клиническом госпитале на Яузе

Для выяснения истинной причины нарушения мочеиспускания в отделении урологии Клинического госпиталя на Яузе проводится весь спектр лабораторно-инструментальных исследований. Это могут быть бактериологические исследования мочи и отделяемого половых органов, цистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретрография. Обязательно проводится УЗИ мочеполовой системы.

Терапия расстройств мочеиспускания предполагает комплексный подход и направлена на лечение основного заболевания. Врач-уролог назначит лекарственные препараты, способные нормализовать акт мочеиспускания, рекомендует методы физиотерапии. Все вышеуказанные нарушения требуют экстренного обращения к урологу. Во многих случаях показано оперативное лечение.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Для того чтобы защитить себя от застоя мочи, необходимо следить за здоровьем и регулярно посещать врача. Также есть ряд общих рекомендаций медиков, соблюдение которых улучшит общее состояние пациента:

Полезная информация
1 регулярная сдача крови и мочи на общий анализ
2 употребление алкоголя в допустимых количествах и не регулярно
3 своевременное обнаружение и излечение инфекционных поражений мочеполовой системы
4 бережное отношение к уретре, предохранение ее от травм
5 после 40 лет необходимо регулярно посещать уролога для осмотра

junction obstruction in infants and children: comparison with open surgery. J. Urol. 2007; 178: 1579-1583.

9. Elmalik K, Chowdhury MM, Capps SN. Ureteric stents in pyeloplasty: A help or a hindrance? J. Pediatr. Urol. 2008; 4: 275-279.

11. Ozdemir T, Arikan A. One day hospitalization after open, double-J stented pyeloplasty. World J. Pediatr. 2010; 6: 271-273.

© Коллектив авторов, 2014

А.В. Шуваев, Н.А. Хватынец

ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЬ ЗА ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», Москва, РФ

ShuvaevA.V., Khvatynets N.A.

BLADDER EXSTROPHY: THE SURGICAL TREATMENT OPTIONS AND THE CONTROL OVER URINARY TRACT INFECTION

Speransky Moscow Children’s Hospital № 9 of the Research Institute of Pediatric Surgery of Pirogov Russian National

Research Medical University (RNRMU), Russia

Дети с экстрофией мочевого пузыря (ЭМП) — редкие и тяжелые пациенты врачей амбулаторного звена. Существующие методы оперативной коррекции порока предполагают различные подходы к оценке и терапии мочевой инфекции. Описаны критерии подхода к диспансерному наблюдению и лечению детей с ЭМП после реконструктивной цистопластики, с кишечным отведением мочи и при создании изолированного мочевого резервуара с удерживающей сто-мой.

Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, инфекция мочевых путей, дети.

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) — редкий (1:10-30 тыс новорожденных) и тяжелейший порок развития мочеполовой системы, который всегда сопровождается инфекцией мочевых путей. ЭМП (рис. 1) относится к эмбриопати-ям и характеризуется незаращением передней

стенки мочевого пузыря (МП), уретры и тазового кольца вместе с предлежащими тканями передней брюшной стенки и наружных половых органов. Сфинктеральный аппарат отсутствует, моча выделяется наружу из устьев мочеточников.

Контактная информация:

Шуваев Александр Владиславович — к.м.н.,

детский хирург, уролог ГБУЗ

«Детской городской клинической больницы № 9

им. Г.Н. Сперанского ДЗМ

Contact information:

Tel.: (499) 259-47-20, E-mail: schuw@rambler.ru

Received on Dec. 25, 2014;

submitted for publication on Jan. 28, 2015.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рис. 1. ЭМП — тяжелейший порок развития мочеполовой системы (а, б).

Рис. 2. Варианты хирургического лечения ЭМП.

Пояснения в тексте.

При этом отмечается дисплазия сосудов и нервов МП и наружных половых органов, с нарушением кровообращения и иннервации, как и при других каудальных пороках развития. Ткани МП диспластичны, эпителий не обладает нормальной многослойностью. Все это обусловливает трудности заживления и регенерации после реконструктивных операций, как сразу после вмешательства, так и в течение всей жизни пациента. Эта патология подлежит хирургической коррекции, а тип произведенной операции определяет совершенно разное течение инфекции и, соответственно, терапию. Представляем свой взгляд на проблему, основываясь на опыте нашей клиники (более 300 пациентов) и собственном лечении 112 детей с ЭМП, а также на данных литературы.

Варианты хирургического лечения представлены двумя группами:

1) естественная реконструкция с восстановлением анатомии и нормального мочеиспускания естественным путем (рис. 2а), дополняемая по показаниям объемувеличивающей (augmentation) кишечной цистопластикой (рис. 2б);

2) противоестественные операции — кишечное отведение мочи (рис. 2в) и создание изолированного мочевого резервуара с удерживающей стомой для периодической катетеризации (рис. 2г).

При естественной реконструкции произво-

дится пластика МП и уретры местными тканями с восстановлением сфинктерального аппарата. Дальнейшее лечение направлено на увеличение объема МП (естественный рост и снижение гипертонуса и гиперрефлексии, с применением нейротропных, сосудистых препаратов, Лантокса, физиотерапевтические процедуры, по показаниям — объемувеличивающая цисто-пластика изолированным тетубуляризованным сегментом кишки), на усиление замыкательной активности сфинктеров и обязательную профилактику инфекции мочевых путей.

Отметим, что из-за изначальной дисплазии тканей МП анализы мочи редко соответствуют норме. При стерильных посевах и клиническом отсутствии активности пиелонефрита постоянно может отмечаться лейкоцитурия 15-20 и до 40 лейкоцитов в поле зрения, что считается нормой у этой категории больных. После ауг-ментирующей пластики часть МП представлена кишечной стенкой, слизистая оболочка которой не полностью метаплазируется в уроэпителий и продуцирует характерное кишечное отделяемое. В результате этого условно нормальными показателями анализов мочи надо считать лей-коцитурию до 15 тыс по Нечипоренко, значительную протеинурию (за счет кишечной слизи) при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита и цистита.

После кишечной деривации мочи создается клоакальный тип мочекалонакопления, моча собирается в прямой кишке, смешивается с калом и удерживается анальным сфинктером. Взятие анализов мочи в этих случаях нецелесообразно, и они не подлежат оценке.

При создании изолированного мочевого резервуара с удерживающей стомой для периодической катетеризации стенка МП целиком или большей частью состоит из тонкой или толстой кишки с характерным слизистым отделяемым. В этом случае в анализах мочи нормальными следует также считать высокие значения белка, слизи, лейкоцитов (до 15-30 тыс по Нечипоренко).

Активность пиелонефрита обусловливается типом произведенного оперативного лечения, возможными осложнениями, в основном обструктивного характера, неправильной профилактикой мочевой инфекции.

Наиболее благоприятная ситуация в плане лечения и профилактики мочевой инфекции -после реконструктивной цистопластики местными тканями. Основной пусковой механизм развития обострения уроинфекции — ретенция мочи при неполном опорожнении МП. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при повышенном внутрипузырном давлении у этой категории больных обычно отсутствует. Это обусловлено слабым сфинктерным механизмом, когда моча при повышении давления в МП скорее выделится наружу, чем разовьется опасное для почек давление при ПМР. Разумеется, это справедли-

б

а

б

г

во при отсутствии инфравезикальной рубцовой обструкции с наличием большого количества остаточной мочи (более 20-30%).

При кишечной деривации мочи существуют разные методы противодействия попаданию мочекаловой смеси в мочеточники — создание буферной зоны между кишкой и мочеточниками изолированным кишечным сегментом, особые антирефлюксные механизмы, однако в почки все равно может попадать каловая взвесь, часто за счет газового рефлюкса. После этих операций всегда сохраняется рецидивирующий пиелонефрит с высокой активностью, часто ведущий к необратимому поражению почек. В настоящее время от этого типа операций, несмотря на социально адаптирующий эффект континенции, повсеместно отказались.

При невозможности создать МП из собственных тканей при незначительных размерах экс-трофированной площадки или при невозможности обеспечить удержание мочи естественным путем (неэффективность этапных сфинктеропла-стик) ставятся показания к созданию изолированного мочевого резервуара с удерживающей стомой для периодической катетеризации. Обязательным условием при этом является адекватность самого пациента, его социального окружения, так как при нарушении режима катетеризации, помимо инфекционных осложнений и образования мочевых камней, может произойти внутрибрюшной разрыв мочевого резервуара.

Лабораторные проявления вялотекущего хронического цистита характерны для всех пациентов с ЭМП и не требуют специального лечения при отсутствии клинических проявлений.

В случае реконструктивной цистопластики местными тканями с мочеиспусканием естественным путем принципы инфекционного контроля и антибактериальной терапии соответствуют общепринятым при мочевой инфекции, но имеют некоторые отличия, соответственно указанной выше патофизиологии. Так, лейкоци-турия до 40 в поле зрения не является критерием воспалительного процесса, более значимы клинические проявления пиелонефрита и цистита, что можно подтвердить посевами мочи. Также

требуется контроль остаточной мочи, желательно по данным УЗИ. При дополнительной кишечной аугментации МП показатели лейкоцитурии и протеинурии будут еще выше в норме. На обострение хронического цистита, возможность образования камней могут указывать показатели эритроцитурии, увеличенные в 3 и более раз.

При кишечном отведении мочи у пациентов необходимо периодически контролировать общие и биохимические показатели крови, при этом пробы мочи не подлежат анализу. Надо знать, что резорбция мочи кишечной стенкой может симулировать нарушение азотвыдели-тельной функции почек, что заставляет больше ориентироваться на клинические проявления хронической почечной недостаточности, а не на повышенные показатели мочевины и креати-нина в крови. Постоянным должно быть назначение повышенного питьевого режима, профилактических доз уросептиков, контроль частого опорожнения кишки, так как при нормальной континенции отхождение газов отсутствует. Периодически, а также при обострениях пиелонефрита надо применять кишечные сорбенты (мы рекомендуем чередовать активированный уголь, полифепам и энтеросгель), антибиотики, тропные к кишечной флоре.

У больных с изолированным МП с удерживающей стомой требуются адекватный режим периодической катетеризации с полной эвакуацией мочи, повышенный питьевой режим, периодическое назначение уросептиков, анти-биотикотерапия — по результатам посевов, контроль за камнеобразованием. Обучение гигиене периодической катетеризации и периодический контроль за мочевой стомой производится специалистом-урологом.

Больные с ЭМП являются инвалидами детства и по назначению курирующего стационара должны проходить рекомендованные специализированные обследования. В остальное время дети подлежат диспансерному наблюдению уролога, нефролога, педиатра по месту жительства, что с пониманием описанных выше особенностей не должно составить сложностей для инфекционного контроля за этой категорией пациентов.

Литература

1. Ашкрафт К.У. Детская хирургия. СПб.: ООО «Рари-тет-М», 1999: 1128.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Николаев В.В., Браев А.Т., Шаматрин С.В. Аппенди-ковезикостомия для управляемого отведения мочи у детей. Урология. 2000; 1: 24-26.

6. Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б. Аномалии мочевого пузыря и уретры в детском возрасте. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *